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Acte - FICHE OTS
Document publié le Mercredi 1 janvier 2025 par la commune de Chaource.
Lien du pdf (Acte - FICHE OTS)
Thèmes du document : Handicap et inclusivité, Vieillesse, Logement,
FORMULAIRE DISPOSITIF
TRANQUILLITE SENIORS
La gendarmerie assure, de jour comme de nuit, des services de sécurité de proximité. Dans le cadre de ses interventions, elle peut être amenée à porter secours ou assistance lors de jours non ouvrés ou à des heures non ouvrables. A ce titre, toute information pouvant représenter un intérêt pour la sécurisation de la personne requérante recèle une importance au moment opportun.
Brigade de :
Commune concernée :
DEMANDEUR
NOM : Prénom :
NOM DE JEUNE FILLE : Courriel :
Date et lieu de naissance :
Téléphone domicile : Téléphone portable :
COORDONNÉES ET CARACTERISTIQUES DU DOMICILE
Adresse :
Ville et Code Postal :
Habitation équipée d'une alarme ?
Si oui quel est le code ?
Y a-t-il un code d'entrée de la résidence ?
Présence d'animaux au domicile :
L'habitation est-elle isolée ?
Présence d'équipements de soins ?
Lit :
Fauteuil :
Oxygène :
PERSONNE A AVISER EN CAS D'URGENCE OU DE NECESSITE
NOM : Prénom :
Ville : Code Postal :
Téléphone : Courriel :
Possède-t-elle les moyens d'accès ?
Lien de famille ou Curateur :
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Habitudes et sites fréquentés :
Visites de professionnels :
Fragilité éventuelle (mobilité réduite – trouble de l'orientation) :
Autres :
Date : Signature du demandeur1 :
1 En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d’opposition, d’accès, et de rectification des données vous concernant.