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Arrêté - Préfecture - Aude - SPECIAL 12 JUILLET 2013 MSA Grand SUD cle2231f3
Document publié le Vendredi 12 juillet 2013
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Aude - SPECIAL 12 JUILLET 2013 MSA Grand SUD cle2231f3)
Thèmes du document : Justice et droit, Sécurité sociale, Assurance,
EE = Liberté » Eguliti » Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
PUBLIE LE 29 JUILLET 2013
MSA GRAND SUD
PREFET DE L'AUDE
RECUEIL DES ACTES ADMINISTRATIFS
SPECIAL N ° 12 - JUILLET 2013
http:// www.languedoc- roussillon.territorial.gouv.fr/ actes3/ web http:// www.languedoc- roussillon.territorial.gouv.fr/ actes3/ web SOMMAIRE
Préfecture de l'Aude
pref11- SECRETARIAT GENERAL
Autre - MSA GRAND SUD - REGLEMENT INTÉRIEUR DE LA COMMISSION DES PÉNALITÉS MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL .................................... 1 santé
famille
retraite
services
MSA GRAND SUD
REGLEMENT INTERIEUR
DE LA COMMISSION DES PENALITES
MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL
Pa application de l'article L 162-1-14 du Code de Ja Sécurité Sociale, il est conslitué au sein du Conseil
d'Administration de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud, une Commission dénommée COMMISSION
DES PENALITES MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL.
Le présent Réglement Intérieur relatif à la composition et au fonctionnement de cette Commission est adopté par
le Conseil d'Administration el annexé aux statuts de la Mutualité Socle Agricole Grand Sud, dans le respect
des articles 1, 162-1-14, L 162-1-14-1 et L 162-14-1-2, L 162-1-15, R 147-1 à R.147-13 et R 162-1-9 et D 162-1-
10 du Code de la Sécurité Saciale.
Sauf mention explicite, les articles mentionnés dans ce réglement relévent du code de la Sécurité Sociale.
Le présent règlement et ses annexes sont publiés au Recueil des Actes Administratifs de la Préfecture de l'Aude.
ARTICLE 1 : OBJET DU REGLEMENT INTERIEUR |
Le présent réglement fixe notamment les modalités de fonctionnement de la Commission chargée de rendre un
avis consultatif sur les dossiers transmis par le Directeur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud ou
son délégataire en application des dispositions des articles L162-1-14,1,1G2-1-14-1, L162-1-14-2 et R147-1 à
Ri47-12-3 et relatifs :
+ au prononcé des pénalités financières
+ à la mise sous accord préalable par le service du contrôle médical, pour une durée nc pouvant excéder
six ins, d'actes, produits où prestations figurant sur les iistes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-
17 et LI165-1 ainsi que des fais de transport ou le versement des indemnités journalières prescrits par un
médecin.
En outre, l’article L162-1-15 prévoit que le Direcieur Général peut également, conjointement avec le
service du contrôle médical, proposer au médecin, en allernative à la procédure de mise sous accord
préalable prévue au 1, de s'engager à attcindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations
en cause dans un cerlain délai.
Page À sir 10 LA
Autre - 29/07/2013 Page 1 ARTICLE 2 - COMPETENCES DE LA COMMISSION DES PENALITES
2.1 - COMPETENCE PERSONNELLE
La Commission des pénalités se réunit en formations distinctes selon que les faits dont clle est saisie concernent :
s les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents
du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au
paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat ;
e les enployeurs ;
* les professionnels de santé ;
# les établissements de santé ;
e les é:ablissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD),
* toute autre porsonne physique où morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de
service où des analyses de hialagie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux ;
+ tout individu inpliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.
2.2 - COMPETENCE MATERIELLE
La Commission des pénalités est saisie pour avis consultatif par le Directeur Général de la Mutualité Sociale
Agricole lorsque se trouve constatée la réalisation de faits litigieux définis :
s soit par les dispositions conjointes des articles L 162-1-14 et suivants, R 147-6 à R 147-I0 et
susceptibles en tant que tels de justifier le prononcé d'une pénalité financière à l'encontre d’une des
cibles supra,
* soit par l’article L 162-1-15 lorsqu'il s’agit d'un médecin exerçant dans la circonscription de ladite
Caisse quand l'application d’un régime d’accord préalable par le Service du Contrôle Médical est
envisagée.
2.3- COMPETENCE TERRITORIALE
L'organisme Jacal d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et ainsi recueillir l'avis de la
Commission est celui :
° qui à ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes au fraudes en causc.
+ en l'absence d'indu ou de préjudice, l'organisme compétent est celui :
o dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article
L. 162-1-15 ou la bonne gestion des services ou du contrôlé médical ont été affectés où
cmpêchés ;
-o--dans le-ressort duquel exerce, à titre principal, le profcssionnel--qui à -récidivé après-deux
périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-1S ;
o dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8° du H de l'arlicle L.
162-1-14 ;
o auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées à l'article R. 147-7 ;
o auquel est rattaché le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide
médicale de l'Ltat ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour des
faits mentionnés aux 3° et 4° du 11 de l'article L. 162-1-14 ;
Toutefois, en vertu des articles L. 162-1-14 et R 147-1, lorsque des faits de même nature, commis par les
professionnels de santé libéraux, Fournisseurs ct prestataires de services, laboratoires de biologie médicale el praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale, ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents peuvent mandater l'un d'enlre eux pour mener l'ensemble de la procédure.
Page 2 sur [0 vi
Page 2 Autre - 29/07/2013 _ ARTICLE 3 - COMPOSITION DE LA COMMISSION
3.1 - COMPOSITION
La commission prévue à l'article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale se déeline en plusieurs formations,
selon l'auteur des faits reprochés :
«une formation dite de base, concernant les bénéficiaires d'un régime obligatoire el les employeurs,
composée de 5 membres issus du Conseil d'Administration de ls Mutualité Sociale Agricole Grand Sud
et désignés par ce dernier
+ des formations dites « professionnelles » composées de la formation de hase et de 5 membres
représentant la profession concernée ; ces formations se déclinent en :
© formation pour les différentes catégories de professionnels de santé : médecins, chirurgiens-
dentisics, pharmaciens, infirmiers, imasseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoplistes,
pédicures, directeurs de laboratoire, sages foinmes ;
© formation Etablissements de santé ;
formation Etablissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
© formation pour les différents fournisseurs et autres prestataires de service : fournisseurs de
matériel médieal ct prestataires de services (litre 1 et IV de la LPP), opliciens (Htre IT, chapitre 2
de la LPP), audioprothésistes, podo-orthésistes, ocularistes, épithésistes (Livre 11, chapitre 5 et 6
de la LPP), transporteurs sanitaires cf arlisans taxi.
(e]
les représentants des professionnels de santé et prestataires de service sont nommés par le Consci)
d'Administration de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud sur proposition de leur insiance parilaire, ou à
défaut sur proposition des organisations syndicales représentatives.
Les représentants des établissements sanitaires et des EHPAD sont nommés par le Conseil d'Administration de
la Mutualité Saciale Agricole Grand Sud après avis du Directeur général de l'Agence Régionale de Santé sur
proposition de leurs oganisations nationales représentatives.
Pour chaque formation, des suppléants en nombre égal au nombre de titulaires sont désignés dans les mêmes
conditions que ceux-ci. Ils siègent lorsque les membres titulaires qu'ils suppléent sont cinpêchés ou intéressés
par une affaire.
3.2 DUREE DU MANDAT
Les membres de la Commission sont nommés pour la durée du mandat du Conseil d'Administration.
En cas de cessation de fonctions au cours du mandat, le remplacement d'un menbre de la Commission
s'effeclue dans les mêmes conditions que sa nomination et pour :a durée du mandat qui reste à couvrir.
Il en est de même lorsque l'un des membres de la Commission perd la qualité lui permettant de siéger.
3.3-INCOMPATIBILITES
Ne peuvent être membres de la Commission ni le demeurer les personnes ayant fait l’objet, de manière définitive
«d’une condamnation par une juridiction pénale ou ordinale ;
«du prononcé d'une sanction conventionnelle ;
s où d'une pénalité.
De plus, les membrés l’une Cominission ne peuvent siéger :
+ lorsqu'ils ont un intérêt personnel ou direel à l'affaire «ai est examinée ;
+ lorsqu'ils Font l'objet d'une plainte déposée par un organisme d'assurance maladie ;
+ lorsqu'ils font l'objet d’une action devant une juridiclion ordinale à l'iniliative d’un organisme d'assurance maladie ;
+ lorsqu'ils ont l'objet d’une procédure conventionnelle ;
+ lorsqu'ils l'ont l'objet d’une pénalité où d'une mise sous accord préalable prévue aux articles L.162-1-15
et 1.162-1-17
Page 3 sur 10 VI
Autre - 29/07/2013 Page 3 Dans cette éventualité, ils sant révoquiés et des nouveaux membres sont désignés à leur place pour la duréc du
mandal restant à courir
Ainsi, un membre devant s'abstenir de siéger pour l'une de ces raisons a l'obligation de déclarer
l'incompatibilité qui le frappe dans les plus brefs délais et en tout étal de cause dès réception de leur convocation
au Secrétariat de la Commission alin qu'un suppléant puisse être convoqué. Le secrétariat de la commission
convoque directement le suppléant dès lors que la personne mise en cause est un membre titulaire.
À défaut, il s'expose à une mesure de radiation de la Commission et un nouveau membre est désigné à sa place
pour la duréc du mandat restant à courir.
Lorsque l’incompatibilité apparait en cours de séance, le membre concerné cest exclu du quorum, des
délibérations ct de sa participation au vote. L'examen du dossier se poursuit alors, Il sera révoqué et un nouveau
membre sera désigné à sa place, dans les mêmes conditions de désignation, pour la durée du mandal restant à
courir.
3.4 - INDEMNISATION
Les membres titulaires de la Commission, où en leur absence, les membres suppléants, dès lors qu'ils siègent,
ont droit à une indemnité de vacation ainsi qu'à une indemnité de déplacement.
Pour les administrateurs de la Mutualité Sociale Agricole, ces indemnités sont calculées selon les modalités
prévues pat le décret du 2 décembre 2002, l'article L.723-37 du code rural, la circulaire de la CCMSA du 31
juillet 2003, les lettres CCMSA du 18 avril 2012 et du 12 juillet 2012
Les professionnels de santé sont indemnisés dans les conditions définies par les accords conventionnels.
ARTICLE 4 —- ORGANISATION DE LA COMMISSION | eu rem
4.1 - PRÉSIDENCE DE LA COMMISSION
Chaque formation spécifique de la Commission élit un Président el un Vice Président parmi ses membres.
Les fonctions de Président et Vice Président peuvent être exercécs dans le cadre d'une alternance.
Le Président est notamment chargé :
e de signer les convocations adressées aux men:bres titulaires eVou suppléants de la Comimnission, étant
entendu qu'il peut décider de déléguer cette fonction au Secrétariat de la Commission :
— —æ de veillerà l'application du présent Réglement Intérieur ; EE REF nEn Gr
= de signer le Procès-verbal retraçant la séance de la Coinmissionou le Procès Verbal de carence ;
de signer l'avis motivé de la Commission ;
de signer les courricrs par lesquels ces avis sont transmis au Directeur Général de la Mutualité Sociale
Agricole grand Sud et à l'intéressé, élant entendu qu'il peul décider de déléguer cette fonction au
Secrélarial de la Commission.
En cas d'empêchement, le Président est remplacé par le Vice Président qui exerce les inêmes fonclions par délégation.
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Page 4 Autre - 29/07/2013 4.2 - SECRETARIAT
Le Secrétariat de là Commission est assuré par les services du Dire ‘eur Général.
Pour chaque formation, le Scuélarial :
“organise les séances,
+ fixe les dates ct l’ordre du jour de chaque séance &r lonclion des affaires dont la formation se trouve
saisie, ca liaison avec le Président de chaque formation,
+ signe, sut délégation du Président, les convocations adressées aux membres titulaires ct/ou suppléants de
la Commission :
+ achesse aux membres titulaires au moins 15 jours avant la date de séance de la Commission, les
convocations accompagnées de l'ordre du jour et de toutes les pièces uliles à son examen ;
«en cas d’indisponibilité d’un membre titulaire, ce dernier en informe dans un délai bref son suppléant
eVou le secrétariat de la Commission, Le secrétariat adresse au suppléant, la convocation accompagnée
de l'ordre du jour et de loutes les pièces wiles à son exarnen ;
° informe le Service Médical de la tenue d'une telle réunion ct de la nécessité qu'un Médccin-conseil
puisse être présent ce jour afin de pouvoir étre sollicité par le Directeur de la MSA ou son délégalaire, à
la demande du Président ,
+ procède à l'établissement du procès-verbal de séance ou de carence ;
+ adresse le procès-verbal considéré aux membres de la Formation présents, ainsi qu'au Directeur Général
de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud ;
e transmet simul{anément au Directeur Général de li Mutualité Sociale Agricole Grand Sud et à la
personne mise cn cause, l'avis motivé de la Commission |
+ adresse. pour information, au Président, copie de l'avis et de la notification d'altibution où non de la
pénalité Hrancière
L ARTICLE 5 - FONCTIONNEMENT DE LA COMMISSION
5.1 - SAISINE DE LA COMMISSION
La Commission des pénalités est saisie par le Directeur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud. 1
duit avoir, au préalable, notifié, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, les
faits reprochés à la personne physique au morale en causc ct la sanction encouruc (pénalité ou mise sous accord
préalable).
A l'issue-du délai d'un mois dont-dispose la personne mise cn cause pour demander à être entcadue.au pour préienter des observations écrites, où après l'audition de la personne si celle-ci intervient postérieurement à
l'expiration de ce délai, le Directeur dispose d’un délai de 15 jours pour saisir la Connnission. Le Directeur Général doit ators communiquer à la Commission lors de sa saisine .
e ‘es gricfs invoqués ;
«es observations écrites de la personne mise en cause si el éxislént ,
ele procès-verbal de l'audition s'il y en a eu une.
Simultanémient à la saisine de la Commission, le Directeur Général doilen informer la personne mise en cause et lui indiquer qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la Comnüssion, et de se faire représenter ou assister
Page $ sur 10 vi
Autre - 29/07/2013 Page 5 5.2 - DELAI POUR EMETTRE L'AVIS
La Conunission dispose d'un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine pour adresser son avis au
Directeur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud et à la personne mise en cause.
Ce délai peut être rallüngé d'une durée d’un mois maximum #1 la Commission estime qu'un complément
d’informalion est nécessaire.
Si la Commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui fui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Cas particulier des fraudes
En cas de fraude, le Direcleur Général n'a pas l'obligation de saisir la Commission des pénalités,
SI décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du Il de l'article
R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un
délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour prononcer la pénalité et procéder à sa notification aprés avis
conforme du Directeur Général de l'Union des Caisses d'Assurance Maladie.
5.3- DEROULLMENT DES SEANCES
La Commission siège dans les locaux de fa Mutualité Sociale Agricole Grand Sud, à ZAC Bonne source, 10 ruc
Aristide Boucicaut — 11 160 NARBONNE. Cependant, selon les dossiers examinés et en application de la règle
de la compétence terriloriale, ki Commission peut siéger au 6 rue du Palais, [IOI 1 CARCASSONNE Cedex 9 ou
au 23 rue François Broussais BP 89024 66017 PERPIGNAN Cedex 9.
L'adresse de réunion de la Commission sera précisée sur la convocation.
Plusieurs affaires peuvent être examinées au cours d’une même séance.
Dans un premier Lémps, li Commission entend le Directeur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud
ou son représentant qui précise l’objet de la saisine e: vxpose les élérents de nalure à éclairer les débats. Le
Directeur Général où son représentant peut se faire assister par le set vice du contrôle médical.
Dans un second (emps, la personne physique ou morale en cause peul, si elle le souhaite, être entendue par la
Commission. Elle peut également se l'aire assister ou représenter par la personne de son choix.
Après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, ou pris conraissance de ses observations écrites, la
Comiission des pénalités peut alors délibérer et rendre son avis.
5.4 - DELIBERATIONS DE LA COMMISSION
5.4.1, Règles de quorum
La Commission ne peut donner san avis-que si sont au moins présents : + À
+ Lrois de ses cinq membres lorsqu'elle siège dans sa formation de basc c'est-à-dire lors de la mise en
cause d'un assure ou d'un employeur :
+ six de scs dix imembres lorsqu'elle ne siège pas en larmation de basc mais « professionnelle » c'est-à-
dire lors de la mise en cause d’un professionnel de santé, d'un fournisseur, d'un prestataire de service, d’un Hahoratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé où d'un élablissement pour
hébergement des personnes âgées dépendantes.
Une feuille de présence, signée par les membres qui siègent à la séance de la Commission, Fait Foi du respect des
conditions dû quorum.
La l'absence de quorum, un constat de carence est élabli. Est nulle où non avenue toute décision prise alors que
le quorum n'est plus atteint au cours de la séance.
Page 6 sur 19 VI
Page 6 nm” Autre - 29/07/2013 a __— CT 5.4.2. Constat de carence
Des situations de carence peuvent résulter :
« de l'incapacité à fixer une date de réunion,
du refus des membres de la Commission de siéger,
+ durefus des meinbres de la Commission dé voler, ou de l'absence d'accord sur le vote,
+ de l'absence de quorum.
Le secrétariat de la Commission établit alors un procès-verbal de carence signé par le Président de la formation
réunie et l'adresse au Directeur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud qui est habililé à poursuivre
la mocédure engagée.
5.43. Garanties procédurales
5.4.3.1 Respect de la confidentialité des données à caractère personnel et du secret médical
Les informations communiquées à la Commission ne doivent comporter aucune donnée à caractère personnel
susceptible de permclire l'identification de toute personne physique et de porter atteinte au secret médical. Pour
ec faire, les dossiers lransrnis doivent satisfaire à un dispositif d'anonymisation.
Les observations formulées par la personne, le professionnel de santé ou le représentant de l'établissement
traduit devant la Commission, qu'il s'agisse d'observations écrites où transcrites dans un procès verbal
d'audition, doivent satisfaire à la même obligation de confidentialité.
Seule là personne concernée par la procédure dispose du droit de décliner ou de ne pas décliner son identité lors
de son audition éventuelle par la commission réunie.
Les membres de la Commission sont soumis au secret des délibérations. même après la cessation de leurs
fonctions, À défaut, ils s’exposent à la radiation d'office de la Commission,
De plus, toute divulgation de nature à remettre en cause le secret prolessionnel expose son auleur aux sanctions
prévues par le Code pénal.
La commission des pénalités n'est pas une juridiction et, à ce titre, ses débats ne sont pas ouverts au public.
5.4.3.2 Respect du principe du contradictoire
Lorsqu'il saisit la Commission, le Directeur Général se doit de communiquer au Président de la Formatian fe
dossier instruit accompagné des observations écrites formulées par la personne concernée et/ou le procès-verbal
d'audition, si ces éléments d’information existent.
Il doit également informer la personne mise en causc de la saisine de la Commission.
Ce même courrier doit préciser le droit dont il dispose pour organiser sa propre défense en sollicitant son
audition lors de la séance de la forination ou en présentant des observations écrites. RS ee
La personne mise en cause pout également faire valoir son droit de consulter lc dossier que la Mutualité Sociale
Agricole Grand Sud a instruit à son encontre el qui a Été transmis à la Commission.
Le Secrétariat de la Cominission doit donc prendre loutes les mesures nécessaires à l'organisation de celte
consultation préalablement au déroulement de la séance.
La personne mise en cause a également lc droit d'obtenir, sur simple demande, une photocopie du dossier dont la
Commission se trouve saisie, Dans celte éventualité, le secrétariat de Ja Commission doit accéder à sa demande,
moyennant Le paicment par l’intéressée du coût de la reproduction des documents selon la réglementation
larifaire en vigueur.
La personne mise en cause dispose enfin du droit d'assurer sa propre défense et de faire valoir ses observations
devant la Commission. A cette fin, elle peul sc faire assister où représenter par la personne de son choix.
5.4.3.3 Disposition spécifique aux professionnels de santé
le Divecieur Général ne peut recourir concurremment au dispositif de pénalité ei aux procédures
conventionnelles visant à sanctionner la même inobservation des règles du Code de la Sécurité sociale.
Page 7 sur 10 VI
Autre - 29/07/2013 Page 7 [ARTICLE 6 - L'AVIS DE LA COMMISSION
Us'agit d'un avis consultatif qui ne lie pas le Directeur de la Mulnalité Sociale Agricole Grand Sud.
L'avis de la commission n'est pas obligatoire :
«+ sile directeur décide de prononcer un avertissement (saut cas fixés par 3° et 4° [1 L. 162-1-14) prévu au
29 R. 147-2, il doit en informer simultanément la Commission.
«s'il s'agit d'une fraude prévue au 1°VIT de Particle L. 162-1-14, à Particle R 147-11 et 147-1 1-2
Dans ce cus, il adresse la notification de la pénalité financière à la Conunission pour information.
6.1- REGLES DE VOTE
L'avis consultatif est adopté à la majorité simple des membres présents, à mam levée ou à bulletins secrets si un
seul des membres l:: demande,
Seuls les membres de la formation compétente dûment convoqués peuvent prendre part aux délibérations et au
vole. Le Direcieur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud ou son représentant ne participe pas au
vole.
La voix du Président n'est pas prépondérante.
En cas de partage (les voix exprimées et en l'absence cle loute solution transactionnelle possible, le Président
constate l'absence: d'accord,
Les délibérations, les modalités et le résultat du vote sont consignés dans un procès vurbal établi par le
secrétariat de la Conunission, signé par le Président de la forinafion où en cas d'empêchement de ce dernier par
fe Vice-Président.
6.2 - CONTENU ET MOTIVATION DE L’AVIS
L'avis de la Commission doit compurter :
+ la liste des membres qui ont siège,
+ le nom dés personnes entendues en séance,
+ lc résultat du vole.
Jl doit être motivé en fait et en droit et comporter .
s los griefs repiochés au contrevenant et les observations Formuiées par cc dernier,
+ l'appréciation portée par la commission sur la matérialité et la gravité des fails ainsi que sur la responsabilité de l'intéressé,
+ les motils par lesquels la commission admet le bien Fondé ou le rejet des arguments présentés par le contrevenant,
+ la proposition de [a Commission sur la nécessité d'appliquer une pénalité où pas et dans l’affirmative,
son appréciation sur le montant de cette pénalité déterminée proportionnellement à la gravité de la faute.
6.2.1. Dans le cas d’une procédure de mise sous accord préalable
La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable du
médecin prescripleur.
6.2.2, Trans Le cas d’une procédure de pénalité
Lorsque la Commission estime qu'un manquement est constitué par la personne mise en cause, elle peut se prononcer pour mie pénalité financière. Elle en détermine alors le montant,
Page 8 sur 16 vi
Page 8 Autre - 29/07/2013 6.3-—LE MONTANT DE LA PENALITE
Le principe étant que la pénalité prononcée est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne
relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-1i et R. 147212, à un montant maximum égal à :
e 50 % des somines indüment présentées au remboursement où indûment prises en charge par un
organisme d'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l'un des organismes mentionnés à l'article
L.861-4 ou par l'Etat, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en
matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la
sécurité sociale.
# La moitié du plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de
Particle R. 147-6, aux 4° de l'article R. 147-R
s# Une lois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un où plusieurs fails relevant des cas prévus au 1° de
l'article R. 147-6 : aux 3° des articies R. 147-7, R. 147-8 et R. 147-10 ; au 4° des articles R. 147-7 el R.
147- 9 ; au 5° de l’article R. 147-8.
« Deux fois le plafond de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas
prévus au 3° de l'article R. f47-9 et au 2° de l'article R. 147-10. Cette pénalité est prononcée sans
préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le
contrôle ;
Les taux, plafonds et montants maximaux de pénalités sont doublés pour des faits identiques ayant déjà fait
l'objet d'une pénalité ou d'un avertissement notifié par un directeur d'organisme local d'assurance maladie quel
qu'il soil au cours des Lrois années précédant la date de Ja notification des faits reprochés, mentionnée au premier
alinéa de l'article R. 147-2.
Dans les cas de fraude, le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de
l'article R. 147-5. Si le comporlement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la
pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R, 147-6-1 n'esl
plus applicable et là pénalité pronancée au lire des faits prévus à la présente section nc pout êlre inférieure aux
montants prévus au 3° du VII de l'article L. 162-1-14
Les pénalités financières se cumulent entre elles. Toutefois, lorsqu'un même fait ou un même comportement peut
relever simultanément de plusieurs des cas mentionnés, seule la pénalité la plus élevée est encouruc.
Le montant de fa pénalité étant fonction de l’auteur et du type de l’infraction, les hypothèses sont multiples. 1
conviendra donc de se reporter aux textes applicables,
6.4- LA NOTIFICATION DE L’AVIS
Havis-de-ft-Eommission est-formalisé par Le Secrélaial dans le procès-verbal de séance;-signé par le Président- -
de la lormation concernée.
Il est transmis au Directeur Général de la Mutualité Saciale Agricole Grand Sud.
La Coninission doit également notifier son avis à la personne mise en cause, on lui précisant que la décision Fiuale du Directeur Général lui sera adresséc ultérieurement,
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Autre - 29/07/2013 Page 9 | ARTICLE 7 - SUITES A L'AVIS DE LA COMMISSION L
Le Direcieur Général de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud, à réceplion de Pavis de la Commission des
pénalités :
* soit décide d'abandonner la procédure, et en informe la personne en cause,
+ soit décide de potnsuivre la procédure.
En cas de poursuite de la procédure, il doit alors demander un avis conforme au Directeur Général de l'Union
Nationale les Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) avant de pouvou natifier la pénalité appliquée.
A défaut dé saisine, dans le délai de quin/e jours, du Directeur Général de PUmon Nationale des Caisses
d'Assurance Maladie, la procédure est réputée abandonnée.
Le Directeur Général de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie peut déléguer toute ou partie de ses
atribulions au Directeur Général de la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole.
Le Directeur Général de l’Union Nationale des Caisses c' Assurance Maladie ou son représentant dispose d'un
délai d'un inois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis.
En cas d'avis favorable ou répulé favorable (pas d'uvis dans le délai imparti), la pénalité est notifiée sous LS
jours au contrèvenant par une décision motivée ei par Luut moyen permettant de rapporter la preuve de la date de
réception. À défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
En cas d'avis défavarable, la procédure est abandonnée, Le Directeur Général de la Mutualité Sociale Agricole
Grand Sud en informe la personne en cause dans Les meilleurs délais.
Le Directeur Général informe la Commission des suites données aux avis formulés.
[ARTICLE 8- MODIFICATION DU RÉGLEMENT INTÉRIEUR
Le Règlement Intérieur peut être modifié par voie d’avenant approuvé par le Conseil d'Administration de la Mutualité Sociale Agricole Grand Sud.
Fait à Carcassonne, le 26 octobre 2012
Le Directeur
SCHURDEVIN
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