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Nom :

FICHE D'INSCRIPTION

2024-2025

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Concubin / Union libre / Pacs (Précisez) Situation familiale : Célibataire / Marié / Séparé / Divorcé / Veuf/ Goncubin / Union libre / Pacs (Précisez)

Date de naissance : : Date de naissance : :

Type : Père / Mère / Autre (Précisez) Type : Père / Mère / Autre (Précisez)

Adresse : Adresse :

Email : Email :

Tél. : Tél. :

Portable : Portable :

Tél. Pro. : Tél. Pro. :

Page 1 sur 5Contact

Nom : Nom :

Prénom : Prénom :

Type : Père / Mère / Autre (Précisez) Type : Père/ Mère / Autre (Précisez)

TéL : Tél. :

Portable : Portable :

Appel en cas d'urgence : OUI / NON | Appel en cas d'urgence : OUI / NON

Autorisé à récupérer l'enfant : OUI/NON |Autorisé à récupérer l'enfant : OUI / NON

Contact Contact

Nom : Nom :

Prénom : Prénom :

Type : Père / Mère / Autre (Précisez) Type : Père / Mère / Autre (Précisez)

Tél. : Tél. :

Portable : Portable :

Appel en cas d'urgence : OUI / NON |Appel en cas d'urgence : OUI / NON

Autorisé à récupérer l'enfant : OUI / NON |Autorisé à récupérer l'enfant : OUI / NON

Page 2 sur 5on Partir seul : Si vous souhaltez que votre enfant quitte seul, ou accompagné d'un mineur, la structure, une autorisation

médical hospitalisation, intervention chirurgicale... ) rendues nécessaires par l'état de santé de l'enfant

OUI / NON parentale dûment dâtée et signée est obligatoire (À joindre avec cette fiche).

Prise de photo : Nous donnons notre consentement, sans limitation de durée à la diffusion de l'image de notre enfant, à OUI / NON titre gratuit, dans le cadre de reportages, d'articles portant sur les animations réalisées dans les différentes structures.

Sport : Nous autorisons notre enfant à participer aux activités sportives mises en place au sein de la structure. QUI / NON

Hospitalisation : Nous autorisons le responsable de la structure à prendre, le cas échéant, toutes les mesures {traitement | OUI/ NON

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Lunettes : Votre enfant a-t-il besoin de porter des lunettes ? OUI / NON

Appareil dentaire : Votre enfant at-il besoin de porter un appareil dentaire ? OUI / NON

Appareil auditif : Votre enfant a-t-il besoin de porter un appareil auditif ? OUF/ NON

notification de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ? OUI / NON

Page 3 sur 5Diphtérie, Tétanos,

Coqueluche, Poliomyélite

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Diphtérie, Tétanos,

Coqueluche, Poliomyélite,

Haemophilus (DTCPH)

Diphtérie, Tétanos,

Coqueluche, Poliomyélite,

Haemophilus, Hépatite B

Diphtérie, Tétanos,

Poliomyélite (DTP)

Grippe

Haëemophilus influenzae b

Hépatite A

Hépatite B

Méningocoque B

Méningocoque C

Papillomavirus humains

Pneumocoque

Rougeole, Oreillons,

Rubéole (ROR)

Tuberculose (BCG)

Varicelle

Autre

Page 4 sur 5Nous soussignés (*)

responsables légaux de l'enfant (*)

- certifions avoir pris connalssance du règlement intérieur de la structure, - nous engageons à communiquer dans les meilleurs délais toute modification concernant cette fiche, - certiflons que notre enfant est couvert par une assurance responsabilité clvile et avoir pris connaissance de lintérêt à souscrire un contrat dassurance de personnes couvrant les dommages corporels, - autorisons le responsable de la structure, en cas dincident impliquant notre enfant, à communiquer nos coordonnées ainsi que les références de notre assurance au tiers lésé sur sa demande,

- attestons sur lhonneur être titulaires de lautorité parentale et certifions sur Ihonneur les renseignements portés par ce formulaire.

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* A remplir obligatoirement

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