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Séance - Questionnaire de sante Mineur e
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune de Dompierre-sur-Yon.
Lien du pdf (Séance - Questionnaire de sante Mineur e)
Thèmes du document : Santé, Sport, Famille,
Questionnaire de santé pour
un.e mineur.e
Faire du sport : c'est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?
Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses.
Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider.
Tu es ? Une fille Un garçon Quel âge as-tu ?
Depuis l’année dernière OUI NON Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
As-tu été opéré (e) ?
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) OUI NON Te sens-tu très fatigué (e) ?
As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
Te sens-tu triste ou inquiet ?
Pleures-tu plus souvent ?
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
Aujourd'hui OUI NON Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
Questions à faire remplir par tes parents OUI NON Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport
te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
Rappel :
Ce questionnaire de santé est anonyme et conservé par le.la licencié.e. Il ne sera pas transmis à l’association lors de la demande
de licence Ufolep. Pour attester avoir respecté la procédure ministérielle, compléter les informations sur le formulaire de
demande de licence Ufolep (case à cocher attestant avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions du formulaire
santé ou fourniture du certificat médical le cas échéant).