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Lien du pdf (Arrêté - dv 017344 recepisse spectacle pyro saint nazaire 13 07 25)
Thèmes du document : Sécurité publique, Transports, Télécommunications et internet,
MIN DE L'INTÉRIEUR ET DES OUTRE-MER Lan Parme
FORMULAIRE
DE
DECLARATIO”"
PART
Décret
n°2010-580
du
31
mai
2010
relatif
à l'acquisition,
la
détention
et
l’utilisation
des
artifices
de
divertissement
et
des
articles
pyrotechniques
destinés
au
théâtre
Arrêté
du
31
mai
2010
modifié
pris
en
application
du
décret
n°2010-580
du
31
mai
2010
Ce
formulaire
permet
de
déclarer
un
spectacle
pyrotechnique
conformément
à
l'article
4
du
décret
n°
2010-580
du
31
mai
2010
relatif
à l'acquisition,
la
détention
et
l'utilisation
des
artifices
de
divertissement
et
des
articles
pyrotechniques
destinés
au
théâtre.
La
déclaration
est
à adresser,
accompagnée
des
pièces
justificatives,
à la
mairie
de
la
commune
et
à la
préfecture
du
département
où
se
déroulera
le
spectacle
pyrotechnique
1 mois
au
moins
avant
{a
date
du
spectacle.
pRéFECTURE
: Loire Atlantique (44)
R
x
init
Ï
IDENTIFICATION
DE
L'ORGANISATEUR
DU
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
Nom
de
l'organisateur
public
ou privé
:VILLE
DE
SAINT-NAZAIRE
identité
de
la
personne
physique
représentant
le
cas
échéant
l'organisateur
:
CMme
KM.
Nom
(nom
de
naissance
/ nom
d'usage)
:SAMZUN
Prénoms
:DAVID
Adresse
(de
l'organisateur
public
ou
privé)
:Hotel
de
Ville
- Place
François
Blancho
CS
40
416
Code postal :40606
Ville : SAINT-NAZAIRE
Téléphone
:02 40 00 40 O0
Portable :
Adresse
mail :
INFORMATIONS
CONCERNANT
LE
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
Adresse
du
lieu du tir Jetée
Date
du
tir
:13/07/2025
Horaire
du
tir
prévu
:23
h
|Distances
de
sécurité
:confère
schéma
de
mise
en
œuvre
joint
à cette
déclaration,
Masse
totale de
matière
active
:supérieure
à 35kg
LZloui
Cinon
Préciser
en
kg
(+-
10
%
max)
:250
Ka
,
Catégories
d'articles
pyrotechniques
utilisés
: Z1F1
CZ1F2
[Z1F3
[ZIF4
CAiT1
Zir2
Calibre
maximum
mis
en
œuvre
durant
le spectacle
pyrotechnique
: 200
{en
mm)
L'organisateur
du
spectacle
pyrotechnique
s'engage
à confier
la
mise
en
œuvre
du
spectacle
pyrotechnique
à un
responsable
lequel
doit
être titulaire
d’un
certificat
de
qualification
F4/T2
et
d’un
agrément
préfectoral
en
cours
de
#
validité
à la date
du
tir
Nom
du prestataire : Féérie
|
identité
de
la personne
physique
représentant
le prestataire
:
ZiMme
ZM.
Nom
(nom de naissance/ nm d'usage) : COUTANT
/ LOUERAT
Prénoms:
AleXandre,
Benjamin,
Dominique
ie,
lrë
Envoyé en préfecture via DOTELEC - Pastell Envoyé en préfecture le 09 juillet 2025 Reçu en préfecture le 09 juillet 2025 ID : 044-214401846-20250709-A202500442I0-AR = MINI FE.
|
|
D
=,
14098-02
Adresse
(du
prestataire)
:
Rue
Blaise
Pascal
- ZA
La
Lande
Rose
Code
postal
:35580
Ville
: GUICHEN
Téléphone
:02.99.52.06.35portable
:06.68.60.06.
email
:contact@feerie
com
CUT
NON
ENT
EN Are
te
d MOMENTANE
DES
ARTICLES
ALT
Ce
spectacle
pyrotechnique
prévoit-il
la
mise
en
place
d'un
stockage
momentané
(eu
sens
de
l'article
3
du
décret
n°
2010-580
du
31
mai
2010)
mis
à disposition
par
l'organisateur
du
spectacle
?
:
ui
WINoN
.
Si
« oui
» remplir
les
champs
ci-dessous.
Si
« non
» passer
directement
au
cadre
5.
F2
A leu
de
stockage
momentané
: XXDOXXXIIIIIIINIIIIIINXNITITONIOE
a}
Identité
de
la
personne
physique
responsable
du
Stockage
momentané
désignée
par
l'organisateur
qui
veille
à
ce
que
le
Stockage
momentané
des
articles
pyrotechniques
avant
le
spectacle
(et
après
le cas
échéant)
soit
effectué
conformément
aux
règles
de
sécurité
en
vigueur
:
Lana
prénom)
: 222000000000
0000
XX
XIOOO
NON
OIONIXX
- téléphone
portable
(obligatoire)
1220000000000000000
000
XX
XX
IANNIOONONNOOCONNE
moment
non
rronne chargés de
le
surveillance
et du
contrôle
des
articles
pyrotechniques
placés
dans
le
stockage
momentané
notamment
en
cas
de
vols
ou
disparition
:
- Coordonnées
de
la
société
de
gardiennage
(nom
— adresse)
:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXIX
KXXXXX
XX
XX
XX
XXXXX
XXI
OO
- téléphone
portable
(obligatoire)
:2000000000000000000000000000%
où - identité de
la personne
physique
(nom
- prénom)
200000000000000000000000
XXI
IAXXIIIOE
- téléphone
portable
(obligatoire)
1200000
XXXXXXXXXXXXXX
OO
Je
déclare
sur
l'honneur,
M.
ou
Mme
(représentant
de
l'organisateur)
David
Samzun
l'exactitude
des
informations
renseignées
ci-dessus.
2/5 En M
LAS
IR
ET DES OUTRE-MER =,
1409802
Cerfa
14098*02
IOLET
2
TATAIRE
: à
remplir
er
par
le
ou
par
F
ur
de
prestataire
CRE
NM
MEET
TE
ee
Aie
Si
en
qualité
de
prestataire
vous
n'êtes
pas
exploitant
d’une
installation
classée
pour
l’environnement
{ICPE)
pouvant
réglementairement
conserver
en
dépôt
(Rubrique
4220
de
la
nomenclature
ICPE)
les
produits
utilisés
sur
le
spectacle
pyrotechnique
objet
de cette
déclaration,
préciser
l'identité
du
(des)
fournisseur(s)
vous
ayant
fourni
les
articles
pyrotechniques
nécessaires
à ce
spectacle
pyrotechnique.
FOURNISSEURS
DES
ARTICLES
PYROTÉCHNIQUES
UTILISES
POUR
LE
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
(nom
et
adresse}
Fournisseur
1
Fournisseur
2
Fournisseur
3
Fournisseur
4
Fournisseur
5
FEERIE
- 8 RUE
BLAISE
PASCAL
- ZA
LA
LANDE
ROSE
- 35580
CONSERVATION
DES
ARTICLES
PYROTECHNIQUES
(avant
arrivée
sur
le
site
de
tir
ou
arrivée
sur
le
lieu
de
stockage
momentané}
Société
1
Société
2
Nom
de
la
(ou
des)
société(s}
qui
|
conserve(nt)
les
articles
pyrotechniques
FEERIE
tdépôt} Pre
8 RUE
BLAISE
PASCAL
- ZA
J)
Date
de
délivrance
d'arrêté
préfectoral
Arrêté
préfectoral
N°32328-1
de
FPE
eu
Agrément Hachique
de
(sous
l'ancienne
dénominatio!
dépôt
ï
PP
Délivré
par
la
préfecture
de
Ille-Et-Vilaine
Capacité
autorisée
{en
kg
matière
nm
10
000
Kg
PRÉPARATION
PYROTECHNIQUE
DES
ARTICLES
PYROTECHNIQUES
(Grappage
des
bombes,
montage
des
retards,
montage
des
inflammateurs,
etc
..)
Nom
de
la
société
qui
prépare
les
articles
pyrotechnigues
:FEERIE.
Adresse
:8
RUE
BLAISE
PASCAL
- ZA
LA
LANDE
ROSE
- 35580
GUICHEN
Agrément
technique
du
:
et/ou
arrêté
préfectoral
du
:15/06/2018
Délivré
par
la préfecture
de
: ILLE-ET-VILAINE
STOCKAGE
MOMENTANÉ
Dans
le
cas
où
le
lieu
du
stockage
momentané
est
mis
à disposition
par
le
prestataire.
Adresse
du
lieu
de
stockage
momentané
:
j
XXXXXXX a)
identité
de
la
personne
physique
responsable
du
stockage
momentané
désignée
par
le
prestataire
qui
veille
à ce
que
le
stockage
momentané
des
articles
pyrotechniques
avant
le
spectacle
{et
après
le
cas
échéant}
soit
effectué
conformément
aux
règles
de
sécurité
en
vigueur
:
- identité
(nom-
prénom}
:XXXXXXXXX
XXXKKIIIIOOOOOXANXXXXXXX
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
;
b}
identité
de
la
personne
chargée
de
la
surveillance
et
du
contrôle
des
articles
pyrotechniques
placés
dans
le
stockage
|
3/5 _. LINTÉRIEUR DES OUTRE-MER
14098*02
38 fi
momentané
notamment
en
cas de
vols ou
disparition
:
+ coordonnées
de
la société
de
gardiennage
{Nom
— Adresse)
:XXXXXXXXXX20000000000000000000006
- téléphone
portable
(obligatoire)
:XXXXOOCXXXXXIXIOOES
Ou - Identité
de
la personne
physique
:(Nom
— Prénom)
XXXXXXXX000000XXXXXXXXXXXXXX2000000006
- téléphone
portable
(obligatoire)
:
CONSEILLER
A LA
SÉCURITÉ
TRANSPORT
DE
MATIÈRES
DANGEREUSES
UExpéditeur
ou
transporteur
non
soumis
[KJExpéditeur
ou
transporteur
soumis
Nom
du
Conseiller
à la
Sécurité
Transport
:Thierry
HERNANDEZ
N°
de
Certificat
:07446
Valable
jusqu’au
:12/12/2025
Agissant pour
le compte
de
(Expéditeur,
Transporteur,etc...)
: Féérie
Adresse
:
5
8
RUE
BLAISE
PASCAL
- ZA
LA
LANDE
ROSE
cp
: 35580
Ville
:GUICHEN
ASSURANCE
DU
PRESTATAIRE
COUVRANT
LES
ACTIVITÉS
DE
SPECTACLE
PYROTECHNIQUE
Nom
de l'assureur : AXA
Police
n°
:2272929104
Valable
du
:01/01/2025
au
01/01/2026
Risques
couverts
dans
le
cadre
de
spectacle
pyrotechnique
:
Conservation
d'explosifs
MontagelX]
Tir
d'articles
pyrotechniques
en
présence
du
public]
Transport
[]
AutresC}:
Montant
des
risques
couverts
:VOIR
DOCUMENTS
D'ASSURANCE
JOINTS
À
LA
DÉCLARATION
CARACTERISTIQUES
DES
PRODUITS
UTILISES
POUR
LE
SPECTACLE
Les
caractéristiques
détaillées
des
articles
pyrotechniques
utilisés
pour
la
réalisation
du
spectacle
sont
tenues
à disposition
de
l'organisateur
pendant
toute
la
durée
du
chantier
et
le
jour
du
spectacle
pyrotechnique
sous
forme
d’une
liste
détaillée
ou
du
plan
matérialisant
la
zone
de
tir
{liste
des
articles
pyrotechniques).
Je
déclare
sur
l'honneur,
M.
ou
Mme
{Représentant
du
prestataire)
ALEXANDRE
COUTANT
/ OPHELéfexactitude
des informations
renseignées
ci-dessus.
Signature et cachet du représentant légal du prestataire : Date: 15/05/2025 N°
d'enregistrement
:
LOS.
{année)/_
222
s
LUS
(numéro)
Formulaire
reçu
le
:
É
2
dé
des
polices
administratives
Cachet
de l'administration
:
de
sécurité
7
4 JUIL.
2025
A/S ES PIN DE L'INTÉRIEUR =
14098*02
Notice
de
remplissage
du
Cerfa
Ce
formulaire
permet
de
déclarer
un
spectacle
pyrotechnique
conformément
à l’article
4 du
décret
n°
2010-580
du
31
mai
2010
relatif
à
l'acquisition,
la
détention
et
l’utilisation
des
artifices
de
divertissement
et
des
articles
pyrotechniques
destinés
au
théâtre,
Le
dossier
de
déclaration
est
à
adresser
par
l'organisateur
du
spectacle
pyrotechnique
(Cerfa
accompagné
des
documents
complémentaires)
à
la
mairie
de
la
commune
et
à
la
préfecture
du
département
où
se
déroulera
le
spectacle
pyrotechnique
1
mois
au
moins
avant
la
date
du
spectacle.
Ce
dossier
de
déclaration
peut
être
adressé
par
voie
électronique.
La
déclaration
est composée
de
2 volets
indissociables
:
Le volet
1 est
rempli
par
l'organisateur
c’est-à-dire
une
personne
physique
ou
morale
qui
réalise
un
spectacle
pyrotechnique
ou
qui
confie
ce spectacle
à un
prestataire
et qui
engage
sa
responsabilité
pour
satisfaire
aux
exigences
de
sécurités
publique
et civile. Le volet 2 est rempli par le prestataire
c'est-à-dire la personne
morale
à qui est confiée
la réalisation
du spectacle
pyrotechnique
et qui est responsable de sa bonne
réalisation.
En
l'absence
de
prestataire,
le
dossier
de
déclaration
de
spectacle
pyrotechnique
est
à renseigner
et
signer
entièrement
par
l'organisateur
du
spectacle
(dont
notamment
le
cadre
3 du
volet
1 et
le
volet
2),
Délai
d'envoi
:
Le
dossier
de
déclaration
est
à
adresser
à
la
préfecture
du
département
où
se
déroulera
le
spectacle
pyrotechnique
et
à la
mairie
de
la
commune
où
est
situé
le
lieu
de
tir
au
moins
1 mois
avant
la
date
du
tir.
L'organisateur
Le
prestataire
(association,
société)
Schéma
de
mise
en
œuvre
(zone
de
tir,
localisation
des
points
|
L'attestation
d'assurance
couvrant
les
risques
liés
à
d'eau
et
points
d'accueil
des
secours
indiquant
clairement
les
|
l’activité
de
spectacle
pyrotechnique
distances
de
sécurité)
Si requis,
les agréments
préfectoraux
et les certificats
de
La liste des
dispositions
destinées
à limiter
les risques
pour te
|
qualification
du
responsable
de la mise
en
œuvre
du
public
et le voisinage
spectacle
et des
artificiers
mettant
en
œuvre
des
articles
pyrotechniques
de
catégories
F4 et T2,
à transmettre
à la
.
préfecture
au plus
tard
5 jours
avant
la date
du
tir
En cas
de stockage
momentané
avant
le spectacle
: la présentation
des
conditions
de stockage
des
produits
qui
indique
la
masse
totale de
matière
active stockée,
la description
de
l'installation
et de
son
environnement
ainsi que
les distances
d'isolement
Si l'expéditeur
ou
le transporteur
y sont
soumis,
le diplôme
du
conseiller
à
la sécurité
transports
de
matières
dangereuses
ou
la déclaration
annuelle,
1
e
s:
Il est
autorisé
pendant
une
durée
maximale
de
15
jours
avant
la
date
du
pr
msteshniqué
et
le
cas
échéant
pendant
une
durée
maximale
de
15
jours
après
la
date
du
spectacle
(réservé
au
stockage
des
articles
pyrotechniques
défectueux
ou
non
utilisés
à l'issue
du
spectacle
pyrotechnique}.
e
2
]
es : Pour
connaître
les
dispositions
relatives
au
conseiller
à la sécurité
tranepont
matières pre
se rapoitée
: au 1. 8.3
de
l'accord
relatif
au
transport
international
des
marchandises
dangereuses
par route
et à l’article 6 de
l'arrêté
« transport
de
marchandises
dangereuses
».
Composition
de
l'équipe
de
tir:
la
liste
des
personnes
placées
sous
l’autorité
du
responsable
de
la
mise
en
œuvre,
dont
l'identité
de
ce
dernier,
qui
manipulent
les
articles
pyrotechniques
durant
au
moins
l'une
des
phases
de
la
mise
en
œuvre
du
spectacle
est à transmettre
au
plus
tard
cinq jours
avant
la date
prévue
du
spectacle.
I conviendra de
joindre
l'agrément
préfectoral
ainsi que
le certificat de qualification
du
responsable
de la mise
en
œuvre
et des
artificiers mettant
en œuvre des
articles pyrotechniques
des catégories
F4 et T2.
Et pour
la catégorie
ou
de catégorie
F2/F3
tirés
par
mortier
uniquement
l'agrément
préfectoral.
ste
ke
ique
en
œuvre
;
la
liste
des
articles
pyrotechniques
mis
en
œuvre
lors
du
spectacle
comportant
à
minima
la catégorie
et
le
calibre
des
artifices
doit
être
tenue
à
disposition
de
l'administration
le
jour
du
spectacle
pyrotechnique.
5/5