Arrêté - Préfecture - Puy-de-Dôme - annexes 3

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Arrêté - Préfecture - Puy-de-Dôme - annexes 3 Document publié le Vendredi 28 avril 2023 Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Puy-de-Dôme - annexes 3)Thèmes du document : Outre-mer, Démocratie, Démocratie locale et participation citoyenne, RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES Numéro d'enregistrement cerfa) À L'USAGE DES CITOYENS FRANÇAIS NS 12605 # 01 (code électoral, articles L. 2 à L: 40)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)

: 4. ÉTAT CIVIL :

NOM :

Indiquer 1e nom de jeune fille pour les femmes mariées

NOM MARITAL (facultatiD!

PRÉNOM(S) :

NÉ(E) LE : / Î À (commune) :

Pour Paris, Lyon et Marscille, indiquer aissi l'arrondissement

DÉPARTEMENT : ou OUTRE-MER* :

PAYS 2

Demande son inscription sur la liste électorale de la commune de :

DÉPARTEMENT : ou OUTRE-MER* :

2. SITUATION DU DEMANDEUR |

+ Cocher Ia case correspondant à à votre situation : D.

= Situation 1 : première inscription sur les listes électorales d'une commune française

—- Situation 2 : demande d'inscription en cas de déménagement à à l’intérieur d’une même commune française - ou d’un même arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille

FR Situation 3 :demande d'inscriptionen cas de changement de commune d’inscription

ou en cas de changement d’arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille :

Dans ce Cas, indiquer impérativement Je précédent lieu d'inscription :

COMMUNE : Pour Paris, E yon.et Marx ill, indiquer Î 'ariondissemient:

DÉPARTEMENT : h où OÙTRE-MER* : 4

° Pour les personnes également inscrites à l’é étranger sur une liste électorale consulaire etqui{souhaitent q qu : DE l'inscription sur Ja liste électorale de la,nouvelle commune entraîne la radiation de cette liste électorale consulaire, - préciser : : L . Frie #

— - Ambassade où u poste consulaire :

= = Pays :

3. COORDONNÉES PERSONNELLES DU DEMANDEUR où le courrier peut être expédié

Adresse :ii

Codepostal : : an Commune :

Téléphone :

Courriel (fortementrecommandé) : . _ | @.

: XOUTRE- MER : Guadeloupe, Martinique Guyane. La Réunion, Saint-Pierre-ct. Miquelon, Maryott tte, Waliscet-Htune, Polynésie française, Nouvelle. Calédorie.

Date : / / 12 Signature du demandeur :

Cachet de la mairie Rubrique réservée à la mairie (ne rien inscrire) :

‘Inscription volontaire Inscription par décision judiciaire __ Inscription d’office

:.: Date de réception de la demande en mairie :. / / Date de prise en compte de la demande : | / Î

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire,

- Modèle A

-..6 001920 1

NATIONALE

L[MPRIAMERIERÉPUBLIQUE FRANÇAISE

D INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

DES CITOYENS FRANÇAIS N° 51114 # 01

Recommandations générales

1 — Pour que votre inscription sur les listes électorales soit effective au ler mars de l’année prochaine, votre

formulaire de demande d’inscription et les pièces justificatives (voir la rubrique « documents à fournir »

ci-dessous) doivent impérativement être parvenus en mairie avant le 31 décembre de cette année. II est

donc fortement conseillé d’envoyer votre demande à votre mairie avant le 15 décembre.

2 — Veillez à remplir le formulaire en lettres majuscules de façon lisible.

3 — Notez impérativement vos coordonnées à la fin du formulaire afin que la mairie puisse vous contacter

au cas où votre demande serait incomplète. La communication d’une adresse de courrier électronique est

fortement recommandée afin qu’un accusé de réception sous format informatique puisse vous être adressé.

4 — En l'absence d’accusé de réception de la part de votre mairie, par courrier ou par courriel, assurez-vous

avant la fin de l’année en cours que votre demande a bien été reçue par les services compétents.

Documents à fournir

Afin que votre inscription soit prise en compte, vous devez impérativement faire parvenir au service des

élections de votre mairie les trois types de documents suivants :

1 —- Le formulaire d’inscription dûment renseigné

Veillez à être le plus clair et lisible possible, et à bien remplir toutes les rubriques du formulaire qui vous

concernent.

2 — Une photocopie d’un titre d’identité et de nationalité en cours de validité

Vous adresserez à votre commune une photocopie lisible de votre pièce d'identité en cours de validité :

— çarte nationale d’identité (photocopie recto verso) ;

— ou passeport (photocopie de la double page où figure votre photo) ;

— ou permis de conduire (valable uniquement s’il est accompagné d’un justificatif de nationalité).

3 — Un justificatif de domicile

Seront acceptées :

— les pièces prouvant que vous êtes domicilié dans la commune où vous souhaitez être inscrit(e) (facture

d'électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à votre nom et

prénom et qu’elles ne datent pas de plus de 3 mois ;

— ou les pièces permettant de prouver que vous êtes inscrit(e), pour la cinquième fois et sans interruption, au

rôle d’une des contributions directes communales ou que votre conjoint répond à ces conditions.

Cas particuliers :

+ Les personnes domiciliées chez un parent ou un tiers sont invitées à prendre contact avec leur mairie pour connaître les

justificatifs à fournir

* Pour les personnes résidant à l’étranger, seront acceptées :

— les pièces prouvant que vous êtes inscrit(e) au rôle des contributions directes de la commune sur la liste électorale de laquelle

vous souhaitez être inscrit(e) ;

ou

— un certificat d'inscription au registre des Français établis hors de France et les pièces prouvant que la commune sur la liste de

laquelle vous souhaitez être inscrit(e) est soit : votre commune de naissance ; la commune de votre dernier domicile en France ;

la commune de votre dernière résidence en France, à condition que cette résidence ait été de six mois au moins ; la commune sur

la liste électorale de laquelle est né, est inscrit ou a été inscrit un de vos ascendants ; la commune sur la liste électorale de laquelle

est inscrit un de vos parents au quatrième degré.

NB: la mention « inscrit(e) au registre des Français établis hors de France » suivie du cachet de l’ambassade ou du poste consulaire compétent et de la date apposée à la ligne du « cachet de la mairie » vaut certificat d'inscription.

Pour toute difficulté ou en cas de situation individuelle particulière, n’hésitez pas à contacter :

— le service des élections de votre mairie, pour une inscription en France ;

— l’ambassade ou le poste consulaire dont vous dépendez, si vous résidez à l’étranger.«

etRÉPUBLIQUE FRANÇAISE AVIS DE RADIATION D'UNE LISTE ÉLECTORALE

GD | Code électoral, article R. 20 n° 13457 * 01 Loi n° 94-104 du 5-2-1994 - Loi organique n° 98-404 du 25-65-1998 Ne pas utiliser en réponse aux radiations demandées par l'Insee

. &. IDENTIFICATION DE LA COMMUNE ÉMETTRICEDE L'AVIS

Code département 1] Code commune {1) |

Libellé de la commune | | |.| |. | | | | | | | | |. | | | | | LE | |. | |

N° de l'arrondissement LT Paris, Lyon, Marseille

1 Liste PRINCIPALE (2)

2 Liste COMPLÉMENTAIRE pour les élections au Parlement européen (3)

3 Liste COMPLÉMENTAIRE pour les élections municipales {3)

Type de liste

A A A DS OR Numéro d'inscription |

Type d'inscription initiale (si con

CL] 1 Volontaire

[CT 2 Par décision judiciaire

LT 8 D'office (uniquement si liste principale)

Date d’inscription initiale (uniquement si liste principale) /our, mois, année | | | | | | | | | | |

C. RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’INTÉRESSÉ(E) UE

CITTITTITIITIIITII TI] ||] [1

[ITIIIIITIPITIIIIIT IT

I] nom de jeune fille En majuscules,points, accents, cédilles, apostrophes, lirets et doubles ürets reproduits NOM de famille | |

[| [11 NOM marital (facultatif) I | ou nom usuel n majuscules, points, accents, cédilles, apostrophes, tirets et doubles tirets reproduits |

Prénoms l TITI [TITIIIIILIIITI III] Tiret pour les prénoms composés

Sexe Masculin C1] M Féminin CL] F

Nationalité | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | uniquement si ressortissant non français de l’Union européenne) Né(e) le Jour, mois, année | | || | || | | | |

À Libellé de la commme [TT [I[IIIIIIIlIIIlI1l1111111111]

N° de l'arrondissement | | | Code département (4) | | Paris, Lyon. Marseille

ou Outre-mer (4 LITIIITITITITITITI II III TII11]

Pays pour l'étranger (4) | | | | | | | | | | | | | | | | | D. MOTIF DE LA RADIATION .

LI P Perte des qualités requises par la loi (dont changement de commune)

CL] D Décès

Cl} Décision du juge du tribunal d'instance ou arrêt de la Cour de cassation

CIE Rectification d'erreur matérielle par la commission administrative

[1 V Démarche volontaire de l'électeur (uniquement pour les personnes inscrites sur les listes complémentaires pour les élections au Parlement européen ou municipales)

Désignation du bureau de vote DLL

Adresse de l'électeur CITITITIITITIITITII TI

CITIIIIIIII III)

MERIE

NATIONA

(1) Numéro de la commune au code officiel géographique utilisé par l'Insee.

|

L

|

| Fait le, {2) Liste réservée aux ressortissants français. | | | | | | | | |

(3) Listes réservées aux ressortissants non français de l'Union européenne. (date de création de l'avis) (4) Département métropolitain :code sur deux positions, pourl'outre-mer ou pays étranger: nom en clair Cachet de la mairie Outre-mer :Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Martin, Saint-Barthélémy, Mayotte, Wallis-et-Futuna, Polynésie française, Nouvelle-Calédonie, Afrique et Terres australes. Signature de l'électeur

{radiation volontaire uniquement)

- 7 008639 1

- Modèle B

LEht

SONT RAPPELÉS CI-DESSOUS

LES CAS DANS LESQUELS LA MAIRIE NE DOIT PAS ÉTABLIR D’AVIS DE RADIATION MODÈLE B

ÉLECTEURS DÉCÉDÉS DANS LA COMMUNE: dans ce cas, la mairie doit établir un avis de décès modèle

7bis ; l'envoi obligatoire de cet avis à la direction régionale de l'Insee rend inutile l'établissement d’un avis.

CHANGEMENT DE BUREAU DE VOTE À L'INTÉRIEUR D'UNE MÊME COMMUNE : dans les communes divisées en plusieurs bureaux de vote, les changements d'inscription d’un bureau de vote à un autre n’ont pas à faire l’objet d'avis d'inscription et de radiation adressés à l'Insee (sauf pour les cas de changement d'inscription d’un arrondissement à un autre à Paris, Lyon ou Marseille).

CHANGEMENT DE NOM DES ÉLECTEURS : exemple : lorsqu'une électrice se marie, il suffit de porter à la suite du nom de jeune fille, le nom d’épouse sur la liste électorale. I ne faut établir ni un avis de radiation

au nom de jeune fille, ni un avis d'inscription au nom d’épouse.

SUPPRESSION DES DOUBLES INSCRIPTIONS DANS LA MÊME COMMUNE et en particulier des inscriptions multiples dans les bureaux de vote d'une même commune.

RADIATIONS EFFECTUÉES À LA SUITE D’UNE DEMANDE DE MISE À JOUR (modèle C pour la liste principale et modèle RFE-RFM pour les listes complémentaires) : vous ne devez retourner à l'Insee que le(s) seul(s) volet(s) correspondant aux radiations non effectuées.MODELE C

ETAT CIVIL DES PERSONNES À RADIER DE LA LISTE ELECTORALE DE

{ }

: [INSEE DR

Fi. :08 25 00 50 71 Fax:

Nantes le

Page /

Ce feuillet doit étra renvoyé à l'adresse ci-dessus dans un délai de 21 jours

en Cas tie refus d'opérer au moins une des radiations de ce feuillet

NOM | Hadaien non due - PRENONS ee sacher si. réciser Sereldats de naissance OF He Je AN en ss agt

: [Lieu de naissance électorale d'un autre mot

inscrite éare ie aitie coment

rnodèleÀ déposé on maïis fe :A2 008 n°d'avis

1 :00302

À NS de l'avis de radiation:

Aartiion LS LT du code électoral n° d'avis:00003 H° de l'avis de radiation :

insert dans ire JutS cree |

modèle? déposéor mails le :AHV2RIOE à d'a 100304

N° de l'avis de Fadlafiôn :

: -*AVERTISSEMENT

... L'stention du mate esi appelé sur le fait que l'INSEE n'est pas toujours informé des cas de recouvrement de a nütionafité francaise. Méondent on conséquinen de vériler systématiquement la nationaïté de toute personne désignée sur un avis di racafion ta à présenté lsto état . pour motif de pers de nalonaté française. |Modèle F

Commune : (02168) CHATEAU-THIERRY

Numéro de Etat civil complet

compostage de l'avis {nom, prénom, date et lieu de naissance) Motif du refus de radiationL'envoi de ce bordereau à la direction régionale de l'Insee dont relève la commune est obligatoire, y compris pour les communes

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

BORDEREAU D'ENVOI À L'INSEE

des documents de liaison destinés à la tenue du fichier des électeurs

(Modèle 7E1)

utilisant un support informatique pour la transmission des données électorales.

COMMUNE EXPÉDITRICE

Nom de la commune en clair :

Code officiel géographique de Fa commune :

Département Commune

Si au cours de la période de révision, la commune n’a transmis aucun avis électoral, elle adresse à la direction régionale ce bordereau après

y avoir porté la mention « Néant ».

Désignation

. Nombre d'avis transnnis

À ja direction régionale de l’Insee

(avis papier)

Au centre national informatique de Nantes

{support informatique (1})

Liste principale

Avis d'inscription modèle À

Avis de radiation modèle B2

Liste complémentaire municipale

Avis d'inscription modèle ACM

Avis de radiation modèle B2M

| Avis de radiation modèle B3M

Liste complémentaire européenne

Avis de d'inscription modèle ACE

Avis de radiation modèle B2E

Avis de radiation modèle B3E

Cachet et signature du Maire Fait le : Î Î

Si vous souhaitez commander des imprimés vierges (2), vous pouvez utiliser le Cadre ci-dessous prévu à cet effef :

Désignation Nombre Désignation Nombre

Avis d'inscription modèle À Avis d'inscription modèle ACE

Avis de radiation modèle B2 Avis de radiation modèle B2E

Avis d'inscription modèle ACM Avis de radiation modèle B3E

Avis de radiation modèle B2M Bordereau modèle 7E1

Avis de radiation modèle B3M Récépissé de dépôt

{1} Le service des élections de la communc adresse le bordereau à ia direction régionale après avoir complété cette colonne en indiquant le nombre d'avis qu'il a transmis à l’nsee sur support informs- } PP

tique. Si là commune a recours à un service informatique qui assure pour elle la gestion électorale et les envois à l'Insee, le service des élections de la commune indique dans certe colonne le nombre

d'avis qu'il a transmis à ce service.

{2} Ces imprimés sont également téléchargeables sur le site internet hnip : /siecles.insee.fr

-

#1 006009 1 - Modèle 7E1

TJMBPRIMERIE

NATIONALE‘LISTE PR/LEG/REF

ETAT-CIVIL DES PERSONNES INSCRITES SUR UNE LISTE ELECTORALE CONSULAIRE SOUHAÏTANT

EXERCER LEUR DROIT DE VOTE A L'ETRANGER POUR L'ELECTION DU PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE, LES LEGISLATIVES ET LES REFERENDUMS

(02810) VILLERS-COTTERET

INSEE NORD PAS DE CALAIS

130 AV PRESIDENT J-F KENNEDY

BP 769

Tél : 08 25 00 50 71

Fax : 99 99 99 99 99

MME DURAND

Nantes, le 20/02/2012

Page 001/001

Cette liste ne doit plus être renvoyée à l'adresse ci-dessus sauf si vous n'avez pas apposé de mention sur une ou plusieurs personnes désignées dans la liste.

Cocher la case si la mention

« vote à l'étranger pour Si la mention prévue n’a pas été NOM

PRENOM Liste électorale l'élection du Président de la portée, indiquer ci-dessous le Sexe / date de naissance consulaire République » a été portée motif Lieu sur la liste électorale

OURAND |

MICHELE TORONTO

F / née le 00/00/0000

(44109) NANTESLiberté » Égaiité + Fraternité

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE cerfa) Ministère de l'Intérieur, de l'Outre mar des FORMULAIRE DE DEMANDE DE RADIATION NS 14040*02

Collectivités Territoriales DE LA LISTE ELECTORALE CONSULAIRE et de l'Immigration

Ministère des Affaires

Étrangères et Européennes

D’après les informations fournies par le ministère des affaires étrangères et européennes, vous

êtes toujours inscrit(e) sur la liste électorale consulaire - liste électorale tenue par les ambassades et

postes consulaires à l’étranger — et considéré(e) comme votant à l’étranger pour l'élection du Président

de la République et les referendums, même si vous êtes inscrit(e) également sur la liste électorale de

votre commune pour les scrutins locaux (municipales, cantonales, etc.).

Je vous rappelle que votre radiation de la liste électorale consulaire ne se fait pas

automatiquement dès votre départ de l’étranger et qu’il vous appartient de la demander à l’ambassade

ou au poste consulaire.

Si vous souhaitez recouvrer votre droit de voter en France pour l’élection du Président de la

République et les referendums dès l’année prochaine, vous devez renvoyer le présent formulaire

dûment rempli à l’adresse suivante :

Ministère des affaires étrangères et européennes

Valise diplomatique

Ambassade / Consulat de France à {nom de la ville) .......................... 13, rue Louveau

92438 CHATILLON CEDEX

Partie à remplir par l'électeur et à renvoyer à l’adresse ci-dessus :

Je soussigné(e),

NOM... eee eee een eee eercese essences ceseseneseseseueeceeseseeeese

PrÉNOMS : ......................... esse euse cures uese censure seseesssceceeuereeceeeeeeeeseesee

Né(e) le .............................. À nuuiiiecscceceee vescscescserenssssessosecseceseuseecssessesee

AdrESSe ?: eee eee eeseeeereseeeresneeseneseeesesceeessesesseocessessses

nn msn mms sms nn ns mms ose nmnenmsmnesnm sn s sn oss ns se ressens ssesssss

nn msn msn nounours

souhaite être radié(e) de la liste électorale consulaire de (nom de l'ambassade ou du

CONSULQL) ? eee eiieisiieeseseceneeeeeeneeeneceseneeceneeeceuesese

Afin de recouvrer mon droit de suffrage en France pour l’élection du Président de la

République et le référendum.

Signature obligatoireINSTITUT NATIONAL

DE LA STATISTIQUE

ETDES ÉTUCKS

ÉCONOMIQUES

Dossier suivi par:

Té!: 0825 005 071

Mél :

Nantes le

Référence Insee : numéro d'événement

Référence du contact :

Objet : vérification de l'avis électoral émis par la commune.

Références : circulaire NOR INT/A/06/00094C du 19 octobre 2006 relative au contrôle des inscriptions sur les listes électorales

Vous avez adressé à l'Insee un avis d'inscription ou de radiation, avec les informations rappelées ci-desous. L'électeur n'a pu être ni retrouvé, ni identifié au Répertoire National d'identification des Personnes Physiques.

Merci de vérifier que ces informations sont conformes à celles figurant sur votre liste électorale. S'il en est ainsi, et S’i

s'agit d'un avis d'inscription, veuillez vérifier l'état civil de l'électeur en le convoquant muni de ses pièces d'identité. Il est rappelé que le nom qui doi figurer dans les documents adressés à l'Insee est le nom de famille

Dans tous les cas, veuillez reporter l'état civil correct dans le cadre ci-dessous. +

Type de liste : Lente sense encens neonneeeeeeeeeseeeneeneneseeeeeeeeeeee Type d'avis : dreneeeecenneeene essences

Date : ii ueiecieeeeeninnnnne N° d'enregistrement :

Nom de famille ©... ie Nom marital 2 li idiecceneneeeneureecee

PrÉNOMS : did cneecoeceavaemeenenecenneenseceneneeetenn ee enene crane enenec saute encesese SEXE nn enrennceneennereeenececencsneeenres

Date de naissance : erreur Larerremerecece deracnnrennenreee een enerennenecensrececcsnee ennennneneneneneeneene can erennnn eee nneeceneane aneacecoerereeeeee

Lacalité de naissance {indiquer l'arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille} :

Département ou pays de naissance {1}: Dee nnnereeennreereneencene ere

Nationalité : daneneecenecerreueeeecnnen eee ecuneee nec ones vaneececvcecenuee cesseLunraenne eee can e nee een cee neue eee eee cenme ee nee eceuen scene eue eee nee neceeeeneec ee ue.

{1} département métropolitain : Code ou nom en clair, pour l'outre-mer ou l'étranger : nom en ciaÿr

Veuillez retourner cet imprimé à l'adresse de la DR site :

Cachet de la Maine et

Signature de l'officier d'état civilRÉPUBLIQUE FRANÇAISE | DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES Numéro d'enregistrement À L'USAGE DES CITOYENS NON-FRANCÇAIS DE L'UNION EUROPEENNE

Ne: 12671 # 01 ÉLECTION DES REPRÉSENTANTS FRANÇAIS AU PARLEMENT EUROPÉEN (code électoral, articles L. 10 et L. 11, L. 15 à L. 17, L.18 à L. 40)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)

1. ÉTAT CIVIL |

NOM :

Indiquer le nom dé jeune fille-pour lés Femmes mariées.

NOM MARITAL (facultatif):

PRÉNOM(S) :

SEXE: M F

NATIONALITÉ : Li

NÉE) LE: Î Î | À (commune) : AE LE. ER : Pour. Paris, Lyon et Marseille. indiquer aussi Î ‘arrondissement

DÉPARTEMENT: ou SUBDIVISION ADMINISTRATIVE : . or : (Cutre-Mer*, déparlèment, province,":)

PAYS:

: Demande son inscription sur la liste électorale complémentaire de la commune de :

DÉPARTEMENT : où OUTRE-MER* : oo

2. SITUATION DU DEMANDEUR

+. Cocher la case correspondant à votre situation : : Se

— Situation 1 : première inscription dans une commune française

ie Situation 2: demande d’‘inscription en cas de déménagement à l'intérieur d’une n même commune française . - où d’un même arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille M

— gituation 3 : demande d’inscription en cas de changement de commune d'inscription Fr : ou en cas de changement d’arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille

Dans ce cas, indiquer impérativement le précédent lieu d'inscription pour les élections des représentants français au Parlement chropéen : :

| COMMUNE : Pour Pañs, Lyon ct Marscille, indiquer ausst.l ‘arrondissement

1 DÉPARTEMENT : OÙ OUTRE- MER* : _ ——. . + Indiquer le lieu de la dernière inscription sur une liste électorale d’un autre pays dePUnion Européenne : : Pays: | |

_| Subdivision adininirathe

— Comme ou localité :

3. COORDONNÉES PENSONNELLES EDU DEMANDEUR (où le courrier peut ur être expédié)

Adresse. :

Code postal | : Commune : | Téléphone :

Courriel (fortement recommandé) : nr - Li @ OUTRE-MER : Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Saint-Picrre-ét- Miquelon, Mayotte, Wallis-et-Futuna, Polynésie française, Nouvelle-Cnlédonie, L’électeur soussigné déclare qu’il n’a demandé son inscription pour les élections européennes dans aucune autre commune de France, qu’il n’exerce- ra son droit de vote qu'en France et qu'il n’est pas privé du droit de vote dans l'État dont il a la nationalité.

Date : / / : Signature du demandeur :

Cachet de la mairie Rubrique réservée à la mairie (ne rien inscrire)

Inscription volontaire Inscription par décision judiciaire

Date de réception de la demande en mairie : / Î Date de prise en‘compte de Ja demande : Î / La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. } Ë 8

- 6001920 2.- Modèle ACE

NATIONALE

IMPRIMERTERÉPUBLIQUE FRANÇAISE INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES

GD DES CITOYENS NON-FRANÇAIS DE L'UNION EUROPÉENNE

ÉLECTION DES REPRÉSENTANTS FRANCAIS AU PARLEMENT EUROPÉEN

Recommandations générales

1 — Pour que votre inscription sur les listes électorales soit effective au 1” mars de l’année prochaine, votre

formulaire de demande d’inscription et les pièces justificatives (voir rubrique « documents à fournir »

ci-dessous) doivent impérativement être parvenus en mairie avant le 31 décembre de cette année.

Il est donc fortement conseillé d’envoyer votre demande à votre mairie avant le 15 décembre.

2 — Veillez à remplir le formulaire en lettres majuscules de façon lisible.

3 — Notez impérativement vos coordonnées à la fin du formulaire afin que la mairie puisse vous contacter

au cas où votre demande serait incomplète. La communication d’une adresse de courrier électronique est

fortement recommandée afin qu’un accusé de réception sous format informatique puisse vous être adressé.

4 — En l’absence d’accusé de réception de la part de votre mairie, par courrier ou courriel, assurez-vous

avant la fin de l’année en cours que votre demande a bien été reçue par les services compétents.

Documents à fournir

Afin que votre inscription soit prise en compte, vous devez impérativement faire parvenir au service des

élections de votre mairie les trois types de documents suivants :

1 —- Le formulaire d’inscription dûment renseigné

Veillez à être le plus clair et lisible possible, et à bien remplir toutes les rubriques du formulaire qui vous

concernent.

2 — Une photocopie d’un titre d’identité et de nationalité en cours de validité

Vous adresserez à votre commune une photocopie lisible de votre pièce d’identité en cours de validité :

carte nationale d’identité (photocopie recto verso):

ou passeport (photocopie de la double page où figure votre photo),

ou une carte de séjour (photocopie recto-verso).

3 — Un justificatif de domicile

Seront acceptées :

— les pièces prouvant que vous êtes domicilié dans la commune où vous souhaitez être inscrit(e) (facture

d’électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à votre nom et

prénom et qu’elles ne datent pas de plus de 3 mois ;

— ou les pièces permettant de prouver que vous êtes inscrit(e), pour la cinquième fois et sans interruption, au

rôle d’une des contributions directes communales ou que votre conjoint répond à ces conditions.

Pour toute difficulté ou en cas de situation individuelle particulière,

n’hésitez pas à contacter le service des élections de votre mairie.RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES Numéro d'enregistrement GD À L'USAGE DES CITOYENS NON-FRANÇAIS DE L'UNION EUROPÉENNE

N° 12670 #01 ÉLECTION S MUN ICIPALES | : (code électoral, articles L. 10 et L. 11, L. 15 à L. 17, L.18 à L. 40)

Formulaire valable uniquement s’il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos)

4. ÉTAT CIVIL

NOM :

‘Indiquer le nom dé jeune fille pour les femmes mariées

NOM MARITAL (freutatin:

PRÉNOM(S) :

SEXE : M F

NATIONALITÉ :

N É(E) LE : / Î À (commune) : Loi _ . Den RE Et Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer aussi l'arrondissement

| DÉPARTEMENT : où SUBDIVISION ADMINISTRATIVE : LS (Outre-Mer, département, province.)

PAYS :

Demande son inscription sur la liste électorale complémentaire de la commune de :

DÉPARTEMENT : où OUTRE-MER* :

2. SITUATION DU DEMANDEUR

Le Cocher la case correspondant à à votre situation ::

— Situation 1: première inscription dans une commune française

- Situation 2 : demande d'inscription en cas de déménagement à à l'intérieur d’unemême commune françai aise ou d’un même arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille . io Situation 3 : demande d’ inscription en cas de changement de commune d’inscription = Voir ou en cas de changement d’arrondissement pour Paris, Lyon et Marseille Dans c CE CAS, indiquer impérativement lé précédent lieu d inscription pour les élections municipales :

COMMUNE : Pour Paris ions et Marseille, marquer aussi l ‘arrondissement

DÉPARTEMENT : : où OUTRE- MER* : ee

Adresse :

Code postal : Commune :

| Téléphone :

Courriel (fortement recommandé) Lu . Le < . ui ...@ ...

E COORDONNÉES PERSONNELLES DU DEMANDEUR (où le courrierITE être expédié) nes

*OUTRE- MER : Guudeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Saint-Pierre-ét-Miquelon, Mayotte Wallis-et- Fit Polynésie ré‘aise, Nouvelle: Calédonie. L électeur soussigné déclare qu'il n’a demandé.son inscription pour les élections munie ipales dans aucune autre commune de France êt qui ‘il n'est pas déchu du droit de vole dans l’État dont il est ressor tissant.

Date: / [ Due Signature du demandeur :

Cachet de la mairie Rubrique réservée à la mairie (ne rien inscrire)

Inscription volontaire : : 1 Inscription par décision judiciaire

Date de réception de la demande en mairie : Î / Date de prise en compte de la demande : / /

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.

- Modèle ACM

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NATIONALE

= 6 001920

1

IMPRIMERIEPÉPUBLIQUE FRANÇAISE INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES GD DES CITOYENS NON-FRANÇAIS DE L'UNION EUROPÉENNE

ÉLECTIONS MUNICIPALES

. Recommandations générales

1 — Pour que votre inscription sur les listes électorales soit effective au 1° mars de l’année prochaine, votre

formulaire de demande d’inscription et les pièces justificatives (voir rubrique « documents à fournir »

ci-dessous) doivent impérativement être parvenus en mairie avant le 31 décembre de cette année. Il est donc fortement conseillé d’envoyer votre demande à votre mairie avant le 15 décembre.

2 — Veillez à remplir le formulaire en lettres majuscules de façon lisible.

3 — Notez impérativement vos coordonnées à la fin du formulaire afin que la mairie puisse vous contacter au cas où votre demande serait incomplète. La communication d’une adresse de courrier électronique est fortement recommandée afin qu’un accusé de réception sous format informatique puisse vous être adressé.

4 — En l’absence d’accusé de réception de la part de votre mairie, par courrier ou courriel, assurez-vous

avant la fin de l’année en cours que votre demande a bien été reçue par les services compétents.

Documents à fournir

Afin que votre inscription soit prise en compte, vous devez impérativement faire parvenir au service des

élections de votre mairie les trois types de documents suivants :

1 - Le formulaire d’inscription dûment renseigné

Veillez à être le plus clair et lisible possible, et à bien remplir toutes les rubriques du formulaire qui vous

concernent.

2 — Une photocopie d’un titre d’identité et de nationalité en cours de validité

Vous adresserez à votre commune une photocopie lisible de votre pièce d’identité en cours de validité :

— carte nationale d’identité (photocopie recto verso);

— ou passeport (photocopie de la double page où figure votre photo),

— ou une carte de séjour (photocopie recto-verso).

3 — Un justificatif de domicile

Seront acceptées :

— Jes pièces prouvant que vous êtes domicilié dans la commune où vous souhaitez être inscrit(e) (facture

d'électricité, de gaz ou de téléphone fixe). Veillez à ce que les factures soient établies à votre nom et prénom et qu’elles ne datent pas de plus de 3 mois ;

— ou les pièces permettant de prouver que vous êtes inscrit(e), pour la cinquième fois et sans interruption, au

rôle d’une des contributions directes communales ou que votre conjoint répond à ces conditions.

Pour toute difficulté ou en cas de situation individuelle particulière,

n’hésitez pas à contacter le service des élections de votre mairie.