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unknown - Activités Estivales 2025 formulaires
Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Iteuil.
Lien du pdf (unknown - Activités Estivales 2025 formulaires)
Thèmes du document : Santé, Loisirs, Sport,
La commune d’Iteuil organise des demi-journées
d’activités sportives à destination des enfants de 7 à 12 ans :
du lundi 7 au vendredi 25 juillet 2025
et
du lundi 18 au jeudi 28 août 2025
Activités proposées :
Piscine
perfectionnement et
remise à niveau,
Basket-Ball,
Football ,
Ultimate, ...
Horaires :
14h00—17h00 (Accueil à partir de 13h30)
Inscriptions :
Fiches à télécharger sur le site Internet de la commune, www.iteuil.fr et à renvoyer à l’adresse mail suivante :
accueilpiscine.iteuil@gmail.com
Renseignements au 05 49 55 10 01 Tarif :
1,50 € la demi-journée
ACTIVITÉS ESTIVALES 2025
Activités pratiquées en extérieur ou dans le gymnase en fonction des conditions météorologiques avec le respect des gestes barrière et encadrées par Guillaume DUFROUX, Maître-Nageur et Educateur Sportif des Activités Physiques pour Tous. Nom et prénom de l'enfant : __________________________________________
Date de naissance : …… / …… / ……
Adresse : __________________________________________________________
Numéro de téléphone du père : …… / …… / …… / …… / ……
Numéro de téléphone de la mère : …… / …… / …… / …… / ……
Souhaite inscrire mon enfant la semaine du …… / …… / au …… / …… /2025
Il n’y aura pas d’activités le 14 juillet, 15 et 29 août.
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI
14h00 - 17h00
Fait à …………………, le …… / …… / 2025
Signature
âgés de 7 à 12 ans
13h30 : accueil des participants
14h00 : début des activités sportives
15h30 : fin des activités sportives et préparation pour la piscine
16h00 : jeux sportifs dans le bassin d'initiation
16h45 : sortie de l'eau et rangement
17h00 : fin de l'après-midi
L'accueil des enfants se fera dans la salle du complexe située à l'arrière du bâtiment, à droite de la salle de danse.
Liste des affaires à prévoir :
□ Tenue de sport adaptée à la météo du jour et baskets d'intérieur
□ Maillot de bain (le short est INTERDIT)
□ Serviette de piscine
□ Bonnet de bain
□ Gel douche
□ Claquettes (pour aller des douches à la piscine intérieure)
□ Bouteille d'eau ou gourde
□ Goûter
□ Casquette
□ Crème solaire
Fiche d'inscription Programme des activités Je soussigné(e), (nom et prénom de l'enfant) _____________________________,
m'engage à respecter le protocole sanitaire en vigueur, lors de ma présence aux
activités estivales, la semaine du …… / …… / au …… / …… /2025.
Je m'engage également à respecter les règles mises en place par les
organisateurs :
- Respect des encadrants
- Respect envers mes camarades
- Respect des différents intervenants
- Respect des lieux mis à ma disposition
- Respect des horaires
Fait à …………………., le …… / …… / 2025
Signature de l'enfant Signature du représentant légal
Je soussigné(e), (nom et prénom) _______________________________,
représentant légal de (nom et prénom de l'enfant)
_____________________________, décharge de toute responsabilité la
commune d'Iteuil en cas d'incident lors de la période du …… / …… / au …… / ……
/2025, à l'égard de mon enfant et l'autorise à participer aux activités sportives
mises en place par la commune.
Fait à …………………., le …… / …… / 2025
Signature du représentant légal
Décharge de responsabilité Charte de bonne conduite FICHE SANITAIRE DE LIAISON
1_ENFANT
Nom et Prénom : ____________________________________________________________________
Date de naissance : ….. / ….. / …..
GARÇON □ FILLE □
2_VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES oui non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole Oreillons Rougeole Poliomyélite Coqueluche
Ou DT polio BCG
Ou Tétracoq Autres (préciser)
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.
3_RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? OUI □ NON □
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments
dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
RUBEOLE VARICELLE ANGINE OREILLONS SCARLATINE
OUI □ NON □ OUI □ NON □ OUI □ NON □ OUI □ NON □ OUI □ NON □
COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ
OUI □ NON □ OUI □ NON □ OUI □ NON □ OUI □ NON □
Allergies : ASTHME OUI □ NON □ ALIMENTAIRES OUI □ NON □
MÉDICAMENTEUSES OUI □ NON □ AUTRES ______________________________
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Indiquez ci-après :
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation)
en précisant les dates et les précautions à prendre.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recommandations utiles des parents :
Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires,
etc.
Précisez
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Observations diverses :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4_RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM ____________________________________ PRÉNOM _________________________________
ADRESSE___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone :
Mère : domicile : _________________ portable : _________________ travail : __________________
Père : domicile : _________________ portable : _________________ travail : ___________________
NOM ET TÉLÉPHONE. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) :
Je soussigné(e), _____________________________________________________ responsable légal
de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du
stage à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical) rendues nécessaires par l'état
de l'enfant.
Date : Signature