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du logement

Demande d’autorisation préalable

de mise en location de logement

Mise en location  Nouvelle location 

Art. L.635-1 à L.635-11 et R.635-2 du Code de la construction et de l’habitat

N° 15652*01

Cochez les cases correspondant aux renseignements à fournir

Cadre réservé à l’administration

Date de dépôt de la demande Numéro d'enregistrement

Commune :  NOM de la commune : -------------------------------- Département : --------------

Établissement Public de Coopération Intercommunal (E.P.C.I.) :  NOM de l’E.P.C.I : ---------------------------------------

1. Identité du bailleur

Vous êtes un particulier Madame Monsieur

Nom Prénom(s)

Vous êtes une personne morale

Dénomination ou raison sociale

N° SIRET Forme juridique

Représentant de la personne morale Madame Monsieur

Nom Prénom

Qualité du demandeur

Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur

Nom, Prénom ou raison sociale

Activité exercée

N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant

2. Coordonnées du bailleur

Adresse (particulier ou personne morale)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

Adresse (mandataire)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

1/6Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

3. Renseignements relatifs à l’immeuble

Localisation

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

Type d’habitat

Maison individuelle Immeuble collectif

Régime juridique de l’immeuble

Mono propriété Copropriété

Période de construction

Avant 1949 De 1949 à 1974 De 1975 à 1989 De 1989 à 2005 Depuis 2005

Local poubelle  Extincteurs 

4. Renseignements relatifs au logement

Bâtiment Porte Etage du logement

Surface habitable m² (dont la hauteur sous plafond est au moins égale à 2,20m)

Usage mixte professionnel et d’habitation Oui Non

Nombre de pièces principales

Ouverture donnant à l’air libre des pièces

principales Oui Non

Si non, nombre de pièces principales ne disposant pas d’une ouverture donnant à l’air libre

C u i s i ne Oui Non

Intérieure Extérieure Séparée Coin cuisine Individuelle Collective

Équipements cuisine

Évier Appareil de cuisson Ventilation

S a l l e d e b a i n Oui Non

Intérieure Extérieure Individuelle Collective

Équipements salle de bain

Baignoire Douche Lavabo Ventilation

WC Oui Non

Dans le logement Sur palier Individuel Collectif

Équipement WC

Ventilation

Énergie

Gaz Électricité Fioul Pétrole Bois

Autre Précisez

Eau chaude Oui Non

Individuelle Collective

Chauffage Oui Non

Individuel Collectif Chauffage d’appoint

2/64. Observations particulières sur l’état du logement

5. Engagement et signature(s)

Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.

Fait à : ………………………………………………………………………………… Le………………… Signature ………………

Demandeur N° 2

Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.

Fait à : ………………………………………………………………………………… Le…………………

Signature ………………

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demandeur N° 3

Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.

Fait à : ………………………………………………………………………………… Le…………………

Signature ………………

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demandeur N° 4

Je soussigné(e), Mme M. ……………………………………………………………………ou dénomination si personne morale…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… atteste sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées dans la présente demande et déclare avoir pris connaissance que l’autorisation devient caduque si elle n’est pas suivie d’une mise en location dans un délai de deux ans suivant sa délivrance.

Fait à : ………………………………………………………………………………… Le…………………

Signature ………………

Délai de traitement : L’établissement public de coopération intercommunale ou la commune dispose d’un délai d’un mois à compter de la date de dépôt de la demande pour délivrer l’autorisation ou la rejeter. Le silence gardé au-delà de ce délai vaut autorisation préalable de mise en location.

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire du formulaire.

3/6Fiche complémentaire pour les autres demandeurs

Demande d’autorisation préalable de mise en location de logement

Cadre réservé à l’administration

Numéro d’enregistrement

Demandeur n°2

1. Identité du bailleur

Vous êtes un particulier Madame Monsieur

Nom Prénom(s)

Vous êtes une personne morale

Dénomination ou raison sociale

N° SIRET Forme juridique

Représentant de la personne morale Madame Monsieur

Nom Prénom

Qualité du

demandeur

Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur

Nom, Prénom ou raison sociale

Activité exercée

N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant

2. Coordonnées du bailleur

Adresse (particulier ou personne morale)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

Adresse (mandataire)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

Demandeur n°3

1. Identité du bailleur

Vous êtes un particulier Madame Monsieur

Nom Prénom(s)

Vous êtes une personne morale

Dénomination ou raison sociale

4/6N° SIRET Forme juridique

Représentant de la personne morale Madame Monsieur

Nom Prénom

Qualité du

demandeur

Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur

Nom, Prénom ou raison sociale

Activité exercée

N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant

2. Coordonnées du bailleur

Adresse (particulier ou personne morale)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

Adresse (mandataire)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

Demandeur n°4

1. Identité du bailleur

Vous êtes un particulier Madame Monsieur

Nom Prénom(s)

Vous êtes une personne morale

Dénomination ou raison sociale

N° SIRET Forme juridique

Représentant de la personne morale Madame Monsieur

Nom Prénom

Qualité du

demandeur

Rubrique à remplir si le demandeur est un mandataire du bailleur Madame Monsieur

Nom, Prénom ou raison sociale

Activité exercée

N° et lieu de délivrance de la carte professionnelle, le cas échéant

2. Cordonnées du bailleur

Adresse (particulier ou personne morale)

Numéro Voie

5/6Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

Adresse (mandataire)

Numéro Voie

Lieu-dit Localité

Code postal BP Cedex

N° de téléphone

Adresse électronique

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