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Arrêté - Préfecture - Ariège - 2021 1123 ITFR TrimounsCerfaCasParCas
Document publié le Vendredi 1 janvier 2021
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Ariège - 2021 1123 ITFR TrimounsCerfaCasParCas)
Thèmes du document : Aménagement du territoire, Espaces terrestres et maritimes, Culture et patrimoine,
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce
Ministère chargé de
l'environnement
Article R. 122-
ronnementale
Avant de remplir cette demande, lire attentivement la notice explicative
Date de réception : Dossier complet le : :
1. Intitulé du projet
2.1 Personne physique
Nom Prénom
2.2 Personne morale
Dénomination ou raison sociale
Nom, prénom et qualité de la personne habilitée à représenter la personne morale
RCS / SIRET |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| Forme juridique
3. Catégorie - dimensionnement correspondant du projet
N° de catégorie et sous-catégorie Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la catégorie
4. Caractéristiques générales du projet
Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 du formulaire
4.1 Nature du projet, y compris les éventuels travaux de démolition
N° 14734*03 2/11
4.2 Objectifs du projet
4.3 Décrivez sommairement le projet
4.3.1 dans sa phase travaux
4.3.2 dans sa phase d'exploitation 3/11
4.4 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ?
4.5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale de - préciser les unités de mesure utilisées
Grandeurs caractéristiques Valeur(s)
4.6 Localisation du projet
Adresse et commune(s) Coordonnées géographiques1 Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _
Pour les catégories 5° a), 6° a), b)
et c), 7°a), b) 9°a),b),c),d),
10°,11°a) b),12°,13°, 22°, 32°, 34°,
-2 du code de
Point de départ : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _
Point d'arrivée : Long. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _ Lat. _ _ ° _ _ ' _ _ '' _
Communes traversées :
Joignez à votre demande les annexes n° 2 à 6
4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant ? Oui Non
4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une évaluation environnementale ? Oui Non
4.7.2 Si oui, décrivez sommairement les
différentes composantes de votre projet et
indiquez à quelle date il a été autorisé ?
1 Pour l'outre-mer, voir notice explicative 4/11
Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services de chaque
direction régionale.
Le site Internet du ministère en charge de l'environnement vous propose, dans la rubrique concernant la demande de cas par cas, la liste des sites internet où trouver les données environnementales par région utiles pour remplir le formulaire.
Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?
Dans une zone naturelle
faunistique et floristique de
type I ou II (ZNIEFF) ?
En zone de montagne ?
Dans une zone couverte
par un arrêté de
protection de biotope ?
commune littorale ?
Dans un parc national, un
parc naturel marin, une
réserve naturelle
(nationale ou régionale),
une zone de conservation
halieutique ou un parc
naturel régional ?
Sur un territoire couvert par
un plan de prévention du
bruit, arrêté ou le cas
échéant, en cours
?
Dans un bien inscrit au
patrimoine mondial ou sa
zone tampon, un
monument historique ou
ses abords ou un site
patrimonial remarquable ?
Dans une zone
humide ayant fait l'objet
d'une délimitation ? 5/11
Dans une commune
couverte par un plan de
prévention des risques
naturels prévisibles (PPRN)
ou par un plan de
prévention des risques
technologiques (PPRT) ?
Si oui, est-il prescrit ou
approuvé ?
Dans un site ou sur des sols
pollués ?
Dans une zone de
répartition des eaux ?
Dans un périmètre de
protection rapprochée
d'un captage d'eau
destiné à la
consommation humaine
naturelle ?
Dans un site inscrit ?
Le projet se situe-t-il, dans
ou à proximité : Oui Non Lequel et à quelle distance ?
Natura 2000 ?
? 6/11
6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé humaine au vu des informations disponibles
6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les incidences notables suivantes ? Veuillez compléter le tableau suivant :
Incidences potentielles Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ?
Appréciez sommairement l'impact potentiel
Ressources
Engendre-t-il des
prélèvements
d'eau ?
Si oui, dans quel
milieu ?
Impliquera-t-il des
drainages / ou des
modifications
prévisibles des
masses d'eau
souterraines ?
Est-il excédentaire
en matériaux ?
Est-il déficitaire en
matériaux ?
Si oui, utilise-t-il les
ressources naturelles
du sol ou du sous-
sol ?
Milieu naturel
Est-il susceptible
d'entraîner des
perturbations, des
dégradations, des
destructions de la
biodiversité
existante : faune,
flore, habitats,
continuités
écologiques ?
Si le projet est situé
dans ou à proximité
2000, est-il
un impact sur un
habitat / une
espèce inscrit(e) au
Formulaire Standard
de Données du site ? 7/11
Est-il susceptible
d'avoir des
incidences sur les
autres zones à
sensibilité particulière
énumérées au 5.2 du
présent formulaire ?
Engendre-t-il la
consommation
d'espaces naturels,
agricoles, forestiers,
maritimes ?
Risques
Est-il concerné par
des risques
technologiques ?
Est-il concerné par
des risques naturels ?
Engendre-t-il des
risques sanitaires ?
Est-il concerné par
des risques
sanitaires ?
Nuisances
Engendre-t-il des
déplacements/des
trafics
Est-il source de
bruit ?
Est-il concerné par
des nuisances
sonores ? 8/11
Engendre-t-il des
odeurs ?
Est-il concerné par
des nuisances
olfactives ?
Engendre-t-il des
vibrations ?
Est-il concerné par
des vibrations ?
Engendre-t-il des
émissions lumineuses
?
Est-il concerné par
des émissions
lumineuses ?
Emissions
Engendre-t-il des
rejets dans l'air ?
Engendre-t-il des
rejets liquides ?
Si oui, dans quel
milieu ?
Engendre-t-il des
effluents ?
Engendre-t-il la
production de
déchets non
dangereux, inertes,
dangereux ? 9/11
Patrimoine /
Cadre de vie
/ Population
Est-il susceptible de
porter atteinte au
patrimoine
architectural,
culturel,
archéologique et
paysager ?
Engendre-t-il des
modifications sur les
activités humaines
(agriculture,
sylviculture,
urbanisme,
aménagements),
notamment
du sol ?
6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres projets existants ou approuvés ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquelles :
6.3 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquels : 10/11
6.4 Description, le cas échéant, des mesures et des caractéristiques du projet destinées à éviter ou réduire les effets
une annexe traitant de ces éléments) :
7. Auto-évaluation (facultatif)
Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fasse l'objet d'une évaluation environnementale ou qu'il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.
8. Annexes
8.1 Annexes obligatoires
Objet
1 Document CERFA n°14734 intitulé « » - non publié ;
2 Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s'agir d'extraits cartographiques du document d'urbanisme s'il existe) ;
3
Au minimum, 2 photographies datées de la zone d'implantation, avec une localisation cartographique des prises
paysage lointain ;
4
Un plan du projet ou, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux catégories 5° a), 6°a), b) et c),
7°a), b), 9°a), b), c), d),10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38° ; 43° a) et b) -2 du un projet de tracé ou une enveloppe de tracé ;
5
Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux 5° a), 6°a), b) et c), 7° a), b), 9°a), b), c), d),
10°,11°a), b), 12°, 13°, 22°, 32, 38° ; 43° a) et b) - : plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 et 1/5 000. Ce plan devra préciser l'affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d'eau et cours d'eau ;
6
Si le projet est situé dans un site Natura 2000, un plan de situation détaillé du projet par rapport à ce site. Dans les autres cas, une carte permettant de localiser le projet par rapport aux sites Natura 2000 sur lesquels le projet est 11/11
8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d'ouvrage ou pétitionnaire
Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes a parties auxquelles elles se rattachent
Objet
9. Engagement et signature
-dessus
Fait à le,
Signature