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Thèmes du document : Banque, Environnement, Industrie,
1/1
N° 13857*07
ANNEXE 2
FACTURÉ (1)
CONSOMMÉ (1)
AU COURS DU TRIMESTRE DE : du : au :
(3) La TICC est exprimée en euros et arrondie à l'euro le plus proche.
DÉCLARATION TRIMESTRIELLE D'ACQUITTEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES LIGNITES ET COKES (TICC) (1) Cocher la case correspondante, selon que le redevable est un fournisseur ou un consommateur redevable (ayant lui même importé, introduit, extrait ou
produit)
A
REDEVABLE
Nom ou raison sociale : Siret :
Adresse :
Numéro d'enregistrement de la déclaration d'existence :
B
Représentant fiscal :
(si le redevable n'est pas établi en France)
Siret :
Adresse :
C
BUREAU DE DOUANE DESTINATAIRE
LIQUIDATION DE LA TAXE Quantités en MWh (trois chiffres après la virgule) Nombre d'utilisateurs
D Quantités de houilles, lignites et cokes facturées ou consommées pendant le trimestre
Quantités exonérées ou non taxées
E Usage autre que combustible
F Double usage
G Fabrication de minéraux non métalliques
H Production de produits énergétiques
I Production d'électricité
J Production ou extraction de houilles, lignites et cokes
K Valorisation de la biomasse
L Autres cas (*)
M TOTAL des quantités exonérées ou non taxées (somme des lignes E à L) en MWh
Entreprises grandes consommatrices d'énergie bénéficiaires de l'un des régimes prévu à l'article 265 nonies du code des douanes
N
Quantités taxables au titre du régime prévu aux alinéas 1 et 2 de l'article 265 nonies du code des douanes arrondies au MWh le plus voisin (1)
MWh
O TICC due à taux réduit : ligne N x 1,19 : €
N'
Quantités taxables au titre du régime prévu à l'alinéa 3 de
l'article 265 nonies du code des douanes arrondies au MWh le plus voisin (1)
MWh
O' TICC due à taux réduit : ligne N’ x 2,29 € (1) La fraction égale à 0,5 est comptée pour 1
P Quantités taxables à taux plein arrondies au MWh le plus voisin (1) : ligne D – (ligne M + ligne N + ligne N’)
MW
h
(2) Le tarif de la TICC est indiqué au
point 6 de l'article 266
Q TICC due à taux plein : ligne P x tarif de la taxe (2) : €
R
TICC totale due : ligne O + ligne O' + ligne Q (3)
€
S
ENGAGEMENT DU DECLARANT
Je soussigné (e),
représentant habilité de la société, atteste de l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration
Signature
Le :
CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION
Moyen de paiement
Enregistrement Prise en recette
Date de réception : Code taxe :
Virement N° d'enregistrement : Date :
Chèque bancaire Cachet et signature : N° :
Chèque postal Montant pris en compte en € :
Mandat
Numéraire
Autre moyen de paiement
* Quantités livrées à un fournisseur en France ou à l'étranger, quantités livrées à un utilisateur final à l'étranger