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Arrêté - Préfecture - Haute-Corse - 200607C
Document publié le Jeudi 3 août 2006
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Haute-Corse - 200607C)
Thèmes du document : Santé, Vieillesse, Fin de vie,
PREFECTURE DE HAUTE-CORSE
SECRETARIAT GENERAL
BUREAU DE LA COORDINATION
ET DE LA MODERNISATION DE L’ETAT
RECUEIL
DES ACTES ADMINISTRATIFS
DE LA PREFECTURE
DE LA HAUTE-CORSE
JUILLET 2006
Spécial Schéma Régional
de l’Organisation Sanitaire
de 3ème génération
N° 7 TER
Édité le 3 août 2006
Le contenu intégral des textes/ou les documents et plans annexés peuvent être consultés auprès du service sous le timbre duquel la publication est réalisée.
1 Agence Régionale de l’Hospitalisation de Corse
LE SCHEMA REGIONAL
D’ORGANISATION SANITAIRE DE CORSE
2006/2011
Juillet 2006 R E P U B L I Q U E R E P U B L I Q U E
F R A N C A I S E F R A N C A I S E
ARRETE n°06 047 en date du 25 juillet 2006
FIXANT LE SCHÉMA RÉGIONAL DE L’ORGANISATION SANITAIRE DE CORSE
N° SIT2B 2006-206-8
LE DIRECTEUR DE L’AGENCE REGIONALE DE L’HOSPITALISATION DE CORSE,
VU le code de la santé publique, notamment les articles L 6115-3, L 6121-1 à L 6121-3, L 6121-9, L 6131-2, R 6121-3, R 6131-11 et D 6121-6 à D 6121-10 ;
VU l’arrêté ministériel en date du 27 avril 2004 fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire ;
VU l’arrêté 06-002 en date du 31 janvier 2006 du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de Corse fixant les limites des territoires de santé pour la Corse ;
VU l’avis de la conférence sanitaire du territoire n°2 Sud Corse, en date du 16 juin 2006 ;
VU l’avis de la conférence sanitaire du territoire n°1 Nord Corse, en date du 21 juin 2006 ;
VU l’avis du comité régional de l’organisation sanitaire, en sa séance du 04 juillet 2006 ;
VU l’avis du comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale, en sa séance du 04 juillet 2006 ;
VU l’avis de la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation, en sa séance du 19 juillet 2006 ;
ARRETE
Article 1 : Le schéma régional de l’organisation sanitaire de Corse, pour la période 2006-2011, est arrêté conformément au document joint en annexe ;
Article 2 : L’arrêté n°99-42 du 19 août 1999, 00-018 du 19 mai 2000, 02-22 du 1er août 2002, 03-29 du 29 avril 2003 et 04-055 du 17 décembre 2004, fixant respectivement le schéma régional d’organisation sanitaire de Corse, le volet portant sur les activités d’obstétrique, de néonatalogie et de réanimation néonatale du schéma régional d’organisation sanitaire de Corse , le schéma régional d’organisation de psychiatrie de Corse, le volet « Equipements lourds » et le volet « Insuffisance rénale chronique » de schéma régional d’organisation sanitaire de Corse sont abrogés ;
Article 3 : Le présent schéma est fixé pour cinq ans mais son contenu peut être révisé à tout moment, en application de l’article L 6121-1 du code de la santé publique ;
Article 4 : Conformément aux dispositions de l’article L 6122-10-1 du code de la santé publique, le présent arrêté est susceptible d’un recours hiérarchique auprès du ministre chargé de la santé dans les deux mois qui suivent sa publication. Ce recours hiérarchique ne constitue pas un préalable obligatoire au recours contentieux ;
3 Article 5 : Le Directeur de la Solidarité et de la Santé de Corse et de Corse du Sud, le Directeur Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales de Haute - Corse sont chargés, chacun en ce qui le concerne de l’exécution du présent arrêté qui sera publié au recueil des actes administratifs de la préfecture de Corse et au recueil des actes administratifs de chacun des départements de Corse ;
Article 6 : Le schéma régional et son annexe sont consultables aux sièges :
de l’ARH de Corse – BP 108 - 19 avenue Impératrice Eugénie – 20177 AJACCIO Cedex de la DSS de Corse et de Corse du Sud – BP 413 1 rue Colomba – 20305 AJACCIO Cedex de la DDASS de Haute Corse – BP 67 – Immeuble Forum – 20289 BASTIA
Fait à Ajaccio, le 25 juillet 2006.
Le Directeur de l’Agence Régionale
de l’Hospitalisation de Corse
4 SOMMAIRE
1ère PARTIE Le SROS : Cadre Général
CHAPITRE 1 Les références réglementaires relatives au SROS et à son annexe.......... 7
CHAPITRE 2 La méthodologie d’élaboration du SROS en Corse ……………………… 14
CHAPITRE 3 L’approche territoriale des besoins de santé ………………………………19
CHAPITRE 4 La mise en œuvre du SROS 3……………………………………………..…32
2ème PARTIE L’évaluation des besoins de santé de la population corse
CHAPITRE 5 Les caractéristiques géographiques et socio-démographiques de
la région Corse ………………………………………………………………………………. . 36
CHAPITRE 6 L’état de santé de la population Corse……………………………….…..….39
CHAPITRE 7 Les priorités du Plan Régional de Santé Publique …………………………43
CHAPITRE 8 L’offre de soins en Corse …………………………………………………..…….……46
5 3ème PARTIE Les volets thématiques du SROS
CHAPITRE 9 La médecine et l’hospitalisation à domicile……………………………..55
CHAPITRE 10 La chirurgie…………………………………………………………………..67
CHAPITRE 11 La périnatalité………………………………………………………………..82
CHAPITRE 12 Les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle ……95
CHAPITRE 13 La prise en charge des urgences en articulation avec
la permanence des soins………………………………………………….104
CHAPITRE 14 La réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue…………116
CHAPITRE 15 L’imagerie médicale…………………………………………………………127
CHAPITRE 16 Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale……….138 CHAPITRE 17 La
prise en charge de l’insuffisance rénale chronique…………………..144
CHAPITRE 18 La psychiatrie et la santé mentale…………………………………………155
CHAPITRE 19 La prise en charge des personnes âgées……………………………...…161
CHAPITRE 20 La prise en charge des personnes atteintes de cancer…………………167
CHAPITRE 21 Les soins palliatifs……………………………………………………..……182
6 1ère PARTIE
Le SROS : Cadre Général
CHAPITRE 1 Les références réglementaires relatives au SROS et à son annexe
1.1 Le SROS……………………………………………………………………….….…..8 1.2 L’annexe au SROS………………………………………………………………..…..9 1.3 Les principales caractéristiques du SROS 3 (synthèse)…………………….. ….12
CHAPITRE 2 La méthodologie d’élaboration du SROS en Corse
2.1 Les instances de pilotage et de concertation……………………………….………15
2.2 Les travaux préparatoires ……………………………………………………….……16
2.3 Les groupes de travail thématiques………………………………………………….17
CHAPITRE 3 L’approche territoriale des besoins de santé
3.1 La typologie des Territoires de santé ……………………………………………….20
3.2 La méthode employée pour la définition des Territoires de santé ……………….22
3.3 Les Territoires de santé retenus ……………………………………………………..28
CHAPITRE 4 La mise en œuvre du SROS 3
4.1 Les projets médicaux de territoire………………………………………………..….33
4.2 La procédure de révision des autorisations…………………………………..…….33
4.3 La contractualisation ………………………………………………………………..…33
4.4 L’évaluation du SROS……………………………………………………………..….33
4.5 Le Schéma Interrégional d’Organisation sanitaire………………………………...34
7 CHAPITRE 1
Les références réglementaires relatives au SROS et à son annexe
1.1 Le SROS……………………………………………………………………….…..8
1.2 L’annexe au SROS………………………………………………………………...9
1.3 Les principales caractéristiques du SROS 3 (synthèse)……………… .…..12
8 Le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire ( articles L 6121-1 à 4 et R 6121-1 à 5 du code de la santé publique)
Le nouveau cadre juridique du SROS a été défini par l’ordonnance du 4 septembre 2003 qui réforme profondément les règles de planification, d’autorisation et de coopération
(article L. 6121-1 du code de la santé publique )
« Le schéma d'organisation sanitaire a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale. Il inclut également l'offre de soins pour la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés.
Le schéma d'organisation sanitaire vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé. Il fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire.
Il tient compte de l'articulation des moyens des établissements de santé avec la médecine de ville et le secteur médico-social et social ainsi que de l'offre de soins des régions limitrophes et des territoires frontaliers.
Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des thèmes, des activités de soins et des équipements lourds devant figurer obligatoirement dans un schéma d'organisation sanitaire.
Le schéma d'organisation sanitaire est arrêté sur la base d'une évaluation des besoins de santé de la population et de leur évolution compte tenu des données démographiques et épidémiologiques et des progrès des techniques médicales et après une analyse, quantitative et qualitative, de l'offre de soins existante.
Le schéma d'organisation sanitaire peut être révisé en tout ou partie, à tout moment. Il est réexaminé au moins tous les cinq ans »
La circulaire n° 101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004, relative à l'élaboration des SROS de troisième génération a précisé que le SROS se déclinera autour de quatre priorités :
Une meilleure évaluation des besoins de santé,
Une association plus étroite des établissements des élus, des professionnels et des usagers,
Une véritable animation de leur mise en œuvre au sein de chaque territoire de santé.
9 Il a pour objectifs :
d’une part, d’assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité (médecine, permanence des soins, prise en charge des personnes âgées, soins de suite médicalisés,…), notamment dans le cadre des hôpitaux locaux et établissements de santé privés de proximité, et la mise en place d’une organisation graduée des plateaux techniques ;
d’autre part, de veiller à ce que cette organisation des soins réponde aux objectifs de santé publique et plans stratégiques prévus par le projet de loi d’orientation en santé publique et à leurs déclinaisons régionales figurant dans les programmes régionaux de santé publique, s’ils sont définis avant l’adoption des SROS. La prise en compte des « soins préventifs, curatifs et palliatifs » à partir des « besoins de santé de la population », par l’ordonnance du 4 septembre 2003, permet au SROS de placer la dimension de santé publique comme principe fondateur de son action.
L’annexe au SROS (Article L 6121-2 et D 6121-6 à 10 du Code de la Santé Publique)
Article L. 6121-2 du code de la santé publique :
"…Le schéma d'organisation sanitaire comporte une annexe établie après évaluation de l'adéquation de l'offre de soins existante aux besoins de santé et compte tenu de cette évaluation et des objectifs retenus par le schéma d'organisation sanitaire…"
Cette annexe précise :
"1) …Les objectifs quantifiés de l'offre de soins par territoire de santé, par activité de soins, y compris sous forme d'alternatives à l'hospitalisation, et par équipements matériels lourds définis à l'article L. 6122-14…" "2) …Les créations, suppressions d'activités de soins et d'équipements matériels lourds, transformations, regroupements et coopérations d'établissements nécessaires à la réalisation de ces objectifs;…"
"…Les modalités de quantification des objectifs mentionnés au présent article sont fixées par décret…"
Le décret n° 2005-76 du 31 janvier 2005 (JO du 2 février 2005),
relatif aux objectifs quantifiés de l'offre de soins, précise les modalités de préparation de l'annexe opposable du SROS. La répartition et la régulation en volume des activités de soins sont désormais définies par territoires de santé et selon trois niveaux.
Le premier niveau consiste à réaliser un maillage du territoire et une gradation des soins, le second niveau, optionnel, permet de prévoir des critères d'accessibilité. Ces deux niveaux s'appliquent à toutes les activités de soins. Le troisième niveau prévoit, pour certaines activités de soins dont la chirurgie, une quantification en volume. L'ensemble du dispositif peut faire l'objet d'un phasage dans le temps. Il doit être décliné, par établissements de santé, au sein des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
10 Les objectifs quantifiés de l'offre de soins mentionnés à l'article D. 6121-6 sont exprimés pour les activités de soins :
Par territoire de santé :
nombre d'implantations assurant une activité de soins déterminée, définie à l'article R. 6122-25 nombre d'implantations des équipements et services assurant une activité de psychiatrie, définis par arrêté du ministre chargé de la santé ;
Outre ces modalités, les objectifs peuvent également être exprimés, par territoire, de la manière suivante : temps maximum d'accès, dans un territoire de santé, à un établissement exerçant l'une des activités de soins définies à l'article R. 6122-25
permanence des soins pour tout ou partie d'une activité de soins définie à l'article R. 6122-25 ;
Par territoire et par activité de soins prévue à l'article R. 6122-25, y compris lorsqu'elles sont exercées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation pour :
Activité de médecine en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel de jour, à l'exception de la chimiothérapie :
- nombre de séjours
Activité de chirurgie, y compris la chirurgie ambulatoire :
- nombre de séjours
Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie et activités interventionnelles, par voie endovasculaire, en neuroradiologie :
- nombre d'actes ;
Activité de psychiatrie :
nombre de journées d'hospitalisation complète ;
nombre de places d'hospitalisation à temps partiel de jour ;
- nombre de places d'hospitalisation à temps partiel de nuit ;
Activité de soins de suite, activité de rééducation et réadaptation fonctionnelles et activité de soins de longue durée :
- nombre de journées ;
- nombre de venues ;
Activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale : nombre de patients.
11 Les dispositions du 3º de l'article D. 6121-7 ne sont pas applicables aux activités de soins et prises en charge suivantes :
1º L'obstétrique ;
2º La néonatalogie ;
3º La réanimation néonatale ;
4º La réanimation ;
5º L'accueil et le traitement des urgences ;
6º Les transplantations d'organes et greffes de moelle osseuse ;
7º Les traitements des grands brûlés ;
8º La chirurgie cardiaque ;
9º La neurochirurgie ;
10º Le traitement du cancer ;
11º Les activités de diagnostic prénatal ;
12º Les activités de recueil, le traitement, la conservation de gamètes et la cession de gamètes issus de don ; 13º Les activités cliniques d'assistance médicale à la procréation ;
14º Les activités biologiques d'assistance médicale à la procréation.
Elles ne s'appliquent pas non plus aux activités de soins exercées dans le cadre de l'hospitalisation à domicile.
Les objectifs quantifiés de l'offre de soins mentionnés à l'article D. 6121-6 sont exprimés pour les équipements matériels lourds :
1º Par territoire de santé :
nombre d'implantations disposant d'un équipement matériel lourd déterminé. Outre ces modalités, les objectifs peuvent également être exprimés de la manière suivante :
temps maximum d'accès, dans un territoire de santé, à un établissement disposant de l'un des équipements matériels lourds mentionnés à l'article R. 6122-26 ;
permanence des soins pour l'exploitation d'un des équipements matériels lourds définis à l'article R. 6122-26 ; 2º Par territoire de santé et par équipement matériel lourd :
nombre d'appareils.
Les objectifs sont quantifiés soit par un minimum et un maximum, soit par une progression ou une diminution au décours de la période d'exécution du schéma, éventuellement assortis d'échéances sur tout ou partie de cette période.
12 1.3 Les principales caractéristiques du SROS 3 (synthèse)
A partir des dispositions de l’ordonnance du 4 septembre 2003 et de la circulaire du 5 mars 2004 relative à l’élaboration du SROS III ,comment caractériser le SROS III ?
un SROS plus complet
Les thématiques devant figurer obligatoirement
dans les schémas régionaux d'organisation
sanitaire
sont fixées par l’arrêté du 27 avril 2004 pris en
application des articles l. 6121-1 du code de la
santé publique .
Font obligatoirement l'objet du schéma
régional d'organisation sanitaire:
- la médecine ;
- la chirurgie ;
- la périnatalité ;
- les soins de suite, la rééducation et la
réadaptation fonctionnelle ;
- l'hospitalisation à domicile ;
- la prise en charge des urgences et
l'articulation avec la permanence des soins ;
- la réanimation, les soins intensifs et les soins
continus ;
- l'imagerie médicale ;
- les techniques interventionnelles utilisant
l'imagerie médicale ;
- la prise en charge de l'insuffisance rénale
chronique ;
- la psychiatrie et la santé mentale ;
- la prise en charge des personnes âgées ;
- la prise en charge des enfants et des
adolescents ;
- la prise en charge des personnes atteintes de
cancer ;
- les soins palliatifs ;
- la prise en charge des patients cérébro-lésés
et traumatisés médullaires.
un SROS plus opérationnel
Une annexe au SROS remplace la carte
sanitaire
Cette annexe détermine les objectifs
quantifiés de l’offre de soins par territoires de
santé, par activités de soins, y compris sous la
forme d’alternatives à l’hospitalisation et par
équipements en matériels lourds et précise les
recompositions nécessaires à la réalisation du
Schéma
13 Un SROS plus territorialisé
L’ordonnance du 4 septembre 2003 remplace
les « secteurs sanitaires »par les « territoires de
santé » et les « conférences sanitaires de
secteur » par les « conférence sanitaires ».
2 approches de la notion de territoires :
Les territoires pour l’organisation de l’offre
L’annexe du SROS devra procéder à la
répartition des activités de soins par territoire.
Sur chaque territoire et pour chaque activité,
une graduation de soins doit préciser les
complémentarités et coordinations à mettre en
place.
Des territoires pour la proximité
Parallèlement à l’organisation des soins, le
SROS doit intégrer une démarche relative à
l’identification des territoires d’accès aux soins
de proximité.
Il s’agit :
De territoires de premiers recours aux soins
De territoires où doit s’organiser une réponse
aux besoins de la population tant sur le plan
des soins que sur celui de la prévention, de la
réinsertion et de la réadaptation.
De territoires où la coordination entre le secteur
hospitalier, le secteur ambulatoire et les
secteurs sociaux et médico-sociaux doit être
recherchée
Un SROS plus participatif
Le territoire de santé organisé autour d’un ou
de plusieurs établissements disposant d’un
plateau technique (chirurgie, obstétrique,
anesthésie, imagerie…) sera également le lieu
de concertation par la mise en place de
conférences sanitaires qui se substituent aux
conférences sanitaires de secteur.
Ces conférences ont été formées avec des
représentants des établissements de santé, des
professionnels de santé libéraux, des centres
de santé, des élus et des usagers du territoire
concerné.
Les usagers sont associés à toutes les étapes
clés de l’élaboration du SROS : avec la mise en
place d’un Comité Régional.
14 CHAPITRE 2
La méthodologie d’élaboration du SROS en Corse
2.1 Les instances de pilotage et de concertation……………………………………………15
2.2 Les travaux préparatoires ………………………………………………………………….16
2.3 Les groupes de travail thématiques ………………………………………………………17 2.1 Les instances de pilotage et de concertation
2.11 Le Comité régional de pilotage sur le Plan régional de Santé publique, le SROS III et les réseaux Compte tenu :
du souci de cohérence entre les démarches d’élaboration du Schéma régional de troisième génération ( SROS III) et du Plan régional de santé publique (PRSP) : « Le schéma d’organisation sanitaire prévu à l’article L 6121 –1 prend en compte les objectifs du plan régional de santé publique » ( article 2, chapitre II , titre I de la loi de santé publique.) ;
de la nécessité de développer et de promouvoir les réseaux de santé au niveau régional et de favoriser une organisation coordonnée public/privé et/ou ville /hôpital dans le cadre de certaines disciplines ou activités prioritaires du SROS III ;
Le Préfet de Corse ( Direction de la Solidarité et de la Santé de Corse et de Corse du Sud) , le Directeur de l’ARH de Corse et le directeur de l’URCAM de Corse ont décidé de mettre en place un comité de pilotage unique qui aura une triple mission .
S’agissant du plan régional de santé publique (PRSP), le comité de pilotage est chargé sous la conduite du préfet de région :
De donner un avis sur le projet de PRSP,
De valider le travail de l’équipe technique opérationnelle ( cadre, étapes, calendrier), De valider le projet PRSP avant approbation ( définition d’orientations en matière de santé publique).
S’agissant du SROS III, le comité de pilotage est chargé, sous la conduite du Directeur de l’ARH :
D’organiser les travaux d’élaboration du schéma,
D’examiner le résultat des différentes consultations,
De valider les orientations du Schéma.
S’agissant des réseaux, le comité de pilotage est chargé, sous la conduite conjointe du Directeur de l’ARH et du Directeur de l’URCAM, :
De donner son avis sur les projets de réseaux (tant sur les objectifs médicaux administratifs qu’économiques) instruits dans le cadre de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux, D’émettre des propositions et de déterminer des priorités en matière de politique de développement des réseaux dans le cadre des travaux du SROS III.
2.12 Le Comité Régional des Usagers
Le comité est chargé, sous la conduite du Directeur de l’ARH :
de contribuer à l’expression des usagers des établissements de santé à chaque étape de réalisation du SROS,
de donner un avis écrit sur les orientations régionales en matière d’organisation des soins. 2.13 Les Conférences sanitaires
Les conférences sanitaires sont formées des représentants des établissements de santé, des professionnels de santé libéraux, des centres de santé, des élus et des usagers du territoire concerné. D’autres organismes concourant aux soins peuvent en faire partie après autorisation du DARH sur avis de la conférence.
Elles sont obligatoirement consultées lors de l’élaboration et de la révision du SROS et sont chargées de promouvoir la coopération entre les établissements. Elles peuvent faire toute proposition au DARH sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du SROS.
Extrait de la circulaire du 5 MARS 2004 relative à l’élaboration du SROS de troisième génération « Les conférences sanitaires constituent de véritables lieux de concertation, qui contribuent activement à l’élaboration et au suivi des projets médicaux de territoire. Elles doivent permettre d’appréhender la globalité de l’offre de soins nécessaires pour répondre aux besoins de santé physique et mentale de la population »
2.2 Les travaux préparatoires
La réalisation d’un Bilan –Diagnostic partagé sur le SROS de deuxième génération
Dans le cadre de la procédure d’élaboration du SROS de 3ème génération, le programme de travail de l’ARH avait prévu la réalisation d’un bilan / Etat des lieux sur les principales thématiques du SROS de 2ème génération.
L’élaboration du SROS de 3ème génération devait également intégrer le bilan préalable et partagé par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) et l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) sur l’organisation du système de santé hospitalier, ambulatoire et médico-social dans sa globalité.
Ces deux démarches ont été regroupées en une seule méthode de travail afin de réaliser un état des lieux portant à la fois sur les différentes problématiques du SROS de 2ème génération et sur les articulations entre les secteurs hospitalier et ambulatoire et entre les secteurs sanitaire et médico- social.
Le groupe de travail «Bilan/Diagnostic partagé sur le SROS » a réuni sous l’égide de l’ARH et de l’URCAM les participations et contributions de la Direction de la Solidarité de la Corse et de la Corse du Sud, de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales de la Haute – Corse, de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie et de la Direction Régionale du Service Médical.
La réalisation d’un diagnostic territorial
L’ARH de Corse et l’URCAM de Corse ont confié à l’ORS de Corse le soin de mener une réflexion sur l’approche territoriale de la santé en
Corse. (voir détail chapitre 3) Les groupes de travail thématiques
Le choix des thèmes et des champs ciblés :
Certains thèmes étaient à réactualiser :
Insuffisance Rénale Chronique : réactualisation a minima du volet du SROS II arrêté en décembre 2004 avec intégration des objectifs quantifiés pour insertion dans le SROS III.
Psychiatrie : réactualisation plus importante du volet du SROS arrêté en août 2002 avec intégration des orientations du plan de santé mentale.
Certains thèmes ont été regroupés pour l’analyse :
Les SSR, couplés avec la prise en charge des cérébro-lésés et traumatisés médullaires La Cancérologie couplée avec Soins Palliatifs
La Médecine, thème très large, est proposée une limitation du champ sur une problématique tournant autour du patient dans sa zone d’offre de soins de proximité, alliant :
Maintien à domicile
Hospitalisation à Domicile
Place de l’hôpital local
Certains thèmes ont fait l’objet d’un traitement à part entiére :
Les Urgences et la Permanence des Soins ( Le SROS 3 a abordé la problématique des Urgences à travers de l’ensemble des articulations nécessaires avec le dispositif de permanence des soins, La Périnatalité,
Les Personnes âgées : thématique ayant donné lieu à des réunions de travail et des rencontres avec de nombreux acteurs dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées depuis octobre 2004.
Certains thèmes seront traités dans un second temps
La prise en charge des enfants et des adolescents bien qu’examinée dans le volet psychiatrie fera l’objet d’un volet spécifique traitant de façon générale de cette problématique .
La prise en charge des patients cérébro-lésés et traumatisés médullaires sera également traitée dans un volet particulier .
La rédaction actuelle du volet consacré à la cancérologie sera complétée dès parution des décrets portant sur cette activité. D’autres volets concernés par la fixation de seuils d’activité précisés dans ces décrets seront actualisés parallèlement. C’est le cas notamment du volet consacré à la chirurgie. Les chefs de projets et les groupes de travail
Pour chaque thème, des chefs de projets régionaux ont été désignés, parfois accompagnés pour former un binôme composé d’un médecin et d’un cadre administratif.
Les groupes de travail thématiques ont permis la concertation et l’expression de professionnels de santé de l’hospitalisation publique et privée , de la médecine libérale et du secteur social et médico – social ( pour certaines thématiques : SSR , personnes âgées ).
Le principe de trois réunions régionales sur chaque thème a été retenu avec les acteurs concernés par le thème. CHAPITRE 3
L’approche territoriale des besoins de santé
3.1 La typologie des Territoires de santé………………………………………………..20
3.2 La méthode employée pour la définition des Territoires de santé……………….22
3.3 Les Territoires de santé retenus …………………………………………………….28 3.1 La typologie des Territoires de santé
Une nouvelle approche du SROS a été actée par l’ordonnance 2003 n°2003-850 du 4 septembre et par la circulaire n°101/DHOS/O/2004/ du 5 mars 2004. Le SROS 3ème génération doit maintenant fixer les grandes orientations stratégiques de l’offre de soins en fonction de l’évaluation régionale et territoriale des besoins de santé. La programmation de l’organisation de soins ne se fait plus en fonction des secteurs sanitaires mais en fonction de territoires pertinents qui reposent sur un double objectif :
assurer la satisfaction des besoins de proximité grâce à une « organisation sanitaire territoriale favorisant le maintien ou le développement d’activités de proximité » ;
assurer la graduation des soins des plateaux techniques, grâce à la « mise en place des complémentarités et coordinations entre les établissements de santé ».
Le secteur sanitaire comme cadre géographique de référence est abandonné.
Il convient de « réinventer » des territoires, pour les activités et équipements relevant du SROS, des « territoires vivants », affranchis des limites administratives et tenant compte des réalités locales .
Les territoires de santé peuvent appartenir à 2 typologies de territoires, représentées ci-après :
les « territoires d’action », composés des territoires d’élaboration des politiques (échelon régional) et des territoires de mise en œuvre des politiques. Pour cette catégorie, deux grands zonages sont à différencier:
les zonages institutionnels qui sont définis réglementairement. Le territoire de santé correspondant est le secteur sanitaire ;
les zonages de projet qui s’appuient sur les initiatives d’acteurs locaux décidés à mutualiser leurs actions (projets de pays ou communautés d’agglomération). Ils ne considèrent, pour l’instant, pas forcément la santé comme une priorité de leurs programmes d’actions.
les « territoires d’observation » , souvent nommés « zonages de savoir »1, sont conçus afin de fournir des cadres d’analyse plus pertinents et rendre compte des réalités locales. Deux grands zonages sont à distinguer :
les zonages statistiques (généralement créés par l’INSEE) et dont certains pourront être utilisés en tant que territoire d’action ;
les zonages d’étude, qui ont la particularité d’être créés à priori, sans mise en œuvre de politique.
1 cf. « Santé, observation et territoires », Espace régional de santé publique, Rhône-Alpes 2002 L’ARH de Corse et l’URCAM de Corse ont confié à l’ORS de Corse le soin de mener une réflexion sur l’approche territoriale de la santé en Corse. Elle se décompose en 2 volets :
La réalisation d’une analyse statistique sur 3 zonages :
un zonage institutionnel : le pseudo-canton ;
un zonage d’étude: la zone de recours au médecin généraliste ;
un zonage statistique : la micro-région.
Les préconisations pour la définition des territoires de santé pertinents en Corse.
Ex. cantons,
secteurs sanitaires
Zonage
Sant�
TERRITOIRES
Territoires d’action Territoires d’observation
Territoires
où s’établissent
les politiques
Mise en œuvre
des politiques
Zonage
Statistique Zonage d’études
Zonage
Institutionnel
Zonage
de Projet
Ex. 馗 helon r
馮 ional
Zonage
Sant�
Zonage
Sant�
Ex. zonage de
proximit� 3.2 la méthode employée pour la définition des Territoires de santé
3.21 Les conclusions de l’analyse statistique
Le zonage cantonal permet de disposer d’une analyse infra-départementale grâce à la disponibilité d’un nombre important d’indicateurs, mais ne correspond pas à un territoire pertinent pour l’organisation des soins (soins de premier recours et soins liés à l’utilisation des plateaux techniques) ;
La zone de recours au médecin généraliste correspond à un territoire pertinent pour l’organisation des soins de premier recours, notamment du fait de sa conception qui repose sur les comportements de la population face au médecin généraliste ;
La micro-région représente un territoire de recueil de l’information relative aux flux hospitaliers. Elle permet de mettre en exergue les aires d’attraction des pôles hospitaliers en Corse. Toutefois, le nombre de découpages est trop important et les éléments qui sont à la base de sa constitution ne sont plus adaptés à la réalité insulaire actuelle.
3.22 La prise en compte de la graduation des soins à travers différents niveaux de prise en charge
A chaque territoire sanitaire et de coopération correspond une organisation graduée et hiérarchisée de l’offre de soins en quatre grands niveaux de soins, qui doivent satisfaire la presque totalité des besoins de la population en toute sécurité et qualité :
Le niveau de proximité, correspond au premier niveau de soins ; il est constitué par les hôpitaux locaux et les maisons médicales. Ces structures, en coopération étroite avec les professionnels libéraux, doivent être en mesure de prendre en charge certaines urgences dans le cadre de la permanence des soins ; de prodiguer des soins primaires en médecine et en soins de suite ; d’offrir des consultations avancées de spécialité médicale, chirurgicale et obstétricale ; de jouer un rôle dans la prévention et la formation des professionnels (Cf. Circulaire ministérielle du 28 mai 2003 relative aux missions de l’hôpital local) ;
Le niveau de recours intermédiaire, constitué par des centres hospitaliers disposant d’un plateau technique minimum en chirurgie et en obstétrique. Ce niveau permet d’assurer des services polyvalents et coordonnés, et d’offrir une continuité dans la prise en charge des patients sur un plan sanitaire, médico-social et social (chirurgie viscérale et orthopédique, obstétrique et imagerie conventionnelle). Il garantit un accès effectif au système de soins et les services présents s’ajoutent à ceux du niveau de proximité ;
Le niveau de recours opérationnel, assuré par un site pivot constitué par un centre hospitalier et/ou une (des) clinique(s) privée(s). Il garantit une prise en charge des urgences 24h/24h, dispose d’un plateau technique performant et adéquat en médecine, chirurgie, obstétrique et réanimation. Il offre l’ensemble des soins pour répondre aux besoins de la population, y compris les deux premiers niveaux (hors chirurgie cardiaque, neurochirurgie et chirurgie hyper spécialisée). Il est le lieu où s’effectuent les soins spécialisés autres que ceux du niveau régional ou inter-régional ; Le niveau de recours régional ou inter-régional, qui assure des soins très spécialisés : chirurgie cardiaque, neurochirurgie, disciplines interventionnelles que l’on ne peut envisager dans chaque territoire, et apporte son appui à l’ensemble des établissements de santé pour l’exercice de leurs missions.
Les territoires de santé devront répondre à ces caractéristiques tout en présentant une masse critique suffisante pour pouvoir satisfaire la majeure partie des besoins de la population, à l’exception de ceux relevant de techniques spécialisées régionales ou extra-régionales.
SCHÉMA 2 : LES NIVEAUX GRADUÉS DE SOINS (SROS III)
3.23 Les territoires d’observation retenus en 2005
Trois territoires d’observation sont mis en avant pour le diagnostic territorial de santé :
Le premier est un zonage statistique qui a déjà été analysé. En effet, la micro-région, correspond à l’unique zonage à partir duquel les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Système d’Information) peuvent être exploitées ;
Les deux autres zonages sont des « zonages d’étude » et présentent, tous deux, la particularité d’être construits en vue de répondre à une problématique particulière :
Le premier est conçu par l’INSEE et repose sur des analyses socio-économiques : 16 bassins de vie sont créés et regroupés en 8 bassins de vie unifiés ;
Le second est conçu par l’URCAM de Corse et repose sur des données de la demande de soins dans le secteur ambulatoire : 34 zones de recours au médecin généraliste sont créées.
Niveau I et II
1er recours (soins de
proximité et
intermédiaire)
Les structures:
Hôpitaux locaux
(1er niveau du
plateau),
Praticiens libéraux
Niveau III
Territoire
opérationnel
Les structures:
Les plateaux
techniques
Niveau IV
Territoire régional
Niveau I
Soins de proximité
Les structures:
Hôpitaux locaux
Praticiens libéraux
Niveau II et III
Territoire
opérationnel
Les structures:
Les plateaux
techniques
Niveau IV
Territoire régional
Niveau V
Territoire inter-régional Le zonage statistique des 19 micro-régions
La micro-région est un zonage statistique dit « d’observation ». Ces entités infra-régionales ont été construites en 1989 pour rendre compte des échanges de la vie insulaire à un échelon d’analyse pertinent. La méthode réside dans un premier temps en l’identification des pôles des micro-régions concentrant les équipements et exerçant une attraction sur les communes environnantes. Elles sont ensuite confrontées aux limites des SIVOM. Enfin, les migrations entre le domicile et le lieu de travail affinent les contours des micro- régions.
La micro-région est devenue un territoire d’action, puisqu’il constitue le découpage à partir duquel les données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) sont collectées.
b) Le zonage d’étude de l’INSEE : les 8 Bassins de Vie Unifiés (BVU)
Le principe
La micro-région (analysée dans le cadre du PMSI) présente un intérêt, puisqu’il s’agit d’un « territoire vivant ». Toutefois, ce découpage est ancien (zonage construit en 1989) et n’est plus adapté à la réalité insulaire.
L’INSEE a ainsi travaillé sur la mise à jour de ce découpage ; sur la base d’expertises et de préoccupations socio-économiques actuelles (niveau d’équipement en services intermédiaires : commerces, services financiers, services locaux de l’état et professions de santé ; attractivité de ces mêmes services ; relations domicile-travail). Aux 19 micro-régions existantes en Corse succèdent, en 2005, 16 bassins de vie.
L’INSEE a ensuite travaillé sur le regroupement de ces 16 bassins de vie en 8 bassins de vie unifiés, en vue de fournir aux institutions insulaires un découpage territorial d’action pertinent. La Collectivité Territoriale de Corse (CTC) a d’ailleurs retenu ces 8 bassins de vie unifiés pour ses périmètres d’intervention, notamment en matière d’aménagement du territoire.
La constitution des Bassins de Vie Unifiés (BVU)
La première étape consiste en la détermination des Bassins de Services Intermédiaires (BSI) dépendants. Le BSI constitue la plus petite partition du territoire sur lequel s’organise la vie quotidienne des habitants Pour quantifier la présence de services et d’emplois dans les BSI et mesurer leur degré d’autonomie, un score compris entre 0 et 20 a été construit. Il est constitué d’une composante relative aux équipements (notée sur 12) et d’une autre relative à l’emploi (notée sur 8).
En ce qui concerne le score partiel d’équipements le même poids est accordé aux quatre types d’équipements considérés :
les équipements concurrentiels (hypermarché, banque…),
les équipements non concurrentiels (maison de retraite, crèche…),
les équipements d’éducation (collège, lycée…),
les équipements de santé (médecin, pharmacie…).
Pour le score partiel d’emploi, le nombre d’emplois dans le BSI et le taux d’emploi (défini comme le rapport des emplois offerts dans le bassin au nombre de personnes y résidant et ayant un emploi) sont utilisés. Plus le taux d’emploi est élevé, plus le BSI est attractif pour l’emploi. Les BSI de moins de 5 000 habitants avec un score total inférieur à 8 sont qualifiés de « dépendants » : leurs habitants doivent quitter plus fréquemment leur BSI pour accéder aux services ou
à l’emploi. Chaque BSI dépendant est ensuite rattaché au bassin contigu avec lequel il a le lien le plus fort. Cette opération a abouti à des rattachements de BSI.
On obtient ainsi une partition du territoire en 16 « bassins de vie » en Corse, puisqu’ils constituent des territoires où s’organise l’essentiel de la vie de leurs résidents avec l’accès aux services et à l’emploi.
Les 16 bassins de vie sont ensuite confrontés aux limites des différents zonages existants en Corse (zones d’emploi, bassins touristiques, bassins de vie de la Direction Régionale de l’Equipement). Le but de cette analyse locale est de détenir un seul découpage pour l’ensemble des problématiques régionales. On obtient alors une partition en 8 « bassins de vie unifiés » en Corse :
le BVU d’Ajaccio,
le BVU de l’Extrême Sud qui regroupe les bassins de vie de Porto-Vecchio et Bonifacio, le BVU du Sartenais qui regroupe les bassins de vie de Propriano et Sartène,
le BVU de la région de Vico qui regroupe les bassins de vie de Cargèse et Vico,
le BVU du Grand Bastia qui regroupe les bassins de vie de Bastia, Borgo et Penta di Casinca, le BVU de Balagne qui regroupe les bassins de vie de Calvi et Ile-Rousse,
le BVU de la Plaine Orientale qui regroupe les bassins de vie de Aléria, Prunelli di Fiumorbu et Ghisonaccia,
le BVU du Cortenais. c) Le zonage d’étude de l’URCAM : les 34 zones de recours au médecin généraliste
S’appuyant sur les analyses du volet 1, cette approche est actualisée sur des données 2003 de l’Assurance Maladie et consolidée par la prise en compte d’indicateurs environnementaux, aboutissant ainsi à des zones plus robustes.
Le principe
Si l’offre régionale se situe dans le premier quart des régions, la répartition des professionnels de santé sur le territoire fait apparaître d’assez fortes disparités en terme d’offre.
Les inégalités de répartition géographique ne prennent véritablement sens qu’analysées à un niveau nettement plus fin que la région.
Le but de cette analyse est de déterminer des zones « déficitaires » ou « fragiles » pour l’installation ou le remplacement de médecins généralistes. Cinq professions ont été examinées : les médecins généralistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens d’officine et les chirurgiens-dentistes.
Pour cette étude, l'idée la plus simple aurait été de s'en tenir aux frontières administratives. Cependant, les communes constituant des unités géographiques trop petites, le découpage cantonal semblait le plus naturel. Pourtant, le canton ne reflète pas correctement la réalité du recours aux généralistes. En effet bon nombre de cantons ruraux de l’intérieur de l’île, du fait d’une topographie montagneuse possèdent à l’intérieur de leur propre circonscription des communes qui communiquent très peu entre elles. Il paraissait nécessaire de travailler avec un découpage plus adapté à notre problématique et d'analyser la démographie médicale à partir de territoires cohérents en terme de recours aux soins.
L'expérience de différentes URCAM allait déjà dans ce sens en utilisant parfois une délimitation du territoire construite à partir des flux des patients selon leur recours aux professionnels de santé.
Ainsi, l’étude menée en Corse utilise les flux en nombre d'actes de consultations et de visites entre les communes de résidence du patient et d'installation du généraliste pour construire des zones de patientèle et faire, à partir de ces zones, un état des lieux de la démographie des professionnels de santé.
Une réflexion collective a permis d'aboutir à une définition du territoire différente du découpage administratif, appelée zone de recours, construite à partir des comportements de consommation observés entre les communes de résidence des patients et les communes d'exercice des praticiens. La constitution des zones de recours
L'espace a été découpé de façon à créer des territoires cohérents en terme de
recours aux soins autour des communes d'implantation des généralistes. Les
données retenues sont issues du S.N.I.R pour l’année 2003. Pour cela, les flux
de consultations et de visites entre les communes de résidence des patients et
celles du cabinet du généraliste sont utilisés :
Une zone de recours est un regroupement de communes,
Chaque zone compte au moins une commune avec un ou plusieurs médecins généralistes, Chaque commune sans médecin généraliste est affectée à la zone contiguë vers laquelle les flux sont maximum, les communes sont ainsi regroupées selon les déplacements les plus fréquents, les zones sont agrégées de manière à être constituées de plus 1500 habitants2.
La carte ci-dessus représente les 34 zones de recours qui découlent des principes méthodologiques retenus dans cette démarche territoriale.
On peut apprécier les différences de densités infra-régionales qui oscillent entre 11,2 médecins pour 5000 habitants pour le territoire de « Vico » et 3,1 médecins pour 5 000 habitants pour le territoire de « Sari-Solenzara».
2 L’idée de cette étape est de regrouper les zones à faible effectif de population qui n’ont d’existence
que par le seul fait de disposer de médecins généralistes libéraux. Dans de nombreux cas, ces petites zones sont contiguës à une zone plus importante vers laquelle un flux important existe. On cherche donc à regrouper ces deux zones car cela traduit une réalité de terrain. 3.3 Les Territoires de santé retenus
La confrontation de la graduation des soins telle que définie théoriquement dans les éléments de méthode pour l’élaboration du SROS de 3ème génération et les analyses réalisées (par l’équipe technique opérationnelle mise en place pour la réalisation du diagnostic territorial) a permis de proposer le découpage territorial suivant :
les territoires de proximité ou bassins de vie unifiés ;
les territoires de santé pour l’organisation de l’offre ou bassins hospitaliers ;
3.31 Les Territoires de proximité
A - Principe
Deux zonages d’étude construits à partir de flux de population viennent alimenter la réflexion pour définir le territoire de proximité :
Les 8 bassins de vies unifiés de l’INSEE (ils résultent des 16 bassins de vie initialement identifiés) Les 34 zones de recours aux médecins généralistes de L’URCAM de Corse
Outre la prise en compte des soins ambulatoires, ces territoires doivent également s’articuler avec d’autres activités comme :
la permanence de soins (décret du 15 septembre 2003) et les secteurs de garde arrêtés par les CODAMUPS de Corse du Sud et de Haute-Corse en 2005 ;
la prise en charge médico-sociale, notamment pour les personnes âgées, les personnes handicapées et la santé mentale ;
les hôpitaux locaux.
B -Principaux constats
Concernant les 8 bassins de vie unifiés :
Les bassins de vie sont relativement autonomes pour l’accès aux principaux services . Les flux liés au déplacement lieu de domicile - lieu de travail entre les bassins sont très faibles , plus de 85% des actifs résidents et travaillent dans le même bassin. (c.f n° 111 d’Economie Corse novembre 2005) ; Les bassins de vie unifiés recensent tous au moins 10000 habitants, exceptée la région « Sevi-Sorru » qui est fortement reliée au bassin urbain d’Ajaccio. Ils présentent des caractéristiques socio- économiques différentes les uns des autres.
Seuls deux bassins ne possèdent pas de structure hospitalière (Sevi-Sorru et la Plaine orientale). Toutefois les besoins hospitaliers des habitants de ces deux bassins sont couverts par les établissements sanitaires d’Ajaccio pour « Sevi-Sorru » et par ceux de Bastia et du Grand Sud pour les habitants de la « Plaine orientale ».
Concernant les 34 zones de recours au médecin généraliste :
par construction, elles recensent au moins 1500 habitants avec présence d’au moins un médecin installé dans la zone ;
plus de la moitié des résidents d’un territoire consultent le médecin généraliste dans la même zone où ils résident, exceptés les zone d’Afa, de Lévie et de Biguglia ;
l’offre en médecine ambulatoire est très variable sur le territoire. Elle passe de 3,1 médecins pour 5000 habitants à Sari-Solenzara à 11,2 médecins pour 5000 habitants à Vico ;
les zones de recours s’emboîtent quasi-totalement dans les bassins de vie unifiés (l’inadéquation ne concerne que 10 communes rurales et 0,5% de la population totale).
C - Préconisation retenue pour déterminer le niveau de « proximité » L’analyse conjuguée des deux zonages d‘étude retenus conduit à proposer les huit bassins de vie comme « territoires de proximité ».
Ils permettent l’observation des phénomènes socio-économiques à un niveau géographique fin, homogène mais suffisamment agrégé sur l’ensemble de l’île. Les bassins de vie montrent une structure hiérarchisée de l’espace rural et permettent de caractériser les pôles qui animent cet espace (comme par exemple l’offre ambulatoire, cf tableau ci-dessous).
La démographie des professionnels de santé libéraux
Médecin
généraliste
Chirurgien-
dentiste Infirmier
Masseur
Kinésithérapeute Pharmacien
Grand Ajaccio 80 247 8,5% 5,5 4,6 11,0 6,2 2,7
Grand Sud 20 929 7,8% 6,0 3,8 11,5 5,7 1,9
Sartène-Propriano 11 985 11,9% 5,0 4,6 8,8 3,8 3,8
Sevi-Sorru 4 290 14,8% 10,5 2,3 19,8 3,5 4,7
Grand Bastia 86 788 8,4% 5,6 3,7 12,3 6,2 2,8
Balagne 18 175 9,7% 6,3 3,6 8,3 5,0 2,5
Cortenais 15 242 12,5% 4,3 3,0 9,8 3,0 2,3
Plaine Orientale 22 493 8,9% 4,2 2,7 14,4 4,2 2,2
Ensemble Région 260 149 9,0% 5,5 3,9 11,6 5,6 2,7
Bassins de vie (unifiés)
Nombre de professionnels libéraux actifs pour 5000 habitants
Année 2004 Population
RP 99 % 75 ans et plus
Ils sont cohérents pour éclairer la conduite des politiques d’aménagement du territoire rural. Ils ont donc l’avantage d’être plus stables et plus robustes qu’un zonage de santé sur mesure et permettent le dialogue avec les autres acteurs institutionnels qui les utilisent pour leurs propres besoins.
3.32 Les Territoires de santé pour l’organisation de l’offre
A. Définition des territoires de santé pour l’organisation de l’offre.
Ces territoires doivent être les lieux d’évaluation des besoins de santé de la population. Ils doivent donc offrir une certaine cohérence en terme de géographie humaine compte tenu de l’activité à planifier
L’outil utilisé est la base de données PMSI qui permet ainsi d’étudier les flux de consommation de soins et donc le comportement de la population à l’égard de l’offre de soins régionale.
Ces territoires doivent définir au sein de l’annexe du SROS la répartition des activités de soins.
Sur chaque territoire, et pour chaque type d’activité, doivent être définis les « objectifs quantifiés de l’offre de soins » à atteindre sur la durée du SROS.
Les territoires santé doivent donc servir de référence pour toute réflexion sur les évolutions souhaitables de l’offre de soins.
La délimitation de ces territoires doit faciliter la complémentarité et la mise en
réseaux des établissements de santé et garantir également une cohérence
d’ensemble de l’organisation des différentes activités de soins. D’où la préconisation de territoires de santé pour l’organisation des soins :
identiques pour l’ensemble des activités de soins ;
subdivisés en territoires de proximité pour garantir un équipement minimum de proximité sur toutes les zones ( prise en charge des personnes âgées, articulations entre les secteurs ambulatoire et hospitalier, coopérations entre les domaines sanitaire , social et médico – social)
Du fait de l’évolution des techniques médicales et de la démographie médicale et paramédicale, il existe une concentration des plateaux techniques.
Cependant ce phénomène doit être neutralisé par la garantie d’accessibilité aux soins pour chacun quel que soit son lieu de domicile.
Ces territoires doivent permettre la concertation des professionnels de santé
Il paraît opportun de calquer les territoires de concertation sur les territoires de planification : les établissements ,les professionnels de santé, les élus et les usagers sont les acteurs de la mise en œuvre d’un projet global d’organisation des soins qui devra être défini pour chaque territoire de santé (projet médical de territoire) .
B. Préconisations résultant des éléments de définition retenus.
Principaux constats
Pour l’étude de la production de soins comme pour celle de la consommation de soins, le pôle de Porto Vecchio disposant d’un plateau technique de chirurgie et d’une UPATOU a été analysé comme pôle hospitalier au même titre que les pôles d’Ajaccio et de Bastia.
S’agissant de la production de soins, si l’on examine le taux d’attractivité des établissements il ressort que :
les pôles d’Ajaccio et de Bastia répondent à la quasi-totalité de la demande respectivement des résidents de la Corse du Sud et des résidents de la Haute Corse,
le pôle de Porto Vecchio est partagé entres les résidents de Corse du Sud (69 %), les non-résidents (touristes 17 %) et les résidents de Haute Corse (14 %).
En ce qui concerne la consommation de soins ou taux d’autarcie des micro régions détenant un pôle hospitalier (nombre de séjours consommés par les résidents des micro régions comptant un pôle hospitalier dans le ou les établissement(s) de ce pôle hospitalier par rapport au nombre total de séjours consommés par les résidents de la micro région), il apparaît que :
les taux d’autarcie des micros régions des pôles hospitaliers d’Ajaccio et de Bastia avoisinent 90 % contre 54 % pour le pôle porto vecchiais,
si l’on isole l’activité de gynécologie obstétrique et nouveaux – nés des séjours de médecine et chirurgie, on constate que 47 % des résidents de la micro région de l’extrême sud et des micro régions contiguës à cette micro région sont préférentiellement hospitalisés sur le pôle bastiais pour cette activité contre 38% sur le pôle porto vecchiais. Les préconisations
L’examen conjugué des résultats des taux d’attractivité des pôles hospitaliers et des taux d’autarcie des micro régions de ces mêmes pôles conduit à la proposition suivante :
Deux territoires de santé sur la région sanitaire Corse correspondant aux deux bassins hospitaliers d’Ajaccio et de Bastia.
La question d’un découpage territorial différencié pour l’activité de gynécologie obstétrique s’est posée au regard de la consommation de soins des résidents de la micro région de l’extrême sud et de la micro région du Travo sur le pôle de Bastia.
Cependant, compte tenu de la définition retenue des territoires de santé visant à « garantir la cohérence dans l’organisation des différentes activités de soins », il n’a pas été jugé opportun de proposer un découpage différent pour cette activité eu égard au maillage territorial actuel du dispositif d’aide médicale urgente.
Enfin, il est proposé de retenir le principe de « territoires emboîtés » en subdivisant chacun des deux territoires de santé pour l’organisation des soins en quatre territoires de proximité :
Territoire de santé Nord -Corse
comprenant les territoires de proximité :
Grand Bastia, Balagne ,Cortenais et
Plaine Orientale.
Territoire de santé Sud –Corse comprenant les territoires de proximité :
Grand Ajaccio, Région de Vico ,Sartenais
et Grand Sud.
Pour la psychiatrie et la santé mentale, le principe est posé
d’une évolution en convergence avec les limites des secteurs
psychiatriques arrêtés le 1er août 2002 et qui demeurent
actuellement en vigueur. CHAPITRE 4
La mise en œuvre du SROS 3
4.1 Les projets médicaux de territoire……………………………………………………..33
4.2 La procédure de révision des autorisations………………………………………….33
4.3 La contractualisation …………………………………………………………………..33
4.4 L’évaluation du SROS…………………………………………………………………34
4.5 Le Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire…………………………………34 4.1 Les projets médicaux de territoire
Le projet médical de territoire est la déclinaison opérationnelle des objectifs du SROS au sein du territoire de santé.
Il sera élaboré à partir de l’annexe au SROS et des travaux réalisés par chaque groupe de travail thématique.
Les conférences sanitaires des territoires de santé seront mises à contribution pour l’élaboration des projets médicaux de territoire.
Les coopérations entre établissements publics, privés, et professionnels de santé libéraux, sont préconisées, lorsqu'elles sont nécessaires pour assurer la couverture des besoins de la population. Le projet médical de territoire identifiera les champs d'intervention des établissements et de leurs équipes, en précisant les modalités de recours et de transferts inter établissements.
Ces projets médicaux de territoire, non opposables, une fois validés par la commission exécutive de l’agence régionale de l hospitalisation serviront de support à la préparation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) entre l’ ARH et les établissements de santé.
4.2 La procédure de révision des autorisations
L ‘article L 6121-2 du code de la santé publique prévoit que « Les autorisations existantes incompatibles avec la mise en œuvre de cette annexe sont révisées au plus tard deux ans après la publication du schéma d’organisation sanitaire ». Cette procédure appartient au directeur de l’ARH.
4.3 La contractualisation
L’ordonnance du 4 septembre 2003 a renforcé la place des CPOM signés entre les ARH et les établissements de santé. En particulier chaque établissement devra négocier avec l’ARH la fixation des objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds autorisés, prévue à partir de la publication du SROS. L’article 43 de la loi de finances de la sécurité sociale pour 2006 prévoit que les ARH ont jusqu’au 31 mars 2007 pour conclure l’ensemble des contrats nécessaires, et que, dans cette attente, les titulaires d’autorisation demeurent tenu au respect de la capacité des installations autorisées.
Désormais les secteurs publics et privés ont un même cadre réglementaire pour leurs CPOM. Sont concernés tous les titulaires d’autorisation y compris les laboratoires de biologie et les cabinets de radiologie. Le CPOM prévoit la possibilité de clauses partagées entre titulaires d’autorisations, par exemple pour décliner un projet médical de territoire, il est conçu comme le lieu central du dialogue entre l’ARH et l’établissement de santé notamment dans ses dimensions stratégiques, financières de gestion et de qualité de soins.
Le CPOM fixera pour les établissements de santé les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements matériels lourds autorisés. Les éléments de mise en oeuvre des objectifs quantifiés pourront notamment porter sur :
un échéancier de mise en œuvre ou de montée en charge de l’activité de soins ou de l’équipement matériel lourd concerné
certaines formes de prises en charges ou spécialités médicales
les modalités de gestion et d’organisation des soins
les compétences requises
les coopérations éventuellement nécessaires
Le projet de décret sur les CPOM prévoit un dispositif de suspension du contrat et de pénalités en cas de non réalisation des objectifs quantifiés. 4.4 L’évaluation du SROS
Les conférences sanitaires de territoire, dans le cadre de l’élaboration des projets médicaux de territoire, seront chargées de mettre en œuvre les objectifs du SROS et de contribuer à son évaluation médico-économique.
La mise en œuvre et l’évaluation du SROS feront l’objet d’un avenant au SROS.
4.5 Le schéma interrégional d’organisation sanitaire
La chirurgie cardiaque ,la neurochirurgie ,les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, le traitement des grands brûlés et les greffes d'organes font l’objet d’un schéma interrégional d’organisation sanitaire (SIOS) avant la fin de l’année 2006 entre les 3 régions Provence- Alpes-Côte d'Azur ,Languedoc-Roussillon et Corse composant le groupe intitulé : interrégion Sud- Méditerranée .
Les concertations entre les 3 régions sont en cours. 2ème PARTIE
L’évaluation des besoins de santé de la population corse
CHAPITRE 5 Les caractéristiques géographiques et socio-démographiques de la région Corse
5.1 La région la moins dense de France ……………………………..………….……....37 5.2 Une croissance démographique due au solde migratoire………………..…….…..…37 5.3 La population est vieillissante………………………………………………….…………37 5.4 Une géographie toujours cloisonnée…………………………………………….….…..37 5.5 L’économie de l’île est singulière, le chômage se stabilise……………………….….38 5.6 les revenus sont bas et les prestations sociales élevées ………………………….…38
CHAPITRE 6 L’’état de santé de la population Corse
6.1 La mortalité domiciliée sur l’île …………………………………………….………...…40
6.2 La morbidité …………………………………………………………………….….……..42
CHAPITRE 7 Les priorités du Plan Régional de Santé Publique…………….………43
CHAPITRE 8 L’offre de soins en Corse
8.1 La photographie de l’offre hospitalière………………………………………….………47 8.2 L’essor des alternatives à l’hospitalisation………………………………….………….48 8.3 Les flux sanitaires ................................................................................................... 50
8.4 Les éléments marquants de l’offre ambulatoire....................................................... 50 CHAPITRE 5
Les caractéristiques géographiques et socio-démographiques de la région Corse
5.1 La région la moins dense de France ……………………………………………………..37
5.2 Une croissance démographique due au solde migratoire………………………………37
5.3 La population est vieillissante………………………………………………………………37
5.4 Une géographie toujours cloisonnée………………………………………………………37
5.5 L’économie de l’île est singulière, le chômage se stabilise……………………………..38
5.6 les revenus sont bas et les prestations sociales élevées ………………………………38 5.1 La région la moins dense de France….
La Corse , avec 272.000 habitants estimés en 2004 et une superficie de 8680 km² , est la région de France la moins peuplée. Elle représente 0,5% de la population française et une densité de 31 habitants au km², soit trois fois moins que la moyenne nationale (109 habitants /km²). Comparée aux autres grandes îles de la Méditerranée, elle est la seule à ne pas avoir retrouvé sa population du début du XXème siècle qui s’élevait à 296 000 habitants. La Corse est trois fois moins peuplée que les Baléares, six fois moins que la Sardaigne et vingt fois moins que la Sicile.
5.2 Une croissance démographique due au solde migratoire…..
Entre 1999 et 2004, le gain sur 5 ans dépasse les 12.000 habitants, ce qui représente un taux de croissance annuel de 0,88% soit le double de la période précédente. Cette croissance modérée, qui profite davantage à la Corse du Sud, est avant tout le fait d’un solde migratoire largement positif puisque le solde naturel, différence entre le nombre de naissances et de décès, reste depuis plusieurs années relativement stable. En 2004, la Corse dénombrait 2666 naissances domiciliées contre 2584 décès.
5.3 La population est vieillissante….
Au 1er janvier 2003, le nombre de personnes âgée de 65 ans et plus représentait 19 % de la population de l’île (environ 50.000 personnes), alors que les moins de 20 ans en représentaient 22,2% (59.200 personnes environ). La population de la Corse est sensiblement plus âgée que la moyenne en France et cette tendance est durable. En 2010, selon les projections de l’INSEE, les plus de 60 ans seront plus nombreux que les moins de 20 ans. L’importance des retours au pays des retraités n’est pas compensée par l’installation des jeunes, souvent d’origine insulaire, soucieux de s’investir dans le développement de l’île.
5.4 Une géographie toujours cloisonnée…
La Corse est également une « montagne dans la mer ». Elle est coupée en deux par un important massif montagneux particulièrement tourmenté avec 10 sommets qui dépassent les 2000 mètres. La Corse est donc cloisonnée, divisée en micro-régions qui ont développé leurs particularismes. Dès lors les communications intérieures sont difficiles, le réseau routier est sinueux et les distances se mesurent plus en heures de routes qu’en kilomètres. Elle est d’ailleurs la seule région de l’Union européenne à ne pas compter un seul kilomètre d’autoroute.
La Corse se décompose en 360 communes dont la moitié ont moins de 100 habitants. Elle est aujourd’hui plus urbaine que rurale, près de 60% de sa population se concentre aujourd’hui dans les deux centre urbains d’Ajaccio et de Bastia.
Le reste se disperse le long du littoral et seules les communes situées sur le piémont parviennent à garder leurs habitants. Porto-Vecchio et le duo Calvi/ Ile-Rousse se développent grâce notamment à leur vocation touristique.
A l’inverse l’intérieur de l’île se dépeuple et connaît un vieillissement considérable de sa population : plus de 40% de leurs habitants y ont plus de 60 ans. Seule Corte, ville universitaire, centre historique et patrimonial de la Corse, atteint plus de 6.000 résidants. 5.5 L’économie de l’île est singulière, le chômage se stabilise…
La Corse est toujours restée à l’écart de l’industrialisation et des mutations agricoles du début du XXème siècle. Tourisme et investissements publics entraînent aujourd’hui une majorité de l’activité économique.
L’emploi est ainsi particulièrement fort dans l’hôtellerie-restauration, le commerce et dans la construction. Il se développe aussi dans les industries agroalimentaires dopées par la fréquentation touristique. L’importance des travailleurs indépendants et des micro entreprises dans l’économie est particulièrement singulière.
La prédominance du tertiaire (près de huit emploi sur dix) traduit davantage l’importance du secteur public que celle des services marchands. La fonction publique dont la part représente 28 % de l’emploi total en Corse (20 % en métropole) est la plus forte de France métropolitaine.
La situation du marché du travail est légèrement défavorable. Le taux de chômage se stabilise depuis deux ans, il s’établit à 10,8% de la population active au 4ème trimestre 2004 et reste légèrement supérieur au taux moyen de la métropole (versus 10% France entière). Par contre le nombre de chômeurs longue durée, ayant une durée de chômage supérieur à un an, a augmenté de 15% en 2004, soit une hausse trois fois plus élevée qu’en moyenne nationale.
La situation est beaucoup plus difficile pour les femmes : en 1999, le taux d’activité féminine était de 62% sur la région, nettement inférieur à la moyenne nationale (74,5%). La Corse reste la région où le taux d’activité des femmes est le plus faible de France, même si cet écart s’est significativement réduit depuis plusieurs années. Entre 1990 et 1999, les taux d’activité ont évolué différemment selon le sexe : celui des femmes a augmenté de 7,3 points alors que celui des hommes a baissé de 2,6 points. En 1999, quatre emplois sur dix sont occupés par des femmes.
5.6 Les revenus sont bas et les prestations sociales élevées….
En 2002 en Corse, le revenu salarial annuel moyen net par personne s’élève à 13.360 €. Il est inférieur de 18 % au montant obtenu sur l’ensemble de la France ; ce constat se vérifie quelque soit la catégorie socioprofessionnelle. La Corse se situe en dernière position des régions françaises juste derrière le Languedoc-Roussillon. Le revenu salarial annuel moyen des hommes est supérieur de 25 % à celui des femmes, cet écart est très inférieur à celui relevé au niveau national (36%).
Deux conséquences directes des faibles revenus, d’une part 52% des ménages ne sont pas imposables sur le revenu contre 40 % sur l’ensemble du territoire, et d’autre part les prestations d’intervention sociale sont élevées.
Les indicateurs des principales prestations sociales concernant l’année 2004 traduisent un environnement structurel précaire malgré un infléchissement par rapport à l’année 2003 : 6.175 personnes percevaient l’allocation du Revenu Minimum d’Insertion -7% d’évolution 2003/2004 (+5 % France entière). Ils représentent 43,7 allocataires pour 1000 adultes de 20 à 59 ans (30,9 France entière) ;
19.355 bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, -4 % d’évolution 2003/2004. 7,3% de la population est couverte par la C.M.U.C contre 6.6% en France ; 4.961 personnes bénéficiaient de l’Allocation Adultes Handicapés, -1.6% d’évolution 2003/2004 (+2 % France entière). Ils sont 22,3 allocataires pour 1000 adultes de 20 ans et plus (16,6 France entière). CHAPITRE 6
L’état de santé de la population Corse
6.1 La mortalité domiciliée sur l’île ……………………………………………………40
6.2 La morbidité …………………………………………………………………………42 Les indicateurs et analyses retracés dans cette partie sont extraits du chapitre du projet de Plan Régional de Santé publique intitulé « LE DIAGNOSTIC SUR L’ETAT DE SANTE », des données INSEE, INSERM – SCORE santé et CNAMTS et des documents « STATISS 2004 ET 2005 »
6.1 La mortalité domiciliée sur l’île
6.11 La mortalité générale
2 700 décès de personnes domiciliées par an sont constatés en région Corse (moyenne des années 2000-2001 et 2002).
Le taux de mortalité générale (décès domiciliés pour 1000 habitants) s’établit à 10,4 décès pour la région contre 9 pour France métropolitaine en 2002.
La surmortalité longtemps constatée en Corse a cependant régressé depuis une dizaine d’années et l’examen des indicateurs présente des niveaux comparables à la France métropolitaine.
En effet, une approche plus objective des données de mortalité se doit d’intégrer l’effet âge. L’indice comparatif de mortalité (rapport du nombre de décès observé au nombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité par sexe et par âge étaient identiques aux taux nationaux) est de 100 identique au niveau national.
Le taux comparatif de mortalité générale (TCM) ou taux standardisé direct est le taux que l’on observerait dans la région si elle avait la même structure par âge que la population de référence (population de France métropolitaine au recensement de 1990).
Le rang de classement se fait par rapport aux 22 régions françaises, en attribuant le 1er rang à la situation la plus favorable.
La Corse se situe au 3ème rang avec 1 012 décès pour 100 000 hommes (Valeur France métropolitaine = 1 078) ; au 5ème rang avec 579 décès pour 100 000 femmes (Valeur France métropolitaine = 603).
Les chiffres sur les décès par tranche d’âge et par sexe font ressortir pour l’année 2000 que 80% des décès interviennent dans la population âgée de plus de 65 ans (cette tranche d’âge fait ressortir 88% des décès pour les femmes et 72 % pour les hommes).
L'espérance de vie à la naissance, longtemps inférieure à celle observée au niveau national, a retrouvé dès 1997 ce niveau. En 2002, elle est comparable pour les hommes au niveau national avec 75,7 ans ( 75,8 ans France métropolitaine) et dépasse le chiffre national pour les femmes avec 83,2 ans contre 82,9 ans France métropolitaine.
Les principales causes de décès ( chiffres 2001) sont :
Les maladies de l’appareil circulatoire ( 889 décès )
Les tumeurs ( 741 décès) 6.12 La mortalité prématurée
En 2000, on compte en Corse 544 décès prématurés (avant 65 ans). Les hommes sont beaucoup plus touchés que les femmes (71% des décès prématurés).
285 décès prématurés sur 544 sont considérés comme étant évitables soit 52,39 % (ce pourcentage est de 55 % pour les hommes et de 46 % pour les femmes).
Les décès évitables sont ceux qui pourraient être évités par une action sur les facteurs de risques individuels ou par une meilleure prise en charge par le système de soins.
Les tumeurs représentent les premières causes de décès prématurés : 197 décès soit 36 %. La proportion de décès prématurés pour tumeurs par rapport à l’ensemble des décès fait cependant ressortir pour la région des chiffres inférieurs aux moyennes nationales (35 % pour les hommes en Corse contre 37 % en France métropolitaine, 39 % pour les femmes contre 45 % en France métropolitaine).
Les cancers du poumon concernent une proportion plus importante de décès prématurés chez les hommes (14 % contre 11 % en France métropolitaine).
La deuxième cause de décès prématurés concernent les traumatismes et empoisonnements: 146 décès soit 28 % de décès prématurés.
Sur ces 146 décès prématurés, 37,6 % sont relatifs à des accidents de la circulation. La proportion de décès prématurés par accident de la route est supérieure à la moyenne nationale tant pour les hommes que pour les femmes (9 % pour les hommes pour la Corse contre 6 % en France métropolitaine, 13 % pour les femmes en Corse contre 4 % en France métropolitaine).
La proportion de décès prématurés par suicide fait également apparaître chez les hommes un chiffre supérieur à la moyenne nationale (10 % en région Corse contre 7 % en France métropolitaine).
6.13 La mortalité infantile
Le taux de mortalité infantile s’établit à 3 décès de moins de 1 an pour 1000 naissances (moyenne 2000-2001-2002) et se situe à un niveau inférieur au chiffre national (4,3).
En décomposant 3la mortalité infantile en mortalité néonatale (décès avant 28 jours) et post –néonatale (décès entre 28 jours et 1 an), la Corse présente une situation identique à la France métropolitaine pour la première composante (Valeur : 3) et de sous mortalité pour la deuxième composante (Valeur : 1 pour la Corse et Valeur 2 pour France métropolitaine)
3 Les chiffres connus pour cette décomposition concernent la période 1998-1999-2000 6.2 La morbidité
6.21 Admissions en affection de longue durée (ALD 30)
La CNAMTS a publié en octobre 2004 des données sur les ALD en France de 1990 à 2002, dans le cadre du recueil des demandes d’exonération du ticket modérateur pour raison médicale au titre d’une des 30 Affections de longue durée inscrites sur une liste réglementaire. Ce dénombrement d’affections liées à des pathologies nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse donne des éclairages de « morbidité médico – sociale »
En 2002 pour la région Corse, le nombre d’avis favorables donnés par les médecins – conseils du régime général pour les premières demandes d’exonération du ticket modérateur au titre des ALD 30 est de 5300. Ce nombre représente 2 % de la population régionale (France entière, le poids des ALD par rapport à la population est de 1,5 %).
Il a progressé de 41,67 % de 1999 à 2002 alors que l’évolution des admissions ALD pour France entière était de 24,42% pour la même période.
Les quatre groupes d’affections les plus fréquents sont en 2002 pour la région Corse, les tumeurs malignes (18,6%), l’hypertension artérielle sévère (18%), la psychose, trouble grave de la personnalité et arriération mentale (14%), et le diabète type 1 et type 2 ( 10,6%).
Au niveau France entière, ces quatre groupes sont également les plus fréquents mais l’hypertension artérielle sévère se situe en quatrième position ( 2 ème position pour la Corse). A noter que cette ALD a progressé en effectifs de 83 % de 1999 en 2002 pour la Corse et que l’ALD « diabète type 1 et type 2 » a augmenté de 53 %.
6.22 Principales causes de séjours à l’hôpital (source : PMSI 2004 -Hospitalisation Médecine- Chirurgie-Obstétrique)
L’hospitalisation en Médecine – Chirurgie - Obstétrique dans les établissements hospitaliers du secteur
public ou privé durant l’année 2004 des résidants insulaires présente les caractéristiques suivantes :
En 2004, les résidants corses ont réalisé 113092 séjours dans un établissement hospitalier ; 15 % de ces séjours ont eu lieu sur le continent.
Les séances et séjours de moins de 24 heures représentent 60 % des séjours d’hospitalisation.
Les grossesses pathologiques, les accouchements, les affections du post-partum représentent 7 % des hospitalisations pour les femmes. Si l’on excepte ces causes d’hospitalisation, les quatre premiers motifs d’hospitalisation pour les hommes comme pour les femmes sont :
les affections de l’appareil circulatoire (8 118), soit 7,2%
les affections du tube digestif (6 676 ), soit 6%
les affections et traumatismes de l’appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif (6 431), soit 5,7%
les affections de l’appareil respiratoire (2 752), soit 2,5%
On trouve également dans une moindre mesure les affections du système nerveux et de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins. CHAPITRE 7
Les priorités du plan régional de santé publique La loi relative à la politique de santé publique a été publiée le 9 août 2004 .
Le plan régional de santé publique (PRSP) est le principal élément encadrant la politique de santé publique en région. Son élaboration doit se faire sous l’autorité du préfet de région, en étroite collaboration avec de nombreux partenaires, notamment l’ensemble des pôles régionaux, l’agence régionale de l’hospitalisation, les organismes d’assurance maladie, le conseil régional et les autres collectivités territoriales, s’ils le souhaitent, les partenaires économiques et sociaux, les observatoires régionaux de la santé, les professionnels du secteur sanitaire et social et les associations d’usagers du système de santé, les associations familiales, les associations de consommateurs et les associations de protection de l’environnement... Il définit les objectifs et les priorités de santé publique dans chaque région. Il organise la cohérence entre les différentes actions de santé publique conçues et mises en œuvre dans la région.
Le souci de cohérence entre les démarches d’élaboration des SROS et des PRSP se traduit à l’article 3, chapitre II du Titre I de loi relative à la politique de santé publique qui dispose que « le schéma d’organisation sanitaire prévu à l’article L 6121-1 prend en compte les objectifs du plan régional de santé publique ».
Pour 2006-2010, 5 axes ont été retenus comme cadre de la politique de santé publique en Corse déclinés globalement en 15 objectifs stratégiques :
AXES OBJECTIFS STRATEGIQUES
A
Améliorer l’observation de la santé
et mieux communiquer
1) Disposer d’indicateurs fiables régulièrement actualisés et partagés sur l’état de santé et l’offre de soins
2) Analyser, Partager, Mettre en réseau les informations
3) Assurer une meilleure communication entre partenaires et vers la population
B
Prévenir les risques sanitaires
des milieux de vie
1) Prévenir et traiter les problèmes de Santé au travail
2) Prévenir les pathologies d’origine environnementale
3) garantir un air et une eau de bonne qualité
4) Prévenir les effets des milieux de vie sur la santé des populations vulnérables, sensibles et isolées
C
Réduire les surmortalités et sur-
morbidités liées à des facteurs de
risques comportementaux
1) Favoriser l’équilibre de vie
2) Lutter contre les comportements à risques D
Faire face au vieillissement et aux
situations de dépendance
1) Développer la prévention pour lutter contre la dépendance ou son aggravation
2) Adapter l’organisation des soins aux besoins spécifiques de la personne âgée
3) Améliorer la qualité de vie des personnes âgées
4) Améliorer la qualité de vie des personnes handicapées
E
Alerte et gestion des situations
d’urgence sanitaire
1) Structurer l’organisation de la veille sanitaire
2) Répondre aux alertes sanitaires
Les travaux du schéma régional contribuent à la réalisation de ces axes
prioritaires à travers les recommandations faites dans le cadre de ses
différents volets :
Prise en charge des personnes atteintes de cancer ( prévention ,lutte contre le tabagisme aide aux aidants ,réseaux……)
Psychiatrie ( tentative de suicides , prise en charge des enfants et adolescents ….) Personnes âgées ( organisation de la filière gériatrique, consultations mémoire)
Chirurgie ( cancer , chirurgie chez le patient âgé)
Système d’information ( urgences , disponibilité en lits , veille sanitaire…)
De façon générale ,les établissements de santé, par leur place essentielle dans le système de santé peuvent offrir aux patients durant leur temps d’hospitalisation, une approche globale de la santé, allant de la prévention à l’accompagnement des mourants, en passant par le soin et l’éducation thérapeutique :
Extrait de l’article L 6111.1 du code de santé publique : « Les établissements de santé, publics et privés, assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient. Ils participent à des actions de santé publique et notamment à toutes actions médico-sociales coordonnées et à des actions d'éducation pour la santé et de prévention. Ils participent à la mise en oeuvre du dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire, notamment des produits mentionnés à l'article L. 5311-1, et organisent en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales et les affections iatrogènes dans les conditions prévues par voie réglementaire…………… »
Article L 6112-2 du code de la santé publique « Ces établissements garantissent l'égal accès de tous aux soins qu'ils dispensent. Ils sont ouverts à toutes les personnes dont l'état requiert leurs services. Ils doivent être en mesure de les accueillir de jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d'assurer leur admission dans un autre établissement mentionné au premier alinéa. Ils dispensent aux patients les soins préventifs, curatifs ou palliatifs que requiert leur état et veillent à la continuité de ces soins, en s'assurant qu'à l'issue de leur admission ou de leur hébergement, tous les patients disposent des conditions d'existence nécessaires à la poursuite de leur traitement. A cette fin, ils orientent les patients sortants ne disposant pas de telles conditions d'existence vers des structures prenant en compte la précarité de leur situation………… » CHAPITRE 8
L’offre de soins en Corse
8.1 La photographie de l’offre hospitalière………………………………………………..47
8.2 L’essor des alternatives à l’hospitalisation …………………………………………..48
8.3 Les flux sanitaires……………………………………………………………………….50
8.4 Les éléments marquants de l’offre ambulatoire …………………………………….50 8.1 La photographie de l’offre hospitalière
En 2004, l’offre en équipements sanitaires en Corse est concentrée sur les deux pôles urbains d’Ajaccio et de Bastia. Elle est importante et supérieure aux indices régional et national, notamment en médecine, chirurgie, soins de suite et réadaptation. Ces indices sont indiqués en référence à la capacité autorisée et non aux lits et places installés.
Les soins de courte durée
Les 1358 lits et places autorisés en soins de courte durée en Corse en 2004 représentent un taux d’équipement de 5,21 lits et places pour 1000 habitants, pour un besoin théorique régional de 4,5 pour 1000 (indice national maximum : 4,9 pour 1000).
La répartition s’équilibre entre les deux départements :
Corse du Sud : 692 lits et places (643 lits et 49 places),
Haute Corse : 666 lits et places (615 lits et 51 places).
Les lits et places autorisés sont répartis entre secteur public (761) et secteur privé (597). La répartition entre secteur public et secteur privé montre un positionnement davantage marqué du secteur privé en chirurgie avec 382 lits et places pour 186 dans le secteur public, ce dernier étant davantage présent en médecine avec 488 lits et places pour 169 dans le secteur privé et en obstétrique avec 87 lits et places pour 46 dans le secteur privé.
Les soins de suite et de réadaptation (SSR)
Avec 669 lits et places autorisés, les soins de suite et réadaptation représentent en 2004 en région Corse un taux d’équipement de 2,56 pour 1000 contre un besoin régional équivalent au taux national maximum de 1,8 pour 1000.
Cette capacité est répartie comme suit :
Corse du Sud : 516 lits et places dont 480 lits et 36 places,
Haute Corse : 153 lits et places dont 148 lits et 5 places.
L’écart entre capacité autorisée et besoin régional théorique est surtout notable en réadaptation où le taux de 1,09 double le besoin (0,5 pour 1000), soit un excédent de 156 lits et places sur une capacité autorisée de 286 lits et places.
Le secteur privé est fortement présent en soins de suite et réadaptation avec 488 lits et places pour 181 dans le secteur public. L’écart entre public et privé est particulièrement marqué en réadaptation avec 233 lits et places dans le privé pour 53 dans le public. En soins de suite, le nombre de lits et places du secteur privé (255) double celui du secteur public (128).
La psychiatrie
En 2004 la capacité autorisée de 472 lits et places en psychiatrie (330 pour le secteur public et 142 pour le secteur privé) représente un taux d’équipement de 1,8 pour 1000.
Les taux d’équipement restent proches des indices national maximum et régional : 1,51 pour 1000 en psychiatrie générale contre 1,8 pour 1000 aux niveaux national et régional et 1,60 pour 1000 en psychiatrie infanto-juvénile contre 1,4 pour 1000 aux niveaux national et régional. La répartition entre les deux départements est la suivante :
Corse du Sud : 260 lits dont 223 de psychiatrie générale et 37 de psychiatrie infanto-juvénile, Haute Corse : 212 lits et places dont 172 de psychiatrie générale et 40 de psychiatrie infanto-juvénile. Cette capacité est répartie entre la psychiatrie générale (395 lits et places dont 258 pour le secteur public et 137 pour le secteur privé) et la psychiatrie infanto-juvénile (77 lits et places dont 72 pour le secteur public et 5 pour le secteur privé).
Les soins de longue durée
Les soins de longue durée concernent uniquement le secteur public. Ils sont passés de 376 lits autorisés au 1er janvier 1999 à 415 lits au 30 juin 2004, dont 224 en Corse du Sud et 191 en Haute Corse.
8.2 L’essor des alternatives à l’hospitalisation
L’évolution des places
Entre 2000 et 2004 le nombre total de places autorisées, toutes disciplines confondues, est passé de 122 à 251. Le développement le plus marqué concerne la psychiatrie avec une augmentation de 66 places.
Les alternatives à l'hospitalisation au sein de
chaque discipline en 2004
110
41 37 63
657
382
276
472
0
100
200
300
400
500
600
700
médecine chirurgie psychiatrie
réadaptation fonctionnelle
places
capacité totale Entre 2000 et 2004 les places autorisées ont doublé dans chaque discipline, passant de2,99 % à 5,63 % de la capacité totale autorisée en médecine, de 8,82 % à 16,49 % en chirurgie, 9,36 % à 23,30 % en psychiatrie et 7,60 % à 14,33 % en réadaptation.
Le secteur privé est fortement présent dans le domaine des alternatives à l’hospitalisation, hormis en psychiatrie où la prédominance va au secteur public.
Ainsi, le développement de la chirurgie ambulatoire (63 places) se poursuit dans le secteur privé alors que ce mode de prise en charge reste inexistant dans le secteur public en terme de places autorisées. Les 45 places d’hospitalisation à domicile (HAD), autorisées ne concernent que le secteur privé et le département de Haute Corse.
2 , 9 9
5 , 6 3
8 , 8 2
1 6 , 4 9
9 , 3 6
2 3 , 3 0
7 , 6 0
14 , 3 3
0 ,0 0
5 ,0 0
1 0 ,0 0
1 5 ,0 0
2 0 ,0 0
2 5 ,0 0
médecine chirurgie psychiatrie
réadaptation fonctionnelle
Evolution du poids des alternatives à l'hospitalisation au sein
de chaque discipline entre 2000 et 2004
(Pourcentage de places par rapport à la capacité totale)
En 2 0 0 0
En 2 0 0 4 8.3 Les flux sanitaires
8.31 Les flux intra-régionaux
Le nombre d’hospitalisations de patients de Haute Corse dans des établissements de Corse du Sud s’élève à 1785 pour l’année 2004 sur un total de 46272 hospitalisations soit 3,8%. Le nombre d’hospitalisations de patients de Corse du Sud dans des établissements de Haute Corse s’élève à 1412 pour l’année 2004 sur un total de 47892 hospitalisations soit 2,95%.
8.32 Les flux extra – régionaux
Le nombre d'hospitalisations de résidants de la région Corse dans une unité de court séjour en Médecine, Chirurgie, Obstétrique des établissements de santé publics ou privés - France entière - pour l'année 2003 est de 918454, soit une augmentation de moins de 1% par rapport à l'année 2002 (91137 hospitalisations).
En moyenne 2 hospitalisations sur 13 sont réalisées sur le continent.
En 2003 le nombre de séjours de résidants Corses hospitalisés sur le continent (13746) correspondait à 14,9% de l'ensemble des hospitalisations.
Si on remarque une augmentation du nombre (en valeur absolue) d'hospitalisations sur le continent de résidants corses des années 1998 à 2003, leur part sur le total des séjours est en constante diminution ces 6 dernières années : de plus de 18% en 1998 à environ 15% en 2003.
8.4 Les éléments marquants de l’offre ambulatoire
8.41 La démographie médicale :
Médecins généralistes : forte densité régionale (106 médecins pour 100000 habitants contre 92/100000 hab. France entière) avec une répartition infra régionale inégale ; des honoraires moyens (-6,5% par rapport au niveau national). Près d’un médecin sur cinq a plus de 55 ans. Le niveau des prescriptions des médecins généralistes est élevé, comparé au niveau national : +144% pour les actes infirmiers, +49% pour les actes de kinésithérapie, +33% pour les indemnités journalières.
Médecins spécialistes : forte densité régionale (105 médecins pour 100000 habitants contre 90/100000 hab. France entière) . Les honoraires sont en revanche identiques au niveau national , moins de dépassements mais plus d’actes techniques. Il existe de fortes variabilités pour certaines spécialités du fait de leur faible effectif dans la région.
Auxiliaires médicaux : très forte densité des infirmiers (avec 215 infirmiers pour 100000 habitants, la Corse en compte 2,6 fois plus que le niveau national) ; des honoraires élevés, notamment sur le poste « déplacement ». Forte proportion de soins de toilette dans l’activité des infirmiers et de soins de rééducation pour les kinésithérapeutes.
4 Cette analyse est à pondérer du fait de la montée en charge du recueil PMSI MCO sur cette période 8.42 Les dépenses des soins ambulatoires
La dépense moyenne des soins de ville remboursée par bénéficiaire s’élève en 2004 à 1600 Euros en Corse (+66% par rapport à la moyenne nationale) ; cet écart de la dépense unitaire doit prendre en considération la forte représentativité du secteur privé dans l’offre hospitalière M.C.O.
Sur la période 1999-2003, les dépenses (honoraires + prescriptions) progressent en moyenne chaque année de façon plus soutenue en Corse qu’au niveau national ( +9,6% en Corse, versus +7 ,7% France entière). Ce phénomène est plus marqué pour les prescriptions (+10,6% par an) qui expliquent 82% de l’augmentation des dépenses de ville.
Les frais de déplacement des malades sont élevés et en constante progression notamment du fait de l’augmentation des transports en taxi (+29% par an avec une contribution à l’évolution à la dépense égale à 48%). Les dépenses de transport des flux sanitaires « bord à bord » s’équilibrent durant cette période. 3ème PARTIE
Les volets thématiques du SROS
CHAPITRE 9 La médecine et l’hospitalisation à domicile
9.1 Analyse de l’existant …………………………………………………………...56
9.2 Organisation territoriale par niveau gradué de soins ……………………….59
9.3 Objectifs pour le volet Médecine/Hospitalisation à domicile du SROS 3…61
CHAPITRE 10 La chirurgie
10.1 Analyse de l’existant …………………………………………………………71
10.2 Objectifs pour le volet chirurgie du SROS 3 ………………………………74
CHAPITRE 11 La périnatalité
11.1 Analyse de l’existant …………………………………………………………83
11.2 Le bilan du SROS 2 en obstétrique et néonatalogie ……………………. 88
11.3 Objectifs pour le volet périnatalité du SROS 3 ……………………………91
11.4 Les interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) ……………………….93
CHAPITRE 12 Les soins de suite, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle
12.1 Organisation territoriale par niveau gradué de soins …………………….96
12.2 Organisation territoriale par niveau gradué de soins …………………… 100
12.3 Objectifs généraux …………………………………………………………..101
CHAPITRE 13 La prise en charge des urgences en articulation avec la permanence
des soins
13.1 Analyse de l’existant …………………………………………………………105
13.2 Le bilan du SROS 2 sur les urgences ……………………………………..109
13.3 Objectifs pour le volet « prise en charge des urgences en articulation
avec la permanence des soins » du SROS 3 …………………………………..110 CHAPITRE 14 La réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue
14.1 Activité de réanimation ………………………………………………………117
14.2 Activité de soins intensifs ………………………………………………….. 121
14.3 Activité de surveillance continue ………………………………………….. 124
CHAPITRE 15 L’imagerie médicale
15.1 Bilan du SROS 2 ………………………………………………………….. 128
15.2 Objectifs du volet « imagerie médicale » du SROS 3 ………………… 134
CHAPITRE 16 Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale
16.1 Analyse de l’existant ……………………………………………………… 139
16.2 Objectifs du volet « techniques interventionnelles » du SROS 3 …….141
CHAPITRE 17 La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
17.1 Analyse de l’existant …………………………………………………………146
17.2 Evaluation des besoins pour l’épuration extra-rénale ……………………149
17.3 Objectifs du volet « prise en charge de l’insuffisance rénale »
du SROS 3 ………………………………………………………………………….150
17.4 Suivi du SROS ………………………………………………………………. 154
CHAPITRE 18 La psychiatrie et la santé mentale
18.1 Bilan de l’existant ……………………………………………………………..156
18.2 Objectifs du volet psychiatrie et santé mentale » du SROS 3 …………..157
CHAPITRE 19 La prise en charge des personnes âgées
19.1 Analyse de l’existant ………………………………………………………….162
19.2 Bilan du SROS 2……………………………………………..………………..164
19.3 Objectifs stratégiques et opérationnels.................................................. .164 CHAPITRE 20 La prise en charge des personnes atteintes de cancer
20.1 Analyse de l’existant…………………………………………………………..168
20.2 Constats ………………………………………………………………………. 174
20.3 Objectifs du volet « prise en charge des personnes atteintes
du cancer » du SROS 3…………………………………………………………….175
CHAPITRE 21 Les soins palliatifs
21.1 Analyse de l’existant ………………………………………………………….183
21.2 Besoins régionaux en lits identifiés ………………………………………… 186
21.3 Objectifs du volet « soins palliatifs » du SROS 3…………………………. 187 CHAPITRE 9
La médecine et l’hospitalisation à domicile
9.1 Analyse de l’existant……………………………………………………………………56
9.2 Organisation territoriale par niveau gradué de soins……………………………….59
9.3 Objectifs pour le volet Médecine /Hospitalisation à domicile du SROS 3………..61 9.1 Analyse de l’existant
9.11 L’équipement en médecine pour la région Corse
657 lits et places autorisés soit 48% de l’offre totale MCO (Année 2005) ;
616 lits en hospitalisation complète, 37 places en hospitalisation de jour ;
Le taux d’équipement en médecine est de 2,52 lits et places pour 1000 habitants (2,1 pour 1000 au niveau national) ;
La durée moyenne de séjour est de 5,7 jours (SAE 2003) ;
Le taux d’occupation s’élève en 2003 à 81,9% ;
En 2003, les établissements sanitaires des bassins de vie d’Ajaccio et de Bastia concentraient 87% des séjours pour 65% de la population recensée (RP 99).
En 2003, les hôpitaux locaux (Sartène, Bonifacio, Corte) concentraient 9,2% des lits en hospitalisation complète et 7,5% des journées réalisées.
9.12 Exploitation des données PMSI année 2004
Les hôpitaux locaux ne renseignaient pas le PMSI en 2004. Le CHI de Corte-Tattone a intégré le dispositif depuis l’année 2005, les autres hôpitaux locaux fournissent leurs activités médicales via le PMSI à compter du 1er janvier 2006.
L’analyse des bases PMSI validées, permet d’avoir des données de consommations hospitalières pour l’année 2004, à partir de Groupes homogènes de séjours et des pôles d’activité et surtout d’avoir une déclinaison par territoire de niveau de recours, selon le nouveau découpage en deux territoire de santé (Sud-Corse et Nord-Corse).
Cette analyse permet la comparaison des taux de séjours produits par les établissements de santé de chaque territoire par rapport à celui des séjours consommés par les patients domiciliés dans les mêmes territoires.
Ce bilan utilise la nouvelle nomenclature de l'ATIH5 sur les séjours médicaux, publiée en mars 2005.
- 28345 séances « médecine » produites par les établissements sanitaires de Corse (53% en chimiothérapie et radiothérapie, 43% de dialyse)
En hospitalisation complète concernant l’activité médecine pour l’année 2004 :
52147 séjours consommés par les résidents corses dans l’ensemble des établissements sanitaires (Corse + continent) ;
45942 séjours produits par les établissements hospitaliers corses quelque soit la domiciliation des patients (dont 5,6% de séjours de non résidents);
16,6% des résidents corses ont rejoint un établissement continental ;
Un patient sur deux est âgé de 60 ans ou plus ;
51% des séjours recensés en CMD24 (séjours de moins de 48h), majoritairement des actes d’endoscopie ;
5% des séjours ont une durée de séjour supérieure ou égale à 15 jours.
5 Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation LES SÉANCES EN MÉDECINE PMSI 2004
Effectif % colonne Effectif % colonne Effectif % colonne
Total séances 27544 100,00% 4824 100,00% 801 100,00% 33169 100,00%
Dont :
AC - Uro-néphrologie 13274 48,2% 396 8,2% 601 75,00% 14271 43,0%
AN - Chimiothérapie,
radiothérapie, transfusion 13730 49,8% 4283 88,8% 189 23,60% 18202 54,9%
Résident Corse Continent
Résident non-corse hospitalisé en
Corse
Effectif % colonne
Flux sanitaires Total
Résident Corse hospitalisé en
Corse
LES DURÉES DE SÉJOURS EN MÉDECINE (HORS SÉANCES)
27821 50,8%
17855 32,6%
6377 11,7%
2674 4,9%
54727 100,0%
Séjour < 48h
2 à 6 jours
7 à 14 jours
15 jours ou +
T otal
Effectif %
Durée de séjour
LES FLUX SANITAIRES (HORS SÉANCES) EN MÉDECINE EN 2004
4336
2
79,2
%
878
5
16,1
%
258
0
4,7
%
5472
7
100,0
%
Résident Corse
hospitalisé en
Corse
Résident Corse --
>Continent
Résident non-
corse hospitalisé en
Corse
Flu
x sanitair
es
Tota
l
Effect
if
%
colonne
LES SÉJOURS (HORS SÉANCES) SELON L'ÂGE DU PATIENT EN MÉDECINE
4 30 1,5 % 3 24 1 ,3 % 75 4 1 ,4%
22 00 7,6 % 21 27 8 ,2 % 4 32 7 7 ,9%
1 208 1 4 1,8 % 1 14 53 44 ,3 % 23 53 4 43 ,0%
1 148 9 3 9,8 % 80 19 31 ,0 % 19 50 8 35 ,6%
26 73 9,3 % 39 31 15 ,2 % 6 60 4 12 ,1%
2 887 3 10 0,0% 2 58 54 1 00,0 % 54 72 7 1 00 ,0%
Nou ve au n é
M oi ns de 2 0 a ns
2 0-5 9 an s
6 0-7 9 an s
8 0 a ns e t +
A ge d u
p ati en t
T otal
Effectif % col o nne
M a scul i n
E ffe cti f % co lo nn e
Fé m in i n
Se xe du p ati en t
Effecti f % col onn e
T otal Attractivité-Fuites en médecine (hors séance) PMSI 2004
Territoires Séjours consommés par les résidents Séjours produits taux d'autarcie taux d'attractivité taux de fuite
Sud-
Corse 26958 24472 82,1% 9,54% 17,9% Nord-
Corse 25019 21470 78,4% 8,67% 21,6% Total
Corse 51977 45942 83,4% 5,62% 16,6%
1 taux d’autarcie = (nombre de séjours produits par les établissements du territoire pour les patients
domiciliés dans le territoire/ nombre de séjours consommés par les habitants du territoire).
2 taux d’attractivité = (nombre de séjours produits par les établissements du territoire pour les patients
domiciliés hors du territoire/ nombre de séjours produits par les établissements du territoire).
3 Taux de fuite = (nombre de séjours consommés hors du territoire pour les habitants du territoire/
nombre de séjours consommés pour les habitants du territoire).
Répartition des séjours de moins de 2 jours en médecine par GHM (Hors séance)
Résident Corse
hospitalisé en
Corse
Résident Corse --
>Continent
Résident non-
corse
hospitalisé en
Corse
Endoscopies avec anesthésie : séjours de moins de 2 jours 24K02Z 8679 31,2% 8117 380 182
Motifs de recours de la CMD 23 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire 24M36Z 4046 14,5% 3449 531 66
Endoscopies sans anesthésie : séjours de moins de 2 jours 24K03Z 1360 4,9% 1235 84 41
Gastroentérites et maladies diverses du tube digestif : séjours de moins de 2 jours 24M11Z 948 3,4% 776 74 98
Autres motifs de recours pour infection à VIH : séjours de moins de 2 jours 24M34Z 885 3,2% 538 328 19
Autres transferts : séjours de moins de 2 jours 24Z14Z 866 3,1% 700 82 84
Affections de la CMD 05 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 05 24M10Z 822 3,0% 634 120 68
Affections de la CMD 17 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire 24M27Z 645 2,3% 318 325 2
Affections de la CMD 03 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 03 24M06Z 580 2,1% 509 39 32
Affections de la CMD 09 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 09 24M18Z 564 2,0% 402 132 30
Affections de la CMD 07 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 07 24M13Z 438 1,6% 354 73 11
Transfusion, en séances 24Z08Z 438 1,6% 435 3
Affections de la CMD 08 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 08 24M16Z 407 1,5% 267 118 22
Affections de la CMD 04 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 04 24M08Z 351 1,3% 284 44 23
Lithiases urinaires : séjours de moins de 2 jours 24M20Z 347 1,2% 298 12 37
Pathologies rachidiennes relevant d'un traitement médical : séjours de moins de 2 jours 24M14Z 334 1,2% 279 36 19
Affections de la CMD 01 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 01 24M03Z 312 1,1% 199 94 19
Commotions cérébrales : séjours de moins de 2 jours 24M02Z 309 1,1% 238 7 64
Affections de la CMD 11 : séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire de la CMD 11 24M21Z 304 1,1% 240 50 14
Total 27857 100,0% 23052 3525 1280
Libéllé GHM
Flux de patients
code GHM Nombre de séjours % Les séjours produits par les établissements insulaires (hors hôpitaux locaux) 6
le s s é jour s e n m é de cine (hors s é ance s ) de s é tablis s e m e nts cors e s par pôle d'activité
2 8 43 11 ,6% 3 0 12 1 4 ,0 % 58 55 1 2,7 %
9 37 3 ,8% 1 3 46 6 ,3 % 22 83 5,0 %
1 2 76 5 ,2% 9 68 4 ,5 % 22 44 4,9 %
1 1 61 4 ,7% 1 2 87 6 ,0 % 24 48 5,3 %
3 0 30 12 ,4% 2 0 25 9 ,4 % 50 55 1 1,0 %
3 12 1 ,3% 2 42 1 ,1 % 5 5 4 1,2 %
1 1 82 4 ,8% 1 5 52 7 ,2 % 27 34 6,0 %
6 55 2 ,7% 6 73 3 ,1 % 13 28 2,9 %
78 ,3% 1 14 ,5 % 1 9 2 ,4 %
2 58 1 ,1% 3 00 1 ,4 % 5 5 8 1,2 %
20 ,1% 1 5 ,1 % 35 ,1 %
5 93 2 ,4% 4 95 2 ,3 % 10 88 2,4 %
6 01 2 ,5% 6 03 2 ,8 % 12 04 2,6 %
4 56 1 ,9% 3 48 1 ,6 % 8 0 4 1,8 %
6 52 2 ,7% 6 45 3 ,0 % 12 97 2,8 %
12 ,0% 1 0 ,0 % 22 ,0 %
2 03 ,8% 2 14 1 ,0 % 4 1 7 ,9 %
5 77 2 ,4% 1 5 ,1 % 5 9 2 1,3 %
2 92 1 ,2% 3 22 1 ,5 % 6 1 4 1,3 %
9 2 61 37 ,8% 6 9 08 3 2 ,2 % 1 61 69 3 5,2 %
73 ,3% 3 76 1 ,8 % 4 4 9 1,0 %
24 4 72 1 00 ,0% 21 47 0 10 0,0 % 4 59 42 1 0 0,0%
A A - Dig e sti f
A B - O rth o pé d ie ,
Rh u m a to l og i e
A C - Uro -né p hro lo g i e
A D - S ystèm e n erve u x
A E - Card io l og i e
A F - V a scu l ai re p éri p hé ri qu e
A G - P ne u m o l og i e
A H - O RL, S tom ato l og i e
A I - O ph tal m ol o gi e
A J - G yné co l og i e
A L - No u vea u -né s
A M - Hé m a tol o gi e
A N - Chi m i o thé rap i e,
ra d io thé rap i e, tran sfusi o n
A O - E nd o cri no l og i e
A P - T issu cu tan é e t ti ssu
sou s-cu ta n é (d on t chi r ob ési té )
A Q - B rûl u re s
A R - M a l ad i es i nfe cti eu se s
(h o rs V IH)
A S - M a l ad i e V IH
A V - P sych i atri e, T o xi col o gi e ,
In toxicati o ns, A l coo l
A X - A utres p ri ses e n ch a rge
A Z - V a scu l ai re i n te rve nti o nn e l
T o tal
E ffe cti f % co lo nn e
S ud -Corse
Effe cti f % col o nn e
No rd-Corse
E ffecti f % co l on ne
T o tal
9.2 Organisation territoriale par niveau gradué de soins
L’ objectif principal du SROS 3 est de définir une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité. Cela se traduit par la mise en place d’une organisation graduée des soins et des plateaux techniques au regard des besoins de la population. Les réflexions concernant l’activité médecine reprend un maillage territorial à deux niveaux : le territoire de santé et le territoire de proximité. Cette organisation territoriale a été arrêtée par l’ARH dans le cadre de l’élaboration du SROS.
Le territoire de santé est identifié comme un territoire pertinent pour l'organisation des soins dont les frontières tiennent compte des réalités locales indépendamment des limites administratives (départements ou régions). C’est l’espace où s’organisent les conférences sanitaires de territoire (lieu de concertation auprès des professionnels de santé).
6 Le pôle d’activité « AX- Autres prises en charge » recense 16169 séjours dont 60% « d’endoscopies
sans actes anesthésie (séjour < 2jours) » Le territoire de proximité représente le premier recours aux soins (médecins généralistes, l’hôpital local et les structures de santé de proximité). Il constitue un territoire vivant sur lequel se mesurent les habitudes de vie des résidents (accessibilité aux principaux services, domicile–lieu de travail, établissements scolaires, aux professions médicales ambulatoires).
L’organisation territoriale doit être une réponse aux objectifs suivants :
Garantir une équité dans l’accès à des soins adaptés ;
Améliorer les coordinations et l’organisation pour pallier à la saturation des services de médecine ; Développer une prise en charge globale, continue et coordonnée des patients ;
Favoriser les alternatives à l’hospitalisation complète et le maintien à domicile pour éviter des hospitalisations inutiles (HAD, Hospitalisation de jour, consultations externes…) ;
Développer la qualité de soins et la dimension transversale ;
Développer la médecine gériatrique face au vieillissement de la population.
9.21 Niveau de soins de proximité (premier recours aux soins hospitaliers)
La graduation des soins décrite dans la circulaire n° 101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 fixe un premier niveau de soins de proximité.
Cette mission peut être définie comme l'ensemble des activités suivantes :
L'évaluation de la gravité de l'état du patient par l'expertise clinique d'un médecin généraliste (ou spécialiste suivant l'organisation interne à l'établissement) ;
La décision du maintien sur place dans la structure ou de son transfert ;
L'organisation de son éventuel transfert rapide.
Cette expertise clinique doit suffire à poser le diagnostic d'orientation (maintien sur place ou transfert).
L'accès aux examens para-cliniques ne doit pas être indispensable au diagnostic d'orientation. Par contre, il doit être possible dans tous les établissements qui développent des activités de médecine d'obtenir la programmation d'un examen simple d'imagerie ou des examens biologiques de pratique courante soit sur place soit ailleurs dans des conditions précisées par une convention. A tout moment pendant le séjour, la réévaluation clinique doit être possible en application de protocoles partagés, dans les mêmes conditions, 24 heures sur 24.
Cette mission de premier niveau doit s'inscrire dans une organisation coordonnée des activités de médecine sur le territoire. La coordination s'appuiera chaque fois que possible sur les outils de télé- médecine (télé-expertise et télétransmission d'images notamment). L'organisation des transferts nécessite le partage des informations médicales nécessaires, des contacts préalables entre les médecins des deux structures, la mise en œuvre de moyens de transport. L'ensemble de ces données doit être inscrit dans un cahier des charges établi préalablement entre les responsables médicaux et administratifs de chacune des structures.
Les patients hospitalisés dans ce premier niveau nécessitent une surveillance permanente, ce qui impose au minimum l’intervention d'une infirmière IDE 24h/24 et l'existence d'une astreinte médicale opérationnelle garantissant l'accès à l'expertise clinique. La structure doit être en lien avec une ou plusieurs structures de recours elle(s)-même(s )organisée(s) de manière à garantir une réponse médicale immédiate adaptée à la demande du médecin du premier niveau.
Le partage du dossier médical est donc indispensable.
9.22 Niveau de recours (deuxième niveau)
Il s'agit du deuxième niveau de prise en charge des patients au sein d'un territoire de santé. La mission de recours conjugue des compétences médicales, paramédicales et un plateau technique adapté. Pour assurer la mission de recours, les établissements de santé d'un territoire doivent s'organiser pour répondre à ce besoin de la population. La réponse adaptée sera donnée par l'établissement qui a reçu initialement le malade, s'il est en mesure de l’apporter, ou par d'autres établissements du territoire dans le cadre de conventions. C'est seulement si le territoire n'est pas en capacité technique de répondre à la demande de manière satisfaisante qu'une solution extra-territoriale doit être organisée.
Chaque territoire doit préciser les limites de sa compétence globale dans son projet médical de territoire.
Chaque établissement apporte sa contribution à la réponse aux besoins. Celle-ci est formalisée dans son projet d'établissement ou dans ses orientations stratégiques qui serviront de base à la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec l'Agence régionale de l'hospitalisation. Les établissements se déterminent pour cette mission de recours par spécialité ou par pôle d’activité. Le recours est accessible 24 heures sur 24. L'organisation collective au sein ou entre les territoires doit garantir cette obligation.
La mission de recours doit s'effectuer sans aucune sélection autre que médicale.
9.3 Objectifs pour le volet Médecine /Hospitalisation à domicile du SROS 3
9.31 Optimiser l’offre sanitaire au regard des missions réglementaires
Constat
Méconnaissance de l’offre existante des structures médicales et médico-sociales (réseau d’urologie, couverture territoriale des HAD et des SSIAD…) et de leurs missions réglementaires. Les missions de l’HAD sont souvent assimilées à une structure médico-sociale. Les médecins prescripteurs sont mal informés. L’HAD est encore considérée, à tort, par les structures hospitalières comme une modalité de sortie du patient et non pas comme une alternative à la prise en charge.
Préconisations
Il est souhaitable de sensibiliser l’ensemble des acteurs du système de santé (sanitaire et médico- social) autour de la place et des missions réglementaires de chaque catégorie d’établissement. Les missions et champs d’interventions d'une HAD sont décrits dans les circulaires ministérielles de 2000 et 2004. La notion de besoin pour des HAD «polyvalentes» semble établie, même si des compétences spécifiques (périnatalité, pédiatrie, psychiatrie) peuvent être développées dans chaque structure selon des cahiers de charge définis.
Les niveaux de soins qui relèvent respectivement de l’HAD et des SSIAD doivent être clairement précisés. Actuellement une réflexion au niveau national est engagée pour définir les niveaux de soins relevant respectivement de l’HAD et des SSIAD. Cette réflexion devrait être formalisée par une circulaire annoncée pour le mois de juin 2006 (source APM du 15/02/2006).
Cette sensibilisation passe aussi par la connaissance de l’offre existante sur chaque territoire de santé et de proximité. La déclinaison de l’offre pourrait être diffusée à l’aide d’un outil interactif actualisé et évolutif (plate forme de service).
Les missions principales de ces différents acteurs sont les suivantes :
La définition et les champs d'intervention de l'hospitalisation à domicile (HAD) sont précisés par les circulaires N° DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000 et DHOS /o n° 2004-44 du 4 février 2004. L'HAD concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et ou instables qui en l'absence d'un tel service seraient hospitalisés en établissement de santé. L’HAD a pour objectif d'améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d'éviter ou de raccourcir l'hospitalisation en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible.
La prise en charge de ces patients nécessite une coordination des soins, une évaluation médicale au moins hebdomadaire qui conditionne la fréquence et la surveillance médicale en fonction de l'état clinique du patient, et des soins infirmiers quasi quotidiens, de la compétence de l'infirmier, ou des soins infirmiers moins fréquents, avec des interventions de kinésithérapie quasi quotidiennes auxquels peuvent s'ajouter le cas échéant des soins dispensés par un aide-soignant, des soins d'orthophonie, des conseils diététiques, une prise en charge psychologique, des prestations d'ergothérapie et une prise en charge sociale.
La circulaire DHOS /o n° 2004-44 du 4 février 2004 a réaffirmé le caractère généraliste ou polyvalent de l'HAD, toutefois les promoteurs des structures peuvent développer les activités spécialisées sur la base d'un cahier des charges notamment dans le cadre de la périnatalité, la pédiatrie, la psychiatrie.
Les missions des SSIAD sont désormais définies par le décret n° 2005-1135 du 7 septembre 2005 portant codification de certaines dispositions relatives à l’action sociale et médico-sociale et modifiant le code de l’action sociale et des familles (deuxième partie : dispositions réglementaires). Ces dispositions sont codifiées aux articles D. 312-1 à D. 312-5-1code de la sécurité sociale. Article D-312-1 – Conformément aux dispositions des 6° et 7° du I de l’article L. 312-1, les services de soins infirmiers à domicile assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès :
1°) De personnes âgées de soixante ans et plus, malades ou dépendantes ;
2°) De personnes adultes de moins de soixante ans présentant un handicap ;
3°) De personnes adultes de moins de soixante ans atteintes des pathologies chroniques mentionnées au 7° du I de l’article L. 312-1 ou présentant une affection mentionnée au 3° et 4° de l’article L.322-3 du code de la sécurité sociale.
Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L.312-1 et dans les établissements mentionnés aux II et III de l’article L.312-12.
Article D-312-2 – Les interventions mentionnées à l’article D.312-1 sont assurées par : 1°) Des infirmiers qui exercent les actes relevant de leur compétence, organisent le travail des aides- soignants et des aides médico-psychologiques et assurent, le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux ;
2°) Des aides-soignants qui réalisent sous la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et concourent à l’accomplissement des actes essentiels de la vie correspondant à leur formation et des aides médico-psychologiques ;
3°) Des pédicures podologues, des ergothérapeutes et des psychologues en tant que de besoin. Le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordinateur.
Les missions de l'hôpital local sont définies par l'article R 711-6-4 du CSP.
L' hôpital local doit dispenser :
1°) avec ou sans hébergement : a) des soins de courte durée en médecine, b) des soins de suite ou de réadaptation tels que définis par l'article L 6111-2 ;
2°) des soins de longue durée comportant un hébergement : " Il participe également " aux actions de santé publique, aux actions médico-sociales coordonnées, de médecine préventive et d'éducation pour la santé, et de maintien à domicile en liaison avec les professionnels de santé locaux ".
L'hôpital local permet donc une prise en charge d'une population vivant à proximité. Cette prise en charge est optimisée par la mise en place de consultations spécialisées avancées. Il favorise le maintien ou le retour à domicile des patients, notamment en matière de prise en charge des personnes âgées.
9.32 « Tendre » vers l’installation de l’ensemble des places de Services de Soins Infirmiers à Domicile autorisées
Constat
La Corse avec 526 places autorisées en SSIAD au 01/01/2006 se situe au 1er rang des régions françaises (301 places autorisées supplémentaires entre 2001 et 2005). Il est à noter qu’aujourd’hui seulement 342 places sont installées sur le territoire (147 places installées en Corse du Sud pour 307 autorisées et 195 en Haute-corse pour 219 autorisées). Le frein essentiel bloquant le développement et l’installation de l’ensemble des places de SSIAD autorisées relève de la difficulté de recrutement du personnel paramédical notamment dans les zones rurales de Corse du Sud (conventionnement avec les infirmiers libéraux, infirmiers et/ou aides soignants salariés). Préconisations
Promouvoir l’adhésion des acteurs du territoire pour favoriser l’installation des places autorisées en priorité dans les zones non couvertes.
9.33 Positionnement de l’hôpital local dans le niveau de premier recours
Constat
Les hôpitaux locaux totalisent à peine 9% des lits d’hospitalisation complète et 8% des journées réalisées (c. f SAE 2003). En revanche, ils rayonnent sur un territoire très large (47% de la superficie de la Corse) où les accès routiers sont parfois difficiles et la population est vieillissante et isolée. Ils doivent s’adapter à la démographie médicale ambulatoire existante sur leur territoire de proximité notamment pour faire face à l’absence de certaines spécialités médicales de soins ambulatoires.
Préconisations
1°) La mission de l’hôpital local dans le cadre de l'activité de médecine polyvalente intervient comme premier recours aux soins hospitaliers et sa mission s’inscrit de fait dans la définition de soins de proximité (c. f £ 3.1).
L'activité de médecine polyvalente de l'hôpital local doit permettre aussi le retour des patients dont l'état de santé n'est pas stabilisé après un séjour dans un service de médecine de niveau de recours, l'hôpital local devient alors acteur du réseau en s'impliquant dans la réponse d'aval aux besoins de santé.
2°) L'hôpital local doit affirmer sa place dans la prise en charge de proximité par le développement des consultations spécialisées avancées dont l'objectif est multiple : instaurer une démarche ou l'offre vient au patient, constituer une équipe pluridisciplinaire, renforcer le temps médical et éviter le recours à des structures spécialisées. Le développement des consultations avancées doit tenir compte des besoins de la population accueillie, de l'offre publique et libérale existante, de l'éloignement entre l'hôpital local et les établissements de santé. Ces consultations peuvent être ouvertes à des patients non hospitalisés au sein de l'établissement. Le recensement des besoins doit se faire en fonction des populations accueillies mais aussi des populations du bassin de vie drainées par l'établissement notamment pour la gynécologie-obstétrique permettant la surveillance de la grossesse et la préparation de l'accouchement. La création de consultations avancées doit faire l'objet d'une délibération de la commission médicale d'établissement qui identifie les besoins et en fixe les modalités, après avis du médecin coordonnateur.
3°) le médecin responsable ou coordonnateur outre les missions qui lui sont définies par l’article R. 711-6-18 du code de santé publique (coordination des activités médicales, organisation de la permanence médicale, mise en oeuvre de l’évaluation des soins) devra être le référent concernant l’adéquation du patient à la structure y compris pour la recherche de solution adaptée à l’état du patient lors de la sortie de l’établissement. A ce titre il devient un interlocuteur incontournable pour l’ensemble des partenaires du domaine sanitaire et médico-sociale pour favoriser le retour ou le maintien à domicile du patient (partenariat avec les CLIC, les réseaux de soins, l’HAD, SSIAD, SAD, …). Compte tenu de la patientèle en majorité âgée, il est recommandé que le médecin coordonnateur soit doté d’une formation en gériatrie.
4°) L'hôpital local doit également s'inscrire dans le cadre de réseaux spécifiques : alcoologie, diabète, soins palliatifs, et toxicomanie. Cette implication pourra se traduire par une participation active aux actions de prévention et d'éducation à la santé. 9.34 Le développement de l’activité de l’hospitalisation à domicile
Constat
La loi du 31 juillet 1991 a ajouté dans le paysage sanitaire des structures d’hospitalisation à domicile (HAD). Jusqu’au milieu de l’année 2003, la Corse ne bénéficiait pas de places HAD installées sur le territoire. Le SROS 2 dans ses préconisations concernant la période 1999-2004 soulignait la nécessité de favoriser l’émergence d’alternatives à l’hospitalisation complète.
Depuis juin 2003, l’autorisation en Corse de 65 places d’hospitalisation à domicile (+55 places pour la seule année 2005) est venue conforter la volonté ministérielle de développement pour le maintien à domicile.
Le plan « hôpital 2007 » prévoit au niveau national le doublement des capacités existantes (passage à 8000 places en 2005). Pour faciliter le développement de cette structure d’établissement, l’ordonnance du 4 septembre 2003 a supprimé l’obligation de fermer des lits d’hospitalisation complète pour créer des places HAD.
L'objectif régional de 35 places, au prorata de la population, est aujourd’hui largement atteint. Le Ministère annonce d’autre part la volonté de poursuivre ce développement pour atteindre 15000 places HAD au niveau national en 2010. (source IXIÈMES journées de l’HAD)
A ce jour, 30 places sont installées en Haute-Corse et fonctionnent exclusivement dans le territoire du « Grand Bastia ».
Si la dotation régionale en places HAD est abondante, on peut cependant souligner que : L’offre est répartie de manière inégale sur l’ensemble du territoire ; déséquilibre entre les deux territoires de santé. 45 places autorisées en Haute-Corse contre 20 places en Corse du Sud ; absence totale de couverture HAD dans les territoires de proximités ruraux. Les places autorisées couvrent uniquement les bassins de vie urbains (grand Ajaccio et le grand Bastia) ; sur les 3 structures autorisées, une seule est rattachée à un établissement de santé (polyclinique la Résidence) ;
Préconisations
Dans les territoires déjà équipés en HAD, un effort important d'information reste nécessaire auprès des établissements de santé et médecins libéraux pour favoriser le recours à ce type de prise en charge. Le fonctionnement d’une HAD ne peut se concevoir sans l'implication et l’adhésion des médecins généralistes, potentiellement prescripteurs.
Le développement de l’HAD dans les années à venir, s’il se confirme, doit se faire après analyse de l'activité des structures existantes en intégrant le niveau d’adhésion de la population à cette modalité de prise en charge. Il doit s’orienter en priorité vers les territoires de proximité qui en sont dépourvus. Pour les zones rurales dépourvues d'équipement hospitalier (Sevi-Sorru et la Plaine orientale), l’hospitalisation à domicile est une opportunité pour pallier l’absence d’établissement de proximité. Certains de ces territoires souffrent d'une démographie médicale déficitaire et d'une population isolée et très dispersée. Il conviendrait lors de l’instruction de nouveaux projets de créations de places d’HAD d’évaluer le degré de connaissance, d'intérêt et d’adhésion des professionnels de santé du bassin desservi pour ce type de prise en charge au risque d’avoir après l’installation un fonctionnement insatisfaisant.
Concernant les territoires de proximité de Corte, Sartène, Balagne, et l’Extrême Sud la création de places supplémentaires d' HAD à partir d'un établissement de santé doit être privilégiée. Un continuum dans la prise en charge du patient en fonction des différents stades de sa pathologie sera ainsi facilité. 9.35 Les services de court séjour gériatrique
Constat
Les personnes âgées de 70 ans et plus représentent en Corse un tiers des patients hospitalisés en médecine et la moitié des journées réalisées. Ces patients âgés présentent régulièrement un état de santé détérioré, ils souffrent souvent de problèmes polypathologiques voire de problèmes sociaux. Leur prises en charge relèvent soit de considérations médicales, soit de considérations sociales, soit des deux.
Ce sont des personnes fragiles pour lesquelles une hospitalisation comporte des risques iatrogènes et peut entraîner des phénomènes de désorientation ou de perte d’autonomie devant le changement d’environnement. Ces patients présentent à l’occasion de leurs séjours hospitaliers des risques particuliers de décompensation pouvant révéler des pathologies chroniques et invalidantes risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une dépendance difficilement réversible.
En octobre 2005, un service de court séjour gériatrique de 11 lits et places ainsi qu’une équipe mobile de gériatrie ont été installés au CH la Miséricorde.
Le Centre hospitalier de Bastia vient également d’ouvrir un service de court séjour gériatrique de 16 lits détachés des lits de médecine.
Préconisations
Les unités de gériatrie en médecine doivent concourir à diminuer les hospitalisations inadaptées. Il est important de développer les liens amont et aval du service de court-séjour gériatrique avec l’ensemble des acteurs intra-hospitaliers, avec les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux L’installation d’un service de gériatrie dans un établissement hospitalier siège d’un SAU permettra au médecin urgentiste de faire appel à l’intervention précoce d’un gériatre ou d’un membre de l’équipe mobile de gériatrie. L’évaluation réalisée par le médecin gériatre doit permettre de mieux orienter la personne âgée.
La trajectoire des patients doit être réfléchie pour être la plus courte possible afin d’éviter un séjour hospitalier trop long source de perte d’autonomie et de désocialisation (analyse « bénéfice-risque »). Chaque situation doit être anticipée pour éviter des hospitalisations inadaptées.
Le fonctionnement des unités mobiles gériatriques doivent se développer. Celles-ci remplissent une mission de recours, d’expertise et de conseils ainsi qu’une mission d’information et de formation du personnel médical et soignant.
La filière gériatrique doit se développer au sein et à partir des hôpitaux locaux .
Le dépistage et la prévention des maladies chroniques doivent se développer en concertation avec les médecins généralistes (Evaluation gériatrique standardisée, consultations mémoire…). CHAPITRE 10
La chirurgie
Préambule………………………………………………………………………………………………68
10.1 Analyse de l'existant……………………………………………………………………………..71
10.2 Objectifs pour le volet chirurgie du SROS 3 …………………………………………………74 Préambule :
La circulaire n° 101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004, relative à l'élaboration des SROS de troisième génération précise que ces SROS se déclineront autour de quatre priorités :
Meilleure évaluation des besoins de santé.
Plus grande prise en compte de la dimension territoriale.
Association plus étroite des établissements, des professionnels, des élus et des usagers. Animation de leur mise en œuvre au sein de chaque territoire de santé.
Il est demandé, d'une part, d'assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le développement d'activités de proximité et, d'autre part, de mettre en place une organisation graduée des plateaux techniques, définis comme incluant la chirurgie, l'obstétrique, la pédiatrie, l'anesthésie- réanimation, les explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l'imagerie et la biologie, dans une perspective d'accès à des soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoire qu'ils desservent.
Le projet médical de territoire constitue une réponse aux besoins de la population, élaborée en concertation avec les établissements et les professionnels autour d'un diagnostic partagé sur les besoins de santé.
Les coopérations entre établissements publics, privés, et professionnels de santé libéraux doivent permettre d'organiser la permanence des soins par la constitution d'équipes communes, tenant compte des complémentarités et de la démographie médicale, au moyen du nouveau groupement de coopération sanitaire, prévu par l'ordonnance du 4 septembre 2003.
Il évaluera les risques à maintenir ou ne pas maintenir certaines activités, conduisant à des reconversions d'établissements, en particulier pour les sites de chirurgie avec activité annuelle sous anesthésie inférieure à 2000 interventions (source SAE), soit environ 1500 séjours chirurgicaux (source PMSI).
L'implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l'accès à des équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d'urgence.
Une coopération publique privée sera mise en place au sein de chaque territoire pour permettre l'organisation générale et globale des permanences.
Seront pris en compte pour la chirurgie les réflexions suivantes :
Diminution de la pratique de la chirurgie générale et polyvalente.
Spécialisation croissante.
Evolution des techniques vers plus d'explorations et moins de gestes invasifs. Maintien des compétences liées au volume de l'activité.
Répartition équilibrée entre interventions programmées et non programmées. Nécessaire développement de la chirurgie ambulatoire, en particulier dans les établissements publics.
Organisation d'une filière pédiatrique chirurgicale, graduée en 3 niveaux.
Amélioration du fonctionnement du bloc opératoire, par la programmation concertée, la charte de bloc, l'utilisation d'indicateurs de pilotage et de suivi. Le champ du volet SROS "chirurgie" s'inscrit dans le cadre de l'article R. 712-28 du Code de la Santé Publique (décret du 6 mai 2005 intégrant le décret du 26 novembre 2004) relatif à la liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation.
Par contre, les activités de neurochirurgie et de chirurgie cardiaque feront l'objet d'un schéma d'organisation interrégional avec le Languedoc Roussillon et la région PACA.
La chirurgie des tumeurs cancéreuses sera étudiée en concertation avec le groupe chargé du traitement du cancer.
Recommandations des Académies nationales de médecine et de chirurgie (séance du 28 juin 2005) résumé
La répartition des établissements chirurgicaux, publics et privés, n’est plus aujourd’hui compatible, ni avec la démographie chirurgicale, ni avec les conditions contemporaines d’exercice de la discipline (application des directives européennes, réduction du temps de travail), ni avec les aspirations actuelles de la société, ni avec les ressources économiques disponibles.
Une optimisation de l’offre de soins chirurgicaux est donc indispensable et urgente
Elle doit reposer sur le regroupement et la réorganisation des plateaux techniques chirurgicaux ainsi que sur le renforcement des équipes opératoires.
Elle doit également intégrer l’évolution technologique de la chirurgie qui reposera de plus en plus sur l’imagerie au bloc opératoire et le développement de la robotisation.
Elle nécessite enfin une coopération entre les secteurs public et privé qui doivent conjuguer leurs efforts dans le respect de leurs missions respectives.
Le regroupement des plateaux techniques
A l’heure actuelle, beaucoup de plateaux techniques sont dispersés dans de multiples petits établissements, dont les équipements sont souvent insuffisants, tant en matériel, qu’en effectifs de chirurgiens. Un regroupement s’impose donc. Il se fera autour de l’établissement le mieux pourvu. Proximité n’étant de très loin pas gage de sécurité – de nombreux établissements recensés n’ont que deux chirurgiens qui sont de ce fait dans l’impossibilité de faire face à des urgences – le regroupement permet alors d’atteindre les indispensables coefficients d’efficacité et de qualité des soins.
Comme le mouvement en a déjà été amorcé, il s’impose de continuer à réaliser dans chaque département un inventaire précis des plateaux techniques existant tant en public qu’en privé, et de les regrouper soit par département, soit par région, une opération qui se fera en étroite collaboration entre chirurgiens des deux secteurs et en accord avec les agences régionales d’hospitalisation (A.R.H.), le Conseil départemental de l’Ordre, ainsi qu’avec les élus locaux.
Les services chirurgicaux dont les insuffisances en personnel ou en équipement ne leur permettent pas d’être retenus, seront reconvertis. Il sera conservé une unité de proximité dans laquelle seront distribués des soins élémentaires et où se fera le triage et, après une première mise en condition, le transfert vers l’établissement le mieux adapté. Ceci peut exiger une installation adéquate en moyens de télétransmission, voire dans certaines régions, le recours à l’hélicoptère dont l’augmentation en nombre permettra, le cas échéant, de faire face aux distances.
La mutualisation des moyens et des hommes est seul à même d’offrir à la population : - des plateaux techniques performants, dotés de moyens suffisants mis en place dès avant les regroupements, et des technologies les plus modernes ;
- des chirurgiens en nombre suffisant pour assurer, avec un maximum de sécurité, la permanence des soins et une complémentarité des spécialités. Une structure chirurgicale adaptée, réunissant l’ensemble des chirurgiens, toutes spécialités confondues, s’impose pour l’organisation du travail, en assurant l’indispensable double pratique de la chirurgie programmée et de la chirurgie d’urgence.
Pour assurer une prise en charge optimale des urgences chirurgicales et traumatologiques, il faut, dans chaque établissement d’accueil d’urgence, individualiser un service d’urgences chirurgicales et traumatologiques, sous la responsabilité de l’un des chirurgiens qui sera en charge de l’organisation et de la formation des personnels. La chirurgie ambulatoire n’est de loin pas assez pratiquée, en particulier dans le secteur public. Son développement, indispensable, passe par l’attribution de moyens et une meilleure valorisation, en connexion avec des services de chirurgie.
Le terme de plateau technique chirurgical se substitue à celui de bloc opératoire.
Le plateau technique chirurgical doit devenir une entité particulière comportant une organisation propre et bien individualisée, véritable « unité de production », de gestion informatisée et très rationalisée. Des indicateurs simples et peu nombreux doivent permettre d’y détecter et d’y corriger à court terme les dysfonctionnements organisationnels et humains.
La gestion du plateau technique chirurgical ainsi conçu doit être placée sous la responsabilité d’un coordonnateur responsable de la programmation et de l’exécution des activités techniques, exerçant à plein temps, assisté de cadres infirmiers spécialisés, et soumis à l’exécution d’un cahier des charges très clairement et très précisément défini. Son « profil » doit être celui d’un « manager » tendu vers l’optimisation de l’outil de travail.
L’équipe opératoire est constituée de chirurgiens, de médecins anesthésistes-réanimateurs, d’internes ou d’assistants, de personnels infirmiers formés aux tâches du plateau technique chirurgical, éventuellement de techniciens biomédicaux.
La coopération des secteurs public et privé
Dans certains territoires, la coopération des secteurs public et privé peut s’avérer être une condition indispensable à la qualité et à la sécurité des soins chirurgicaux.
Pour être efficace et durable, cette coopération ne peut reposer que sur la notion de contrat avec des objectifs précis bien définis.
Elle est techniquement possible puisque les chirurgiens, libéraux et publics, ont la même formation initiale.
La coopération entre secteurs public et privé pourrait être éventuellement étendue à des activités de formation initiale et continue, contractuellement définies.
La réussite de ces propositions impose un profond changement de mentalité de tous les acteurs. L’exercice chirurgical dans les établissements de soins exige :
- L’organisation effective de la permanence des soins et l’obligation faite aux chirurgiens de s’organiser eux-mêmes pour y participer. Un établissement de soins doté d’un plateau technique chirurgical, ne peut fonctionner efficacement qu’avec un « pool » de quatre chirurgiens si la permanence est assurée par astreinte, ou un « pool » de six chirurgiens si la permanence est assurée par garde sur place.
- Le renforcement d’une collaboration étroite avec les anesthésistes-réanimateurs dans l’intérêt des malades.
- La mise en commun maximale des achats de matériels chirurgicaux. 10.1 Analyse de l'existant
10.11 Données concernant les spécialistes en anesthésie-réanimation, chirurgie, ophtalmologie et oto-rhino-laryngologie :
Les données du fichier ADELI en Corse pour l'année 2006 recensent 30 anesthésistes réanimateurs chirurgicaux, 50 chirurgiens de différentes spécialités, 16 ophtalmologues et 14 oto-rhino-laryngologues installés en Corse au 1er janvier 2006, répartis entre la Corse-du-Sud et la Haute-Corse et installés principalement à Ajaccio, Bastia, Furiani et Porto-Vecchio.
10.12 Données du PMSI 2004 en région Corse par territoire de santé :
L’analyse des bases PMSI validées, permet d’avoir des données récentes (2004), à partir de Groupes homogènes de séjours, de faire des requêtes plus spécifiques sur les actes, et surtout d’avoir une déclinaison par territoire de niveau 2, selon le nouveau découpage (Nord Corse du Sud Corse). On peut comparer le taux de séjours réalisés dans les établissements de chaque territoire par rapport à celui des séjours prescrits pour les patients domiciliés dans les mêmes territoires.
Ce bilan a été décliné avec la nouvelle nomenclature de l'ATIH sur les séjours chirurgicaux, publiée en mars 2005. Cette nouvelle nomenclature est à utiliser pour les objectifs quantifiés en nombre de séjours par territoire de niveau 2.
-Deux différences importantes apparaissent vis à vis des classifications précédentes :
exclusion des séjours liés à une pathologie obstétricale, (nouvelle classification O)
inclusion des séjours pouvant relever d'une prise en charge en chirurgie sans acte opératoire Il faut noter que l’activité d’endoscopie, réalisée ou non sous anesthésie, n'est pas comptabilisée en chirurgie par la nomenclature de référence. Les séjours liés à ces actes, qu'ils soient réalisés en hospitalisation complète ou en structure alternative à l'hospitalisation, sont comptabilisés dans les objectifs quantifiés de médecine.
LES DURÉES DE SÉJOURS (HORS SÉANCES) EN CHIRURGIE EN 2004
Effectif % colonne
Durée de séjour Séjour < 48h 14991 44,1%
2 à 6 jours 12939 38,1%
7 à 14 jours 4194 12,3%
15 jours ou + 1855 5,5%
Total 33979 100,0% LES FLUX SANITAIRES EN CHIRURGIE EN 2004
Effectif
%
colonne
Flux sanitaires Résident Corse hospitalisé en Corse 28005 82,4%
Résident Corse -->Continent 4858 14,3%
Résident non-corse hospitalisé
en Corse 1116 3,3%
Total 33979 100,0%
Les séjours (Hors séances) selon l'âge du patient en chirurgie en 2004
Effectif % colonne
Age du
patient
Moins de 1 an 78 0,2%
1 - 20 ans 3989 11,7%
20-59 ans 15245 44,9%
60-79 ans 11050 32,5%
80 ans et + 3617 10,6%
Total 33979 100,0%
(PMSI 2004)
Attractivité – Fuites en chirurgie PMSI 2004
Niveau 2 (2 territoires) Séjours réalisés Séjours produits Attractivité
Sud- Corse 14204 15583 -9,7%
Nord - Corse 15075 17042 -13,0%
Total Corse 29279 32625 -11,4% Provenance des patients et lieux d’hospitalisation en chirurgie en 2004
Territoire origine
Ajaccio Bastia Corse PACA X autre région Total
CENTRE HOSPITALIER
D'AJACCIO
2669 74 7 46 162 2958
CLINIQUE DU GOLFE 4837 338 1 20 94 5290 POLYCLINIQUE CLINISUD 3957 109 18 18 59 4161 CLINIQUE DU SUD DE LA
CORSE
1305 192 5 41 158 1701
Etablissements de CORSE-du-
SUD
12768 713 31 125 473 14110
CENTRE HOSPITALIER DE
BASTIA
119 2016 25 43 139 2342
POLYCLINIQUE MAYMARD 124 3686 22 38 65 3935 CLINIQUE DR FILIPPI 45 2741 14 8 13 2821 CLINIQUE SAINT ANTOINE 76 2683 7 28 54 2848 POLYCLINIQUE DE FURIANI 135 2824 12 35 97 3103 Etablissements de HAUTE-
CORSE
499 13950 80 152 368 15049
Etablissements HORS CORSE 2316 2379 174 4869
Total 15583 17042 285 277 841 34028
Etablissements réalisant moins de 2000 séjours chirurgicaux en 2004 en PACA selon les données SAE et PMSI (ATIH mars 2005)
Territoires de santé Etablissements
Nombre de séjours
chirurgicaux
(données PMSI 2004
ATIH 0305)
Sud - Corse Clinique du sud de la Corse 1701 10.2 Objectifs pour le volet chirurgie du SROS de la région Corse :
10.21 Nécessité d'une organisation territorialisée.
Selon le rapport du Conseil National de la Chirurgie, présenté à la DHOS le 8 avril 2005, le seuil d'activité chirurgicale minimum nécessaire est de 2000 interventions chirurgicales sous anesthésie par an, et le seuil de population minimum de 50 000 à 100 000 habitants, sauf exceptions géographiques, pour le fonctionnement d'un établissement en chirurgie, en terme de qualité et de sécurité des soins.
Le rapport préconise trois principes d'organisation des activités chirurgicales au sein d'un territoire de santé :
Hiérarchiser les activités de chirurgie autour des plateaux techniques, en 3 niveaux selon l'équipement des blocs opératoires, l'imagerie disponible et la présence d'un service de réanimation, soins intensifs ou surveillance continue.
Mettre en place des filières de soins par spécialité avec orientation spécifique du patient en urgence ou en programmé, de façon à le faire bénéficier des thérapeutiques les mieux adaptées et les plus performantes. Ces filières peuvent selon les pathologies être territoriales, régionales ou extra- régionales
Organiser un maillage des établissements (publics et/ou privés), avec hiérarchisation des actes chirurgicaux, mise en réseau des établissements publics ou PSPH, complémentarité entre établissements publics et établissements privés sous forme notamment de groupements de coopération sanitaire (GCS) permettant de regrouper les chirurgiens par spécialité pour assurer la permanence des soins, afin de respecter les exigences professionnelles, tout en tenant compte de la démographie médicale et de la qualité de vie des chirurgiens.
A. 10.22 Graduation en niveaux de soins
Il est souhaitable que les établissements autorisés à pratiquer la chirurgie en Corse remplissent les critères minimaux suivants en termes d'effectifs médicaux et d'activité :
2000 séjours chirurgicaux annuels selon les données PMSI, sauf cas particulier des établissements spécialisés dans une seule discipline en chirurgie ou des établissements isolés sur le plan géographique. En effet, un certain volume d'activité est indispensable au maintien des compétences des équipes soignantes.
Un nombre d'anesthésistes réanimateurs dédiés à la chirurgie, adapté à l'activité chirurgicale de l'établissement, suffisant pour assurer une astreinte.
Le maintien de certains sites isolés sur le plan géographique, ou sur-spécialisés, ayant une activité inférieure à 2000 séjours annuels de chirurgie, peut être prévu sous les conditions suivantes : Evaluation précise des risques en matière de sécurité des soins.
Organisation de consultations avancées de chirurgie spécialisée pour maintenir un avis et un suivi de proximité et de qualité aux patients. En cas d'indication chirurgicale, ces patients pourront être opérés par le chirurgien ayant réalisé la consultation, dans une structure voisine, avec laquelle des complémentarités ont été mises en œuvre. Une organisation au niveau de chaque territoire de santé est proposée, en tenant compte de l'activité programmée et de la prise en charge des urgences :
Etablissement assurant une prise en charge pour des interventions de proximité, réalisables en hospitalisation complète ou ambulatoire, et ne nécessitant pas a priori de surveillance en réanimation post-opératoire.
Le maintien de l'activité opératoire la nuit, les week-ends et jours fériés, ne se justifie pas sur tous les sites, étant donné le nombre peu important d'interventions réalisées pendant ces périodes, dans un contexte de raréfaction des ressources humaines. Des conventions formalisées avec les responsables des services d'urgence (SMUR et SAMU), et précisant la participation des chirurgiens aux astreintes opérationnelles devront être signées avec un site d'accueil des urgences du territoire de santé.
Le fait de ne pas être retenu comme site d'accueil des urgences chirurgicales ne dispense pas les services de chirurgie de leur obligation d'assurer la permanence et la continuité des soins. Aussi, chaque établissement disposant d'une activité en chirurgie organise, au minimum, une continuité des soins et si possible une participation des praticiens à l'astreinte chirurgicale organisée au niveau du territoire de santé.
Etablissement assurant une prise en charge des urgences chirurgicales en orthopédie et chirurgie viscérale, pour un territoire de santé, qui devra disposer d'un nombre suffisant de praticiens pour assurer une astreinte et disposer d'une équipe paramédicale d'astreinte pour réactiver un bloc la nuit, dans le respect des normes en vigueur.
Cet établissement aura, outre l'activité de proximité, la pratique d'une activité de recours en orthopédie et chirurgie viscérale, l’accès à un scanner, et disposera d'un service de surveillance continue.
Ces sites sont caractérisés par le maintien de leur capacité d'opérer et d'assurer la surveillance post- interventionnelle des patients relevant de chirurgie viscérale ou orthopédique la nuit les week-ends et les jours fériés.
Les établissements ayant un plateau technique et une activité conséquents doivent être retenus en priorité comme site d'accueil des urgences chirurgicales, dans le projet médical de territoire. Cette organisation doit garder une bonne lisibilité pour les patients et les organismes régulateurs (SAMU, centres 15).
La concentration de l'activité sur un nombre restreint d'établissements par la réduction du nombre de sites d'accueil des urgences chirurgicales impose une mutualisation accrue des moyens pour renforcer les équipes opératoires, au sein du territoire et éventuellement avec les territoires limitrophes. Ainsi, le travail des équipes sur plusieurs sites est amené à se développer. Un ou plusieurs pools interhospitaliers d'anesthésistes-réanimateurs et de chirurgiens pourraient être créés dans chaque territoire de santé, dont la coordination pour le tableau d'astreinte reviendrait aux établissements assurant la prise en charge des urgences chirurgicales. Par territoire de santé, devra être identifié au moins un site de prise en charge des urgences chirurgicales spécialisées multi disciplinaires qui devra au minimum disposer des spécialités suivantes avec des praticiens en nombre suffisant pour assurer une astreinte, sous réserve que chaque praticien participe effectivement à l'astreinte à ce niveau :
- orthopédie
- chirurgie viscérale
- urologie
- gynécologie
- stomatologie
- ORL
- ophtalmologie
- chirurgie vasculaire
- chirurgie pédiatrique (enfants de plus d'un an)
La prise en charge des urgences chirurgicales spécialisées multi-disciplinaires se fait soit dans un établissement disposant de l'ensemble des spécialités, soit pour des disciplines telles l'ophtalmologie, l'ORL, la stomatologie par des conventions passées avec des établissements spécialisés accessibles en moins de 1 heure.
Ce (s) site (s) de prise en charge des urgences chirurgicales spécialisées multi disciplinaires devront disposer d'un accès à un service de réanimation, à des techniques interventionnelles endoscopiques et vasculaires, à l’accès à un scanner avec astreintes opérationnelles, ainsi qu’à une IRM dans le cadre de la réglementation en vigueur.
Ce (s) site (s) d'accueil des urgences chirurgicales spécialisées multi disciplinaires pourra être soit un établissement, soit un groupement de coopération sanitaire disposant de praticiens en nombre suffisant dans l'ensemble des spécialités précisées ci-dessus, pour assurer une astreinte opérationnelle 365 jours par an, mise en œuvre en une demi-heure maximum pour la chirurgie viscérale et l'orthopédie-traumatologie, et en une heure maximum pour les autres spécialités.
En ce qui concerne certains types d’activités très spécialisées, elles seront réalisées à un niveau régional ou interrégional (par exemple la chirurgie cardiaque, et la chirurgie pédiatrique spécialisée, concernant notamment les enfants de moins de un an).
Ces niveaux doivent être reliés impérativement par un système efficient de transport.
Pour assurer une lisibilité de l'organisation du dispositif et notamment de sa graduation, une organisation formalisée en réseau, connue des professionnels hospitaliers et libéraux, et protocolisée pour les SAMU et SMUR afin que chaque patient, quelle que soit sa porte d'entrée, ait un égal accès à des soins de qualité.
Les équipes chirurgicales, publiques et privées, devront, sur chacun des niveaux :
Travailler en partenariat
Répondre à la permanence des soins 24 h sur 24. Dans tous les établissements, l'organisation doit permettre le maintien d'une activité suffisante et diversifiée pour l'ensemble des chirurgiens.
La complexité des actes effectués doit être compatible avec l'équipement disponible dans l'établissement. Ainsi, la réalisation de certaines interventions ne peut se concevoir en l'absence d'un service de réanimation sur place. Les collaborations entre les différentes structures permettent l'orientation adéquate des patients par le chirurgien et l'anesthésiste, après évaluation des facteurs de risque liés au terrain et à l'acte, en fonction de la probabilité de recourir à des soins postopératoires de réanimation ou de surveillance continue.
Si l'existence de plateaux techniques performants contribue à garantir la qualité des prises en charge, d'autres facteurs sont également essentiels à prendre en compte :
- L'amélioration du fonctionnement des blocs opératoires, en accélérant la mise en place des conseils de blocs garants de la programmation opératoire concertée,
- La lutte contre les infections nosocomiales, priorité de tout service de chirurgie. A cet effet, chaque service doit disposer d'un tableau de bord des infections contractées dans le service, - La lutte contre la douleur
10.23 Nécessité d'une organisation des blocs opératoires
L'équipe opératoire comprend les chirurgiens, les anesthésistes, le personnel de bloc (IADE, IBODE, IDE), répartis dans les différentes salles d'opération du bloc opératoire.
L'objectif est d'obtenir des équipes multi professionnelles et multidisciplinaires complètes, adaptées à l'activité réelle, concentrées, organisées dans la programmation, engagées dans l'évaluation, la qualité et l'activité. Le bloc opératoire doit être une zone de très haute technicité, fonctionnant comme une unité de production de soins, gérée par un responsable chargé d'optimiser la structure. L' environnement sécurisé passe par des normes qui ne peuvent être appliquées qu'à condition de disposer de locaux adaptés et d' un personnel suffisant tant médical que paramédical :
- conformité des blocs opératoires et de la salle de réveil
- respect de la sécurité anesthésique
- respect des normes en matière de stérilisation.
La mise en œuvre de la réduction du temps de travail et de la mise aux normes concernant la garde sur place rend problématique l'organisation de la continuité des soins pour nombre d'établissements et obligera à une mutualisation des personnels soignants et médicaux.
10.24 Poursuivre le développement de la chirurgie ambulatoire.
Le développement de l'activité en chirurgie ambulatoire doit être encouragé dans chaque établissement disposant d'un service de chirurgie et d'un potentiel de substitution important.
La chirurgie ambulatoire est une chirurgie qualifiée et substitutive à l'hospitalisation classique, permettant la délivrance de prestations "équivalentes par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet" (art D. 6124-301 du Code de la Santé Publique). Il s'agit d'actes chirurgicaux programmés, réalisés dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d'un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable, suivie d'une surveillance post-opératoire prolongée, au sein de structures autorisées pour une durée de séjour de moins de 12 heures.
Les textes relatifs à l'organisation de la chirurgie ambulatoire et des blocs opératoires définissent une organisation préalable à la mise en place d'une pratique ambulatoire :
Les articles D. 6124-301 à D.6124-310 du code de la santé publique définissant les conditions d'organisation des structures alternatives à l’hospitalisation.
Le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994.
La circulaire DH-DF n° 2000-264 du 19 mai 2000 relative à la mise en place des conseils de blocs opératoires dans les établissements publics de santé.
Compte tenu des impératifs de sécurité et des difficultés concernant le recrutement du personnel médical et paramédical, il est souhaitable que les structures d'anesthésie chirurgie ambulatoire soient adossées à une unité d'hospitalisation complète en chirurgie, sur le même site.
L'unité d'anesthésie et chirurgie ambulatoire est une structure accueillant différentes spécialités. Il est préférable que cette activité d'anesthésie et chirurgie ambulatoire soit regroupée en un lieu et une structure unique au sein de l'établissement, sauf si la nature des actes réalisés et la configuration de l'établissement justifient plusieurs structures distinctes.
La pratique de l'anesthésie et chirurgie ambulatoire exige une gestion optimale des programmes opératoires et une forte coordination des équipes. Cette coordination entre les différents intervenants est facilitée par la mise en œuvre d'un protocole écrit des procédures de suivi du patient. Les patients doivent pouvoir bénéficier en urgence d'un lit d'hospitalisation, en cas de complication immédiate ou différée.
L'objectif en région Corse de prise en charge en ambulatoire concerne 6 gestes marqueurs, qui représentent 80 % de l'ensemble des gestes marqueurs. Objectifs du mode de prise en charge de 6 gestes marqueurs en région Corse pour 2006-2011
Gestes marqueurs 1999 2001* 2004
Taux
plafond
enquête
nationale
Taux
plafond
enquête
Corse
Objectif
SROS
Corse
canal carpien
Nombre total de séjours 196 118 461
canal carpien
Prise en charge en ambulatoire 62 % 81 % 82 % 87 % 85 %
cataracte
Nombre total de séjours 1549 1541 2790
cataracte
Prise en charge en ambulatoire 26 % 14 % 44 % 75 % 61 % 65 %
amygdal-adénoïdectomie
Nombre total de séjours 514 366 567
amygdal-adénoïdectomie
Prise en charge en ambulatoire 30 % 31 % 29 % 95 % 70 %
varices
Nombre total de séjours 538 498 407
varices
Prise en charge en ambulatoire 1% 1 % 1 % 83 % 45 %
arthroscopies
Nombre total de séjours 574 549 588
arthroscopies
Prise en charge en ambulatoire 32 % 37 % 75 % 86 % 75 %
extractions dentaires
Nombre total de séjours 1258 1131 2031
extractions dentaires
Prise en charge en ambulatoire 21 % 22 % 65 % 93 % 81 % 75 %
6 gestes marqueurs
Nombre total de séjours 4629 4203 6844
6 gestes marqueurs
Prise en charge en ambulatoire 24 % 21 % 52 % 65 %
* en 2001, absence de données PMSI des établissements sous dotation globale
Données : PMSI 1999, 2001, 2004.
Pour l'ensemble de ces 6 gestes marqueurs, un objectif régional global est fixé à 65 %. Par geste marqueur, l'objectif régional de prise en charge en structure de chirurgie ambulatoire d'une durée de moins de 12 heures se décline de la manière suivante :
Canal carpien : 85 %,
Cataracte : 65%,
Amygdalo-adénoïdectomie : 70 %,
Chirurgie des varices : 45 %,
Arthroscopies du genou (en dehors des ligamentoplasties): 75 %,
Extractions dentaires : 75 %. L'objectif régional global devra être atteint en fin d'application du SROS (2011), et pourra être décliné par territoire et par type d'établissement (public, privé) avec des coefficients modulateurs adaptés, tenant compte de l'écart entre la situation actuelle et l'objectif fixé.
En dehors de ces gestes marqueurs, chaque établissement pourra s'engager, selon son activité, sur un taux de 65 % de prises en charge ambulatoires pour d'autres types d'interventions rentrant dans le cadre d'une chirurgie substitutive programmée (hors soins externes, urgences, esthétique).
10.25 Chirurgie du patient âgé
Le vieillissement de la population française se traduit par l'augmentation du nombre de personnes âgées bénéficiant d'un traitement chirurgical.
L'entrée en dépendance physique, psychique et/ou sociale se situe entre 75 et 85 ans, mais il est plus commode, en terme de soins, de distinguer quel que soit leur âge, les malades monopathologiques ou à pathologie prédominante qui s'intègrent aisément dans les filières de soins classiques d'adultes et le malade âgé polypathologique, plus volontiers dépendant et qui requiert une prise en charge plus spécifique.
Les personnes âgées ou très âgées ont recours préférentiellement à certains types de chirurgie comme l'ophtalmologie, l'orthopédie, l'urologie, la chirurgie vasculaire ou digestive.
Toutefois, les techniques chirurgicales ne sont pas spécifiques de l'âge pour autant qu'une réflexion soit menée sur la plus adaptée à la personne âgée. La prise en charge des personnes âgées requiert un environnement gériatrique adapté au milieu chirurgical en termes de précautions liées à l'accueil, à l'environnement hôtelier et aux soins.
La nature de l'acte opératoire est conditionnée par la pathologie en cause mais tiendra compte du terrain polypathologique. Il faut éviter toute chirurgie excessivement mutilante dont le bénéfice est très réduit chez le sujet âgé.
Le patient âgé en phase aiguë présente une dégradation rapide de son état fonctionnel. L'autonomie doit être évaluée pour prévenir les complications de décubitus (escarre, chute, incontinence, démotivation).
Il faut souligner la fréquence de survenue de complications cardio-pulmonaires et neuropsychiques durant les 3-4 premiers jours post opératoires et la mise en jeu du pronostic vital en l' absence de toute complication chirurgicale.
Il faut mettre en œuvre, dès les premiers jours, la réadaptation (lever précoce, stimulation pour la toilette, assistance nutritionnelle attentive, repérage du stress et des signes de confusion aiguë), et envisager les conditions du retour à domicile.
D'où la nécessité de mise en place de filière gériatrique avec des établissements gériatriques disposant de lits de médecine et de soins de suite, proche des lits de spécialités, de façon à ce que les chirurgiens puissent être consultés, permettant d'organiser une sortie précoce du patient âgé, le problème chirurgical aigu réglé. 10.26 Chirurgie pédiatrique
La prise en charge et l’organisation en chirurgie pédiatrique feront l’objet d’une attention particulière dans le cadre du volet spécifique du SROS 3 relatif à la « prise en charge des enfants et adolescents » qui sera élaboré ultérieurement .
10.27 Faciliter l'accès des patients aux structures d'aval
Les suites opératoires réglées sont de plus en plus simples, cependant la complexité des suites opératoires varie avec la discipline et le type d'intervention.
Un retour précoce en post opératoire vers la structure ayant adressé le patient pourra être organisé, le problème chirurgical aigu réglé, afin de ne pas emboliser les lits de l'établissement référent. Chaque établissement possédant un service de chirurgie signe des conventions avec des structures d'aval (SSR, SSIAD, HAD, EHPAD…), afin d'améliorer la fluidité de la filière hospitalière, en favorisant l'accès des patients opérés à ces structures. Ces besoins en SSR seront pris en compte dans le cadre du volet SSR du SROS.
10.28 Accessibilité financière et parcours de soins
Toute structure ayant une activité autorisée en chirurgie doit garantir l’accessibilité financière de tous les patients pris en charge dans le cadre du parcours de soins, ou en urgence, selon des modalités qui seront décrites dans le contrat d’objectifs et de moyens. CHAPITRE 11
La périnatalité
Préambule……………………………………………………………………………………83
11.1 Analyse de l’existant ………………………………………………………………… 83
11.2 Le bilan du SROS 2 en obstétrique et néonatalogie ………………………………88
11.3 Objectifs pour le volet périnatalité du SROS 3 …………………………………… 91
11.4 Les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) ………………………………. 93 Préambule
Le champ de la périnatalité est vaste et son organisation sanitaire en Corse, où il existe de nombreuses petites poches de population situées à plus de deux heures d'une structure de soins, plus problématique à mettre en place que dans d'autres régions de France. Ainsi, il sera sans doute nécessaire de déroger à certaines normes pour préserver une bonne accessibilité aux soins dans les domaines de l'obstétrique et de la périnatalité.
Il conviendra de porter une attention particulière à la prise en charge des IVG dont le taux est particulièrement élevé .
Le diagnostic prénatal, ensemble d'activités maillées, de très haut niveau de technicité et faisant intervenir différentes spécialités, ne peut se concevoir que dans le cadre d'un centre pluridisciplinaire expérimenté et ayant un fort taux de recrutement permettant de maintenir un seuil d'efficience.
Aucune autorisation de centre de diagnostic prénatal ne pouvant être délivrée en Corse, ces activités nécessitent le recours aux centres agréés sur le continent.
L'interruption médicale de grossesse (ex ITG) relève du niveau inter régional, les indications étant posées sur le continent (CHU Timone à Marseille et l'Archet à Nice) en l'absence de centres agréés en Corse.
11.1 Analyse de l’existant
11.11 Capacités et activités des structures d'obstétrique et de néonatalogie7
Il existe en Corse 5 maternités de type 1 ou 2 (aucune maternité de type 3) :
2 maternités en Haute Corse, 1 publique (type 2) et 1 privée (type 1),
3 en Corse du Sud, 1 publique (type 2) et 2 privées (type 1).
Le regroupement des maternités des 2 établissements d'Ajaccio est prévu et devrait être opérationnel en juillet 2006, à la fin des travaux de restructuration du centre hospitalier.
La clinique du Sud de la Corse à Porto-Vecchio, située à plus de deux heures de route d'un autre centre, est une structure de proximité à qui a été attribuée une concession de service public sur l'extrême sud de l'île.
Au CH de Bastia, depuis mai 2005, la direction a effectué sans autorisation une conversion partielle des lits du service de gynécologie obstétrique, mettant ainsi fin au projet d'amélioration de prise en charge des IVG et au suivi des grossesses à risques, malgré l'enveloppe financière délivrée à l'établissement dans le cadre du plan périnatalité et surtout, posant des problèmes de sécurité sanitaire (lits occupés par des patients de chirurgie thoracique).
7- les maternités de type 1 pratiquent les accouchements a priori normaux et les soins de puériculture aux nouveaux-nés bien portants. Un niveau intermédiaire
dit de type 1b permet la prise en charge des nouveaux-nés atteints d'affection sans gravité ne nécessitant pas d'hospitalisation en unité de néonatalogie, -les maternités de type 2 pratiquent les accouchements et la surveillance et les soins spécialisés des nouveaux-nés à risque et de ceux dont l'état s'est dégradé après la naissance. Un niveau intermédiaire dit de type 2b permet la prise en charge des nouveaux-nés dont l'état pathologique ne justifie pas une hospitalisation en réanimation néonatale mais nécessite une prise en charge ne pouvant être assurée dans un service de néonatalogie simple, -les maternités de type 3 pratiquent l'obstétrique, la néonatalogie simple et avec soins intensifs et la réanimation néo-natale. Les tableaux ci-dessous font état des capacités autorisées et installées dans chaque structure ainsi que de leur activité déclarée.
Approche quantitative par les SAE 2004
133 lits autorisés dont 65 en Haute Corse et 68 en Corse du Sud (126 lits installés) avec une disparité entre le public (80 lits) et le privé (46 lits),
Taux de césariennes élevé (22,6 %) mais variable d'une maternité à l'autre,
Taux d'IVG très important (54,6 %).
SAE 2004 CH Bastia
(type 2b)
Polyclinique La
Résidence
Bastia
(type 1b)
CH Ajaccio
(type 2b)
Polyclinique
Clinisud
Ajaccio
(type 1b)
Clin. du Sud de
la Corse
Porto-Vecchio
(type 1)
Obstétrique :
Nombre de lits
autorisés et installés
49
24 obst, 20
gyn,
5 grossesses
à risques
16 31
(sur 38 auto.)
13 obst, 18
gyn
15 15
Nombre d'entrées 3184 539 2552 573 240
Nombre de journées 11405 3115 8487 2535 1259
T.O. (%) 63,7 53,1 75 46,1 22,9
Nombre de venues 643 144 351 151 --
Nombre
d’accouchements 941 525 565 422 190 dont césariennes 160 165 148 66 58
Nombre d'IVG 802 144 351 151 -- dont
médicamenteuses 591 96 185 106 --
Néonatalogie :
Nombre lits autorisés 5 + 2 S. I. -- 3 + 3 S. I. -- --
Nombre lits installés 5 -- 6 -- --
Nombre d'entrées 135 -- 103 -- -- Approche qualitative par le PMSI 2004
ETABLISSEMENTS
CH
Bastia
(type 2b)
Polyclinique La
Résidence Bastia
(type 1b)
CH
Ajaccio
(type 2b)
Polyclinique
Clinisud
Ajaccio
(type 1b)
Clin. du Sud de la
Corse
Porto-Vecchio
(type 1)
Obstétrique :
Affections ante partum 169 73 119 50 48
Grossesses ectopiques,
menaces
d'accouchement, faux
travail
30 16 57 15 19
Accouchements par
voie basse :
- sans complic. 696 335 339 326 123
- avec complic. 119 13 89 4 5
Césariennes :
- sans complic. 90 153 111 86 59
- avec complic. 29 9 32 2 5
Affections post partum 13 50 27 2 4
Avortements .
spontanés :
- avec aspiration,
curetage ou
hystérotomie 28 19 50 4 14
- sans aspiration,
curetage ou
hystérotomie 32 3 24 2 --
Total RSA 1206 671 848 491 277
NOUVEAUX-NES
N. Nés ≥ 2500 g
- sans problème 688 486 385 335 178
- avec problème 194 10 162 68 8
N. Nés 2000-2500 g
- sans problème 28 6 26 18 2
- avec problème 13 -- 12 -- --
N. Nés < 2000 g 14 -- 3 -- --
Transferts N. Nés 8 -- 2 1 --
11.12 Activité d'assistance médicale à la procréation (AMP)
Deux laboratoires privés sont autorisés à pratiquer cette activité :
en Haute Corse, activité biologique de recueil et traitement du sperme en vue d'une AMP intra conjugale (décision ministérielle du 30 décembre 2002).
en Corse du Sud,
analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques d'origine embryonnaire ou fœtale dans le sang maternel pour le dépistage des anomalies chromosomiques (décision ministérielle du 26 janvier 2001).
Aucun agrément n'a été délivré pour les activités de recueil par ponction d'ovocytes et de traitement des ovocytes ni de FIV, l'indice de besoin réglementaire n'étant pas atteint.
11.13 Démographie des professionnels de santé
Gynécologues obstétriciens
Fichier ADELI (01/01/2004)
Corse du Sud :
à Ajaccio : 3 salariés du secteur public, 6 libéraux
à Porto-Vecchio : 1 salarié du secteur privé, 1 libéral.
Haute Corse :
à Bastia : 4 salariés du secteur public, 6 libéraux
à l'Ile Rousse : 1 libéral.
soit une densité de 8,3 pour 100.000 habitants (moyenne nationale 8,1).
SAE 2004
Corse du Sud :
CH d'Ajaccio : 4,5 ETP
Polyclinique Clinisud, à Ajaccio : 3 libéraux
Clinique du Sud de la Corse, à Porto-Vecchio : 1 salarié de secteur privé, 1 libéral.
Haute Corse :
CH de Bastia : 4 ETP
Clinique La Résidence, à Bastia : 3 libéraux.
Actuellement,
la maternité du CH d'Ajaccio ne fonctionne qu'avec 2 praticiens hospitaliers et celle de la Polyclinique Clinisud avec 2 praticiens libéraux.
Or 7 obstétriciens seraient nécessaires pour assurer les accouchements dans le cadre du regroupement des deux maternités ajacciennes.
Pédiatres
Fichier ADELI (01/01/2004)
Corse du Sud :
à Ajaccio : 3 salariés (2 secteur public, 1 secteur privé) et 6 libéraux,
à Sartène : 1 salarié du secteur public.
Haute Corse :
à Bastia : 3 salariés (2 secteur public, 1 secteur privé) et 3 libéraux
soit une densité de 5,7 pour 100.000 habitants (moyenne nationale 4,7).
Actuellement, en Corse du Sud, le CH d'Ajaccio a 2 praticiens hospitaliers temps plein et 3 pédiatres libéraux qui participent aux astreintes à la fois en ville et pour la maternité du CH, 1 nuit par semaine et 1 week-end sur 5. 5 pédiatres libéraux exerçant à la Polyclinique Clinisud sont en secteur 1.
A Porto-Vecchio, il n'y a pas de pédiatre depuis 2 ans.
En Haute Corse, le CH de Bastia a 3 praticiens hospitaliers temps plein et, à la Clinique La Résidence, 3 pédiatres libéraux exercent en secteur 2. Les pédiatres ne sont pas favorables à une activité sous forme de vacations dans cette maternité.
Sages femmes
Fichier ADELI (01/01/2004)
65 sages femmes, dont 35 en Corse du Sud et 30 en Haute Corse,
1 sage femme libérale dans chacun des territoires.
SAE 2004
Corse du Sud :
CH d'Ajaccio : 12,18 ETP
Polyclinique Clinisud à Ajaccio : 6 ETP
Clinique du Sud de la Corse à Porto-Vecchio : 6 ETP
Haute Corse :
CH de Bastia : 15 ETP
Clinique La Résidence à Bastia : 6 ETP
Actuellement,
sur Bastia, il n'y a pas de sage femme dans l'HAD de Corse ni en PMI.
11.14 Protection maternelle et infantile (PMI)
Son rôle
La PMI est un service du Conseil Général dont l'organisation et les missions sont définies par la loi du 18 décembre 1989 et précisées dans le décret du6 août 1992.
Le service de PMI s'est progressivement orienté vers la promotion de la santé en faveur des futurs parents et des familles d'enfants de moins de 6 ans, par l'intermédiaire d'actions :
-de préventions médicales, psychologiques, sociales et d'éducation pour la santé destinées à toute la population, avec une attention particulière envers celles dites vulnérables ou résidant en quartiers défavorisés,
-de dépistage d'handicap et d'orientation des familles,
-de surveillance et contrôle des assistantes maternelles et des services accueil petite enfance (prévention des risques).
* rôle d'observation de la santé des nouveaux nés :
afin de pouvoir évaluer tout risque sanitaire, réduire mortalité et morbidité materno fœtales et promouvoir la santé, la PMI est destinataire de tous les avis de grossesse, de naissance et de décès des enfants de 2 à 6 ans, ainsi que des certificats de santé des enfants jusqu'à l'âge de 20 ans.
* rôle de prévention des risques sanitaires :
Une mise à disposition de sages femmes et de puéricultrices est proposée à toutes les femmes enceintes et parents de nouveaux nés. Des consultations "prénatales" pour s'assurer du bon déroulement de la grossesse et de la croissance fœtale permettent le dépistage précoce des pathologies maternelles et fœtales en relation avec les équipes médicales concernées.
Les consultations "post natales" portent souvent sur une méthode contraceptive ou sur l'allaitement maternel. * rôle pour limiter les risques liés aux comportements par :
-la promotion de l'allaitement maternel : deux formations PMI réunissant les personnels du service et ceux de pédiatrie et de maternité ont permis de trouver un langage commun face aux parents et mères désirant l'allaitement maternel ; dans un souci de partage des connaissances avec les professionnels et d'informations auprès de la population, une journée portes ouvertes "allaitement maternel" est organisée, réunissant tous les partenaires impliqués par ce thème (professionnels, commerçants, associations …), -la création de la "Maison Ouverte", lieu d'accueil pour les parents et enfants (0 à 5 ans) avec des ateliers pour lutter contre la souffrance psychique et l'isolement,
-la prévention des IVG par des consultations médicales pour une contraception adaptée et les traitements de première urgence ; entretiens pré et post IVG, conseils, soutiens, animation sur tous sujets en rapport avec la sexualité, la vie familiale, relationnelle et affective.
Son organisation
en Corse du Sud :
les centres sont situés à Ajaccio, Propriano, Sartène et Porto-Vecchio, avec des annexes à Baleone- Sarrola, à Lévie et Bonifacio.
6 médecins assurent des consultations dans les centres de PMI (pour les enfants jusqu'à 6 ans) et dans les écoles maternelles (bilans à 3-4 ans) ainsi que les actions de planification et d'éducation familiale. Le personnel comprend aussi 10 puéricultrices, 8 IDE, 5 sages femmes et 3 psychologues. La coopération PMI-maternités (publique et privée) est réelle, qu'il s'agisse des sages femmes ou des puéricultrices, pour les visites aux futures mères, les surveillances de grossesse par monitoring et les certificats de naissance, pour apporter de l'aide aux femmes en détresse ou prendre en charge des enfants prématurés.
en Haute Corse :
la PMI fonctionne en théorie selon la même organisation qu'en Corse du Sud avec, en plus, l'intervention des médecins de PMI dans les collèges et lycées ; cependant, l'absence de sages femmes (3 postes vacants) est préoccupante.
11.2 Le bilan du SROS 2 en obstétrique et néonatalogie
11.21 Maintien de la capacité de l'offre de soins afin de répondre aux besoins de la population
Le SROS 2 s'était fixé comme objectif principal la proximité et la sécurité dans le respect des décrets de périnatalité d'octobre 1998 qui instauraient la prise en charge graduée avec mise en réseau des structures ainsi que le respect des normes architecturales et en personnel (avant fin 2006) de ces décrets.
Deux types d'actions ont été réalisés dans ce cadre :
Suivi de l'organisation et soutien financier des maternités de niveau 1
-revalorisation des tarifs de prestations (FST) appliquée à l'ensemble des établissements privés, * à Porto-Vecchio, maintien de l'autorisation en 2001 de cette maternité de faible activité mais située à plus de deux heures de route d'Ajaccio ou de Bastia, l'environnement technique et humain présent sur place rendant cette pratique plus sûre que les déplacements qui seraient générés par son absence. Ce maintien s'est accompagné d'une dotation sous forme de contrat de concession de service public avec une enveloppe financière modifiant les tarifs des prestations MCO. Cependant cette structure obstétricale présente des points de fragilité sur le plan économique (service déficitaire, pas d'emprunt ni investissement possible, impact de la T2A), et sur le plan de la sécurité et de la permanence des soins (personnel médical insuffisant : pas de pédiatre et un seul gynécologue obstétricien),
* à Ajaccio, mesure de dérogation tarifaire à la maternité privée en 2003 et 2004 et projet de transfert de cette activité privée sur le CH ( transfert devant offrir une meilleure sécurité),
* à Calvi, la complémentarité entre l'AMU et le CH de Bastia est assurée avec la participation du secteur libéral et de la PMI.
Amélioration de la sécurité sanitaire des maternités de niveau 2
- les crédits ONDAM ont généré la création de 3 postes médicaux et 12 postes non médicaux (sages femmes, assistantes sociales, IDE, psychologues),
- la mise aux normes des maternités en personnels et équipements a motivé une dotation conséquente entre 2000 et 2004 qui a surtout profité au territoire de santé Nord Corse.
11.22 Objectifs de qualité des soins
-les alternatives à l'hospitalisation complète ne sont pas développées et l'offre reste peu diversifiée, la formation du personnel soignant, réalisée par chaque établissement sur la base du volontariat, n'est pas structurée régionalement,
-les objectifs d'amélioration du remplissage du dossier obstétrical et de mise en place d'un dossier de suivi de grossesse n'ont pas fait l'objet d'une évaluation récente.
11.23 Transferts des nouveaux nés et materno fœtaux
Une enquête déclarative auprès des établissements a permis de faire l'état des lieux.
TRANSFERTS
CH Bastia
(2004/200
5)
Polyclinique
La Résidence
Bastia
(2004/2005)
CH Ajaccio
(2004/2005)
Polyclinique
Clini-sud
Ajaccio
(2004)
Clin. du Sud de la
Corse
Porto-Vecchio
(2004)
Vers l'unité de
néonatalogie de
l'établissement
82 / 99 -- 82 / 96 -- --
Vers l'unité de
néonatalogie d'un autre
établissement
-- 15 / 20 -- 4 5
Vers un service de
réanimation (EVA SAN) 15 / 11 -- 11 / 3 -- --
Materno fœtaux 8 / 5 -- 14 / 11 -- -- Transferts des maternités de type 1 vers une maternité de type 2
-La clinique du Sud de la Corse à Porto-Vecchio organise les transferts soit vers le CH d'Ajaccio, situé dans le même territoire de santé, si le transfert peut être géré par le SMUR et que les contraintes de temps le permettent (transferts materno fœtaux), soit vers le CH de Bastia par hélicoptère en cas d'urgence (transfert de nouveaux nés en détresse),
-La polyclinique La Résidence à Bastia évacue vers le CH de Bastia,
-La clinique d'Ajaccio vers le CH d'Ajaccio.
Transferts des maternités de types 1 et 2 vers les maternités de type 3 sur le continent
Une organisation est mise en place mais non formalisée pour les transferts ante et post natals, ces derniers étant médicalisés par des pédiatres compétents en néonatalogie en cas de détresse vitale patente ou potentielle, et pour les consultations spécialisées de grossesse à risque.
Re transferts vers les établissements de proximité en Corse
Ils ne sont pas organisés de manière satisfaisante aux niveaux régional et inter régional :
-retour vers le CH de Bastia en néonatalogie des bébés rapatriés par l'avion sanitaire, rentrant à vide, -retour vers Ajaccio des bébés après hospitalisation en réanimation puis en néonatalogie à Marseille par avion de ligne,
-retour précoce des femmes après accouchements à risque.
11.24 Réseaux de soins en périnatalité
Ils sont nécessaires pour améliorer la sécurité et organiser les transferts entre les maternités de niveaux différents.
L'ARH a incité fortement les structures, depuis 2003, à s'intégrer formellement dans ce type de dispositif avec formalisation de conventions entre les maternités de niveau 1 et de niveau 2 en Corse :
-contrat relais signé entre la maternité privée du sud de la Corse et le CH d'Ajaccio pour la prise en charge des urgences,
-contrat à formaliser avec le CH de Bastia, surtout pour les transferts des nouveaux nés, -complémentarité effective entre l'AMU de Calvi et le service d'obstétrique du CH de Bastia mais collaboration à développer entre le secteur libéral (médecins généralistes et spécialistes) et la PMI, pour une meilleure prise en charge des femmes enceintes de la région,
-absence de réseau de proximité pour la surveillance des grossesses normales,
-deux réseaux inter régionaux ont été financés par la DRDR :
* le réseau "sécurité naissance" (17000 naissances) comportant la région PACA Est, Monaco et la Haute Corse,
* le réseau "périnat sud" (42000 naissances) regroupant PACA Ouest et la Corse du Sud. 11.3 Objectifs du SROS 3 en obstétrique et néonatalogie
11.31 Objectifs généraux
Le SROS 3 se doit, au-delà du respect de la réglementation en vigueur, de répondre aux objectifs du plan périnatalité 2005-2007 pour lequel une enveloppe financière étalée sur 3 ans est mise à disposition.
Ces objectifs se déclinent selon plusieurs orientations :
plus d'humanité
- mise en place de l'examen du 4ème mois,
- possibilité d'une prise en charge psychologique avant et après l'accouchement (cadre organisé avec les structures de PMI et le secteur pédo-psychiatrique) ; prise en charge des grossesses en précarité ; prise en charge des enfants prématurés et suivi des bébés à risque de handicap.
plus de sécurité
- mise à niveau des capacités et mise aux normes des maternités et services de néonatalogie avant 2007, conformément au décret d'octobre 1998 (installation et fonctionnement),
- amélioration des transferts des mères et des nouveaux nés conformément à la circulaire du 7 février 2005 et des prises en charge des urgences maternelles.
plus de proximité
- développement des réseaux de proximité ville/hôpital associant professionnels de santé libéraux, PMI, acteurs du champ médico social et social, pédo-psychiatres pour assurer la prise en charge de la mère et du nouveau né en amont et en aval de l'accouchement,
- développement des alternatives à l'hospitalisation complète (HAD, HDJ).
plus de qualité
- amélioration de la coordination et de la complémentarité entre les structures d'accouchement, - développement de l'information au sein des réseaux :
* pour les professionnels de santé, accès aux protocoles et à l'organisation des structures médicales et médico -sociales de prise en charge périnatale,
* pour les usagers, informations concernant les problèmes de grossesse et les structures de prise en charge,
-mise en place d'un système commun d'information et de partage des données, validé par les réseaux.
Le plan périnatalité prévoit également un suivi et une évaluation de ce plan. 11.32 Objectifs opérationnels
Respecter les normes de fonctionnement réglementaires en vigueur concernant les locaux, le personnel et le matériel dans toutes les maternités et, en plus :
- à Ajaccio, mettre en œuvre le regroupement des deux maternités sur l'hôpital,
- à Porto-Vecchio, recruter des professionnels et assurer la permanence et la sécurité des soins, conditions absolument nécessaires pour maintenir l'autorisation de cette maternité.
Si des dysfonctionnements graves et pérennes ( problèmes de démographie médicale ,chute d'activité importante, défaut de sécurité) étaient toutefois constatés pendant la durée du schéma régional, une restructuration de l'offre de soins serait inéluctable en veillant à assurer la sécurité et la qualité de la prise en charge des femmes enceintes .
Maintenir la répartition et la qualification des lits de néonatalogie :
Chaque territoire dispose d'une maternité de type 2 et de lits de soins intensifs actuellement en nombre suffisant.
Améliorer l'organisation et protocoliser les transferts ante et post natals :
- garantir la sécurité et la qualité des soins par un accès à un niveau de maternité justifié par la pathologie et des transports adaptés aux besoins, en prenant en compte, dans la mesure du possible, le critère de proximité,
- assurer le suivi quotidien par le SMUR des lits disponibles de soins intensifs de nouveaux nés dans la région et en parallèle des places disponibles en obstétrique en intra régional afin de permettre de prendre en considération le rapprochement de la maman et de son bébé hospitalisé. Cette organisation des transports doit faire l'objet d'une réflexion dans un cadre inter régional.
Optimiser le fonctionnement des réseaux de soins périnatals et les évaluer :
- favoriser le travail en réseau inter établissements et, par l'intermédiaire des réseaux de soins périnatals existants,
- améliorer la communication et l'harmonisation des pratiques professionnelles par le développement d'actions de formation et la mise en place d'un système d'information accessible,
- élaborer un dossier de suivi obstétrical intégrant les données médicales du nouveau né,rédiger des protocoles de bonnes pratiques,
- élargir et formaliser les relations inter établissements publics et privés et ville-hôpital avec la participation des médecins généralistes et spécialistes libéraux, les sages femmes libérales, psychologues et PMI.
Développer les alternatives à l'hospitalisation complète et les prises en charge ambulatoires : - diversifier les lieux de prise en charge en périnatalité pour certaines activités telles que cours de préparation à l'accouchement, suivi de grossesse, hospitalisation à domicile …
- pour les grossesses identifiées à bas risque, organiser les sorties précoces des maternités de type 2 par un accompagnement (hospitalisation à domicile, réseau ville-hôpital) en respectant un cahier des charges (à élaborer) du suivi de la mère et de l'enfant,
- préconiser la création de places d'HAD, dans le cadre des projets d'établissements en veillant à l'articulation complémentaire avec l'ensemble des acteurs (médecins traitants, réseau ville-hôpital, PMI, sages femmes libérales, secteur ambulatoire médico social, partenariat de proximité…) et la mise en place d'unités "mère bébé" ou de structures d'accueil médicalisées de façon coordonnée avec l'autorisation de places d'HAD en périnatalité. Assurer la continuité et la globalité de la prise en charge, en y intégrant
- la prévention des conduites à risque (points d'information et d'éducation pour la santé), la promotion et l'accompagnement à l'allaitement maternel, la proposition de l'entretien au 4ème mois, la bonne orientation des femmes enceintes préalablement à la naissance, le soutien renforcé des couples et des femmes en situation de précarité (accompagnement psycho social) et enfin le diagnostic ante natal pour les bébés à risque de handicap et/ou d'anomalies chromosomiques ainsi que le dépistage précoce du handicap d'origine congénital et sa prise en charge secondaire.
Mutualiser, sur le plan territorial, des actions de formation intra régionale
destinées au personnel des établissements mais aussi aux professionnels de santé libéraux et de PMI.
Identifier un pôle d'accouchement physiologique sous la responsabilité de sages-femmes ou envisager éventuellement sur la région "une maison de naissance".
Cette structure serait attenante, ou au sein d'un service d'obstétrique et fonctionnerait avec des sages- femmes libérales et/ou hospitalières (textes en cours d'élaboration au ministère).
11.4 Les Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG)
L'organisation du recours à l'IVG doit trouver sa juste place dans le volet périnatalité du SROS, avec ses mesures de prévention et de contraception, la France se situant parmi les 4 pays ayant les taux d'IVG les plus élevés d'Europe et la Corse occupant le 1er rang parmi les régions françaises.
11.41 Conditions réglementaires
Les IVG, conformément à la réglementation (loi du 17 janvier 1975, modifiée par la loi du 4 juillet 2001 et l'ordonnance du 4 septembre 2003), sont prises en charge soit en établissement (avant la fin de la 12ème semaine de grossesse), soit hors établissement et alors l'interruption ne peut être que médicamenteuse et effectuée avant la fin de la 15ème semaine.
en établissement de santé
* les CHR, les CHG et les établissements d'hospitalisation publics comportant une unité de chirurgie et d'obstétrique sont tenus de disposer des moyens permettant la pratique de l'IVG et doivent comporter (ou pour certains, passer une convention avec) un centre de planification ou d'éducation familiale (CPEF) agréé,
* les établissements privés qui pratiquent des IVG passent une convention avec un CPEF agréé ; dans les établissements privés, le nombre d'IVG ne peut dépasser le 1/4 des actes chirurgicaux et obstétricaux,
* la loi du 4 juillet 2001 impose de proposer une consultation avec une personne qualifiée avant et après l'IVG aux femmes majeures, cette consultation préalable devenant obligatoire pour les femmes mineures,
* le décret du 21 mai 2003 stipule que les établissements publics et privés qui pratiquent les IVG disposent de capacités leur permettant de prendre en charge sans délai toute complication survenant après une IVG au sein de leurs installations de médecine, gynécologie obstétrique ou chirurgie.
hors établissement
La loi du 21 mai 2003 et le décret du 1er juillet 2004 qui imposent que, pour réaliser par voie médicamenteuse une IVG, le médecin assurant le suivi de la femme doit justifier d'une expérience professionnelle adaptée, avoir signé une convention avec un établissement de santé et se conformer aux protocoles de prise en charge imposés par les textes. 11.42 Etat des lieux
En Corse, la prise en charge des IVG est assurée par une structure privée et une structure publique dans chacun des territoires de santé permettant ainsi d'assurer le libre choix des femmes ayant décidé de recourir à l'IVG,
La permanence téléphonique est réalisée au plan régional par le CH d'Ajaccio,
Les délais de rendez-vous sont satisfaisants (2 à 5 jours selon les établissements),cependant le respect de la réglementation concernant les modes de prise en charge des IVG médicamenteuses est à vérifier (absence de convention formalisée entre le CH d'Ajaccio et des médecins de ville). Si les consultations pré ou post IVG sont systématiquement réalisées dans le cas des mineures, elles semblent globalement insuffisantes quantitativement (10 à 20 % des femmes) et qualitativement (absence de formation au conseil conjugal des professionnels de santé qui effectuent ces consultations). De plus, l'absence de convention entre les établissements et un centre de planning ou d'éducation familiale limite les actions de prévention par contraception.
Toutes les IVG chirurgicales sont pratiquées sous anesthésie générale (pas d'anesthésie loco régionale) et sont tributaires de la disponibilité des équipes des blocs opératoires.
11.43 Préconisations du SROS 3
Le respect de la réglementation et la prise en compte du plan périnatalité concernant la contraception et l'IVG doivent inciter à :
faciliter l'accès à une contraception adaptée pour éviter les grossesses non désirées et ainsi diminuer le taux d'IVG (éducation à la contraception chez les mineures et les femmes après l'accouchement, information sur la contraception d'urgence) avec évaluation des actions de prévention afin de connaître les causes d'échec et d'y remédier,
améliorer l'environnement des IVG chirurgicales, les établissements publics devant disposer des locaux et du personnel médical et médico social nécessaire, mais aussi d'une organisation adaptée (mieux l'intégrer dans l'activité des gynécologues obstétriciens et encourager les anesthésies loco régionales), imposer la signature de conventions ville-hôpital pour la prise en charge en ambulatoire des IVG médicamenteuses et mieux évaluer cette activité.
Les autres objectifs opérationnels :
- intégrer les attentes sociales et psychologiques :
par la formalisation d'un centre d'orthogénie dans chacun des territoires de santé assurant l'accessibilité à une unité de lieu (et de temps) pour une prise en charge complète et cohérente, par la permanence des intervenants médicaux et médico sociaux (psychologues, thérapeutes et conseillers conjugaux de PMI),
- formaliser des conventions entre les structures privées et les établissements disposant d'un centre de planification ou d'éducation familiale,
- encourager l'implication du CH de Bastia et des CPEF du Conseil Général des 2 départements à la permanence régionale,
- améliorer sur les plans quantitatif et qualitatif les consultations pré et post IVG par la formation au conseil conjugal des professionnels de santé concernés. CHAPITRE 12
Les soins de suite ,la rééducation et la réadaptation fonctionnelle
(SSR)
12.1 Analyse de l’existant………………………………………………………………………. 96
12.2 Organisation territoriale par niveau gradué de soins………………………………….. 100
12.3 Objectifs pour le volet SSR du SROS 3………………………………………………….101 12.1 Analyse de l’existant
12.11 Offre de soins
L’état des lieux a été dressé à partir de plusieurs sources :
- Les résultats d'une enquête réalisée en janvier 2006 auprès des 11 établissements de SSR de Corse pour identifier leurs difficultés de dégagement
- L’analyse des données d'activité issues des SAE 2003 et 2004
- Les données disponibles au sein de la Direction de la Solidarité et de la Santé de Corse.
Au 01/01/2004, 11 établissements ont des autorisations en SSR :
Il est à noter que depuis cette date un établissement privé a obtenu une autorisation de création de lits d’hospitalisation complète en Soins de Suite et de Réadaptation par conversion de lits de médecine.
Les capacités autorisées
Au 01/01/04 Capacité autorisée en Soins de Suite Capacité autorisée en Rééducation Fonctionnelle Total SSR
Corse 399 276 675
La répartition géographique et le taux d'équipement
Pour un taux d'équipement moyen régional de 1,50 lits autorisés / 1000 habitants en soins de suite et de 1,04 lit autorisé /1000 habitants en rééducation fonctionnelle, on observe un déséquilibre territorial entre les deux départements. Le taux d'équipement autorisé reste plus élevé en Corse-du-Sud qu'en Haute- Corse.
Territoire
Equipement autorisé au
01/01/2004
Soins de Suite Rééducation
Fonctionnelle
Taux d'équipement
autorisé en SS pour
1000 habitants
Taux d'équipement
autorisé en RF pour
1000 habitants
Corse-du-Sud 283 223 2,33 1,84
Haute-Corse 116 53 0,80 0,37
Corse 399 276 1,50 1,04 Les capacités installées
Ces données sont tirées de la SAE et ont été validées par les établissements lors de l’enquête réalisée en janvier 2006.
En 2005, un écart est toujours constaté entre capacités autorisées et capacités installées. Les capacités installées traduisent le même déséquilibre territorial d'équipement entre les deux départements.
Territoire
Equipement installé au
01/01/2004
Soins de
Suite
Rééducation
Fonctionnelle
Taux
d'équipement
installé en SS
pour 1000
habitants
Taux d'équipement
installé en RF pour
1000 habitants
Corse-du-Sud 253 198 2,12 1,66
Haute-Corse 122 33 0,84 0,23
Corse 375 231 1,43 0,88
A titre d’information, le taux d’équipement SSR national global s’établit à 1,59 lits et places pour 1 000 habitants dont 0,54 lits et places pour la rééducation fonctionnelle.
L’évolution de l'activité
Sont également observées des disparités en matière de volume d'activité, principalement en Réadaptation Fonctionnelle. Ainsi, comparativement au nombre de journées observées en Haute-Corse, on peut noter un nombre de journées neuf fois plus important en Corse-du-Sud, pour un nombre de lits installés seulement six fois supérieur.
Soins de suite Réadaptation Fonctionnelle
Journées
2003
*
Journées
2004
*
Taux
d'évolution
Journées
2003
*
Journées
2004
*
Taux
d'évolutio
n
Venues
2003
**
Venues 2004
**
Taux
d'évolutio
n
Corse
du Sud 68 478 71 338 4,18% 67 813 64 740 -4,53% 7626 7384 -3,17% Haute-
Corse 36 820 35 361 -3,96% 7 132 7 097 -0,49% 1 669 1 675 0,36% Corse 105 298 106 699 1,33% 74 945 71 837 -4,15% 9 295 9 059 -2,54% * hospitalisation complète
** hospitalisation partielle 12.12 Analyse de la prise en charge
Elle ressort des résultats de l’enquête réalisée en janvier 2006 auprès des établissements de SSR de la région.
Les locaux et équipements techniques
En soins de suite
Certains établissements n’ont pas déclaré dans l’enquête être dotés des équipements suivants :
3 établissements n'ont pas déclaré de lit équipé d'arrivées de fluides médicaux (27%), 5 établissements n'ont pas déclaré de salle de bain pour grabataires (45%),
2 établissements n'ont pas déclaré de chariot d'urgence spécifique (18%),
1 établissement n'a pas déclaré de matelas anti-escarres (9%),
2 établissements n'ont pas déclaré de lit électrique (18%).
Autres matériels utilisés, recensés en soins de suite : les matériels cités par les établissements varient de la simple barre, chariot douche ou baignoire thérapeutique en passant par les petits matériels de kinésithérapie ou d’ergothérapie.
En rééducation fonctionnelle
Sur quatre établissements concernés, deux n’ont pas répondu sur ce point et les deux autres ont fourni des réponses très détaillées sur les matériels utilisés.
Balnéothérapie : bains bouillonnants, piscine avec couloir de marche…
Ergothérapie : cuisine thérapeutique, salle d’activité douce et de fonction supérieure… Kinésithérapie :appareils d’électrothérapie.
Le personnel médical et paramédical
En soins de suite
La quasi totalité des établissements privés ont salarié du personnel médical. Au total, pour l'ensemble des établissements publics et privés 9,95 ETP ont été déclarés, soit 2,65 ETP pour 100 lits. Concernant le personnel de soins, on comptabilise pour l'ensemble des établissements publics et privés 128,97 ETP, soit 34,92 ETP pour 100 lits.
Ces 128,97 ETP sont décomposés comme suit :
Personnels d'encadrement : 3, 00 ETP
Infirmiers non spécialisés :47, 62 ETP
Aides soignants : 37, 00 ETP
ASHQ et autres personnels de services : 37, 90 ETP
Psychologues : 0, 80 ETP
Personnels de rééducation : 2, 65 ETP En rééducation fonctionnelle
On observe un ETP de médecins de 10,01, soit un ratio de 4,75 ETP pour 100 lits.
Concernant le personnel de soins, 124,56 ETP ont été comptabilisés, soit 59,31 ETP pour 100 lits. Ces 124,56 ETP sont décomposés comme suit :
Personnels d'encadrement : 5, 00 ETP
Infirmiers non spécialisés : 21, 86 ETP
Aides soignants : 27, 00 ETP
ASHQ et autres personnels de services : 27, 00 ETP
Personnels de rééducation : 43, 70 ETP
Le recrutement
41% des personnes accueillies dans les SSR sont âgées de 75 ans ou plus.
Par ailleurs, la proportion de patients extra régionaux est faible (rarement supérieure à 2%). Un seul établissement déclare recevoir 10% d’extra régionaux. Toutefois, cette proportion importante ne représente que 3 personnes eu égard au petit nombre de personnes prises en charge (30 personnes). On remarque pour deux établissements des flux entre les deux départements, assez importants (plus de 30% de la patientèle proviennent de Haute-Corse à destination de la Corse-du-Sud). Les autres établissements présentent des pourcentages assez faibles (majoritairement inférieurs à 5%).
La coopération inter établissements
Le nombre de conventions signées varie en fonction des établissements. A titre d'exemple, 7 conventions ont été signées dans un des établissements contre 1 seulement pour un autre. Il convient de souligner qu'il s'agit principalement de conventions avec des établissements d’aval.
Par ailleurs, au plan régional, 4 établissements n'ont pas déclaré avoir de conventions signées, ce qui représente 36% des établissements.
Les difficultés de fonctionnement recensées
Les principales difficultés recensées sont les suivantes :
Inadéquation de la structure aux patients accueillis
Inadéquation de la patientèle (personnes qui ne doivent pas être pris en charge dans des SSR) Personnes âgées très dépendantes
Pathologies de plus en plus lourdes
Méconnaissance des missions du SSR par les partenaires
Difficultés de placement dans des structures d'aval
Difficultés de recrutement de personnel infirmier 12.2 Organisation territoriale par niveau gradué de soins
La proposition d’organisation territoriale par niveau gradué de soins s’appuie sur les textes définissant les soins de suite et de réadaptation ainsi que le contexte national et régional.
12.21 Les SSR dans les textes
La circulaire du 31 décembre 1997 relative aux orientations en matière d’organisation des soins de suite ou de réadaptation.
Elle clarifie les fonctions qui caractérisent ce type de soins et définit les principes généraux destinés à assurer la continuité des soins
Les soins de suite et de réadaptation sont dispensés par les établissements de santé concernés, dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance médicale, à des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion.
Ils s’inscrivent en cohérence avec l’offre hospitalière. Ils peuvent être définis à partir d’un ensemble de fonctions nécessairement remplies au cours de toute la prise en charge. Cinq fonctions de soins techniques et d’accompagnement caractérisent une véritable prise en charge en soins de suite ou de réadaptation :
la limitation des handicaps physiques,
la restauration somatique et psychologique,
l’éducation du patient et éventuellement de son entourage,
la poursuite et le suivi des soins et du traitement,
la préparation de la sortie et de la réinsertion.
La circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques précise dans son annexe IV le cahier des charges qui s’applique dans les services ou établissements de soins de suite accueillent des patients gériatriques à titre exclusif ou dans le cadre d’une activité polyvalente.
12.22 Le contexte
Une forte densité de masseurs kinésithérapeutes libéraux qui place la Corse au deuxième rang des régions françaises avec 104,4 masseurs kinésithérapeutes libéraux pour 100 000 habitants contre 68,1 au niveau national.
Il conviendra d’évaluer cette activité et d’en tirer les conséquences sur l’organisation de la prise en charge en SSR.
Le vieillissement de la population va jouer également un rôle important sur les demandes d'hospitalisation en SSR compte tenu de la part prépondérante des plus de 75 ans dans la patientèle des établissements de SSR et de la situation particulière de la région Corse face à cette problématique. Au 1er janvier 2003, l’indice de vieillissement était en Corse de 85,6 personnes âgées de 65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans. Au niveau national ce même indice était de 65.
La mise en place de la T2 A, qui va entraîner un raccourcissement de la durée de séjour en MCO, aura nécessairement un impact sur les entrées en SSR, impact quantitatif mais aussi qualitatif lié à la prise en charge de patients plus lourds.
Il conviendra d’évaluer cet impact. 12.23 La proposition d’organisation territoriale
Si le bilan du SROS II laisse apparaître, notamment, un rééquilibrage territorial encore à réaliser, des points forts sont à souligner comme le développement d’alternatives à l’hospitalisation en réadaptation fonctionnelle d’une part, et d’autre part l’émergence de projets visant à une spécialisation des lits de réadaptation fonctionnelle.
La mise en œuvre du SROS III doit poursuivre l’optimisation de l’offre de soins en SSR qui doit s’inscrire dans une filière de soins organisée et déterminée par la trajectoire du patient en fonction de son état de santé et en adéquation avec le projet de soins, soit rééducation, soit soins de suite. A souligner que dans la préparation de ce projet individualisé, le critère de l’âge stricto sensu est inadapté.
Une offre de soins graduée en trois niveaux :
- Le territoire de santé pour assurer les soins de suite indifférenciés et la rééducation fonctionnelle polyvalente. Il conviendra cependant de privilégier la proximité du domicile ou de la famille et les meilleurs temps d’accès, tout en respectant le libre choix du patient.
- La région pour les soins de suite et de rééducation fonctionnelle spécialisés. Sont notamment concernés les soins de suite spécialisés en diététique et la réadaptation cardiorespiratoire.
- L’inter région, pour les soins de suite et de rééducation fonctionnelle hautement spécialisés. Sont notamment concernés, pour la rééducation fonctionnelle, les établissements accueillant des grands brûlés et des laryngectomisés.
12.3 Objectifs pour le volet SSR du SROS 3
12.31 Objectifs généraux
Optimiser le fonctionnement des SSR
- Evaluer l’activité des services de SSR à travers le développement et le suivi du P.M.S.I., - Pour les établissements mono disciplinaires ou non adossés à une structure médicale, respecter une capacité minimale de 50 lits,
- Prévoir la transformation d’ici la fin du SROS III des autorisations de soins externes délivrées jusqu’en 2010, après analyse des besoins et des conditions optimales de prise en charge des patients, - Accroître la médicalisation des établissements par l'amélioration des plateaux techniques et du personnel afin d' assurer la qualité et la continuité des soins,
- Intégrer, dans le projet médical de tous les établissements de SSR, un volet "prise en charge de la personne âgée",
- Structurer la prise en charge des patients par la mise en place de protocoles avec une évaluation des programmes de soins par cadre pathologique.
Améliorer la fluidité des filières de soins et la coordination en amont et aval par :
* La prise en compte précoce du devenir du patient, c'est à dire :
- faire intervenir les équipes de soins de suite et de rééducation fonctionnelle en amont dans les services de court séjour mais aussi impliquer les équipes de court séjour dans les SSR spécialisés (non seulement auprès des patients mais aussi auprès du personnel soignant),
- généraliser la mise en place d'un dossier médical unique permettant d'établir un diagnostic partagé et de garantir la continuité des soins entre services,
- encourager la démarche précoce d'insertion (DPI) par la collaboration entre les secteurs sanitaire, médico-social et social, - établir et développer un lien étroit entre les responsables à tous niveaux des dispositifs pour la vie autonome (DVA) afin d'éviter la séparation entre les domaines sanitaire, médico-social et social ; pour cela initier une démarche d'évaluation partagée des besoins concernant la prise en charge des personnes âgées entre le Conseil général et l'ARH, puis adapter l'offre d'aval en conséquence.
* L'intégration des SSR aux différents réseaux (gériatrie, diabétologie, cancérologie, traumatisés crâniens...) :
Le maillage autour de la prise en charge du patient en fonction des ses besoins doit être organisé en ce qui concerne l’aide au projet de vie, l’organisation de la prise en charge d’aval, la coordination des échanges inter établissements sanitaires et médico-sociaux, le lien avec les professionnels de santé libéraux et la préparation du retour à domicile.
La préparation du retour à domicile doit être organisée avec l’ensemble des partenaires, autour du CLIC, les structures d’accueil étant responsables de l’information voire éducation des familles.
* La possibilité, sur chaque territoire, d'avoir accès au service des équipes mobiles (gériatrie, médecine physique et de réadaptation, soins palliatifs).
Conforter la prise en charge de la douleur en SSR par :
une meilleure évaluation de la douleur par les professionnels de santé,
la mise à jour régulière des protocoles pour une meilleure prise en charge de la douleur en soins de suite et en rééducation fonctionnelle,
une enquête de satisfaction sur la prise en charge de la douleur dans le cadre des inter CLUD, la formation du personnel.
Dans les établissements, identifier des activités de :
soins de suite lourds,
soins palliatifs.
Améliorer la lisibilité des services rendus en affichant clairement les types de prises en charge proposées par chaque établissement et alimenter le site régional de gestion au fil de l'eau des disponibilités en lits en prenant en compte ces spécificités. 12.32 Objectifs spécifiques aux établissements de soins de suite
Les établissements de soins de suite s'intègrent dans la filière des soins d'aval de proximité et doivent éviter la sur spécialisation. Il convient cependant de tenir compte des difficultés de prise en charge des pathologies mentales, des maladies dégénératives, de l’oncologie, des patients dialysés. Une réflexion commune doit être menée quant à la prise en charge de patients relevant de ces pathologies particulières et aboutir à la mise en place de filières de soins et à l’élaboration de cahiers des charges.
Les soins de suite indifférenciés (SSI)
La prise en charge des personnes âgées :
Tous les établissements de SSI doivent s'organiser pour assurer une prise en charge structurée des personnes âgées en offrant un degré de médicalisation suffisante et en s'intégrant à une filière de soins gériatrique organisée autour de structures de référence et formalisée (circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D n°2002-157 du 18 mars 2002).
Les soins de suite lourds (SSL)
Tous les établissements de SSI doivent s'organiser pour assurer une prise en charge en soins de suite lourds en identifiant et organisant des activités spécifiques.
12.33 Objectifs spécifiques aux établissements de rééducation fonctionnelle
La rééducation fonctionnelle polyvalente
l'hospitalisation de jour (HDJ)
Celle ci devra constituer un relais entre l'hospitalisation complète du patient et sa prise en charge en ambulatoire et être présente dans les territoires de santé.
La réadaptation cardiaque
Elle a trois objectifs :
le ré-entraînement physique à l'effort,
l'éducation thérapeutique et la prévention des facteurs de risques et récidives,
l'aide à la réinsertion professionnelle et sociale.
Toutes les structures de réadaptation cardiaque doivent comporter une équipe pluridisciplinaire et respecter les critères d'organisation définis par la Société Française de cardiologie.
La rééducation respiratoire
Il conviendra d’étudier le niveau de besoin en prise en charge en rééducation respiratoire, cette étude de besoins étant un préalable à toute autorisation d’activité de rééducation fonctionnelle spécialisée dans ce domaine. CHAPITRE 13
La prise en charge des urgences en articulation
avec la permanence des soins
13.1 Analyse de l’existant ………………………………………………………………………105
13.2 Le bilan du SROS 2 sur les Urgences …………………………………………………..109
13.3 Objectifs pour le volet « Prise en charge des urgences en articulation
avec la permanence des soins » du SROS 3 …………………………………..…….…110 13.1 Analyse de l’existant
Le dispositif hospitalier régional utilisé pour la prise en charge des urgences comprend :
2 « Centres 15 », qui régulent globalement 31 500 affaires par an,
2 Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation et cinq antennes SMUR qui effectuent sur l’année 10500 sorties
3 établissements de santé pratiquant une activité d’accueil et de traitement des urgences : 71300 passages par an :
13.11 Données d’activité sur le SAMU et les SMUR
Evolution de l’activité SAMU/SMUR de 2000 à 2004
(Données recueillies auprès des établissements)
Nombre d'affaires traitées
2000 2001 evol 2002 evol 2003 evol 2004 evol
SAMU 2A
6 745 7 627 13,08% 8 669 13,66% 8 190 -5,53% 11 790 43,96%
SAMU 2B 12 460 12 642 1,46% 13 162 4,11% 17 987 36,66% 19 866 10,45% Total SAMU 19 205 20 269 5,54% 21 831 7,71% 26 177 19,91% 31 656 20,93%
SMUR d'Ajaccio Antennes SMUR de Corse du Sud 8
2000 2001 2002 2003 2004 Evol
2004/2000
2002 2003 2004 Evol 2004/2000
Sorties
Terrestres 3499 3960 2961 3399 4129 18,01% 1251 1207 1199 -4,16% Sorties
Aériennes* 737 877 869 906 836 13,43%
Total 4236 4837 3830 4305 4965 17,21% 1251 1207 1199 -4,16% *dont EVASAN
193 214 196 227 237 22,80 %
SMUR de Bastia Antennes SMUR de Haute - Corse
2000 2001 2002 2003 2004 Evol
2004/2000
2002 2003 2004 Evol 2004/2000
Sorties
Terrestres 4411 4600 2477 2549 2754 -37,57% 503 503 463 -7,95% Sorties
Aériennes* 954 964 1253 1079 1141 19,60%
Total 5365 5564 3730 3628 3895 -27,40% 503 503 463 -7,95% *dont EVASAN
247 238 391 285 259 4,86%
Pour l’ensemble des deux SAMU, l’augmentation d’activité en nombre d’affaires traitées représente une
8 L es statistiques des antennes ne concernent que les années 2002 à 2004 ; les années antérieures
n’étant pas exhaustives progression globale de 64, 8 % entre 2000 et 2004 ; la progression la plus notable se situant entre 2003 et 2004 ( 20,93% au total )
S’agissant des sorties SMUR, l’activité en Corse du Sud a progressé de 17,20% de 2000 à 2004 pour le SMUR d’Ajaccio et celle des antennes du département s’est infléchie de 2002 à 2004 (-4,16 %) Le nombre des EVASAN s’établit en moyenne à 213 transports par an de 2000 à 2004.
En Haute – Corse, on peut noter une progression des sorties aériennes de l’ordre de 19,6 % pour le SMUR de Bastia alors que les sorties terrestres accusent une baisse de 37,57 % sur la période 2000/2004. L’activité des antennes SMUR du département a diminué de 2002 à 2004 ( - 7,95%) . Le volume des EVASAN sur la période 2000/2004 se traduit par une moyenne annuelle de 284 transferts.
13.12 Données d’activité sur les services d’accueil et de traitement des urgences
Evolution des passages « Accueil, traitement. des urgences -SAU» de 2001 à 2004 (Ces données ne tiennent pas compte de l’année 2000, année pour laquelle le recueil des données n’a pas été fiable).
nombre de passages 2 001 2 002 2 003 2004 Evol 2004/2001
Centre hospitalier d’Ajaccio 29 884 27 519 27 955 28044 - 6,16%
Centre Hospitalier de Bastia 30 773 32 872 32 920 32335 + 5,08%
Total 60 657 60 391 60 875 60 379 - 0,46%
Evolution des passages « Accueil, traitement. des urgences -UPATOU» de 2001 à 2004
nombre de passages 2001 2002 2 003 2004 Evol 2004/2001
Polyclinique du Sud de la
Corse
(Porto Vecchio)
9 675 10 033 11 146 10 903 12 ,69 %
Pour l’ensemble de la région, l’augmentation d’activité des services autorisés d’urgence représente 1,35% entre 2001 et 2004.
Le CH d’Ajaccio – SAU totalise 28 044 passages annuels en 2004 (soit une baisse de 6,16 % par rapport aux données de l’année 2001) dont 26,5 % des passages suivis d’hospitalisation ; Le CH de Bastia – SAU totalise 32 335 passages annuels en 2004 (soit une progression de 5,08 % par rapport aux données de l’année 2001) dont 30,8 % des passages suivis d’hospitalisation ; La Polyclinique du sud de la Corse –UPATOU totalise 10 903 passages annuels en 2004 (soit une progression de 12,69 % par rapport aux données de l’année 2001) dont 24,9 % des passages suivis d’hospitalisation. 13.12 Données d’activité sur les EVASAN
En 2002, une enquête administrative et médicale a été réalisée par la DDASS de Haute Corse et la DRSM à la demande de l’ARH sur le fonctionnement des EVASAN de chacun des deux centres hospitaliers sièges d’un centre 15.
Activité des EVASAN de 1999 à 2001
1999 2000 %
2000/1999
2001 %
2001/2000
CORSE DU SUD
Nombre d'EVASAN 226 193 -14,60% 214 10,88% Nombre de personnes transportées 252 233 -7,54% 262 12,45% Nombre et pourcentage de
personnes transportées à la
demande d'autres établissements
( hors CH Ajaccio)
103 79 -23,30% 76 -3,80%
40,87% 33,91% 29,01%
HAUTE - CORSE
Nombre d'EVASAN 301 247 -17,94% 238 -3,64% Nombre de personnes transportées 397 357 -10,08% 406 13,73% Nombre et pourcentage de
personnes transportées à la
demande d'autres établissements
( hors CH Bastia)
23 17 -26,09% 18 5,88%
5,79% 4,76% 4,43%
TOTAL CORSE
Nombre d'EVASAN 527 440 -16,51% 452 2,73% Nombre de personnes transportées 649 590 -9,09% 668 13,22% Nombre et pourcentage de
personnes transportées à la
demande d'autres établissements
( hors CH d’Ajaccio et de Bastia)
126 96 -23,81% 94 -2,08%
19,41% 16,27% 14,07%
Cette enquête a mis en évidence notamment les points suivants :
L’activité a enregistré au plan régional de 1999 à 2000, une baisse de 16,51 % (cette baisse correspond à l’année du renouvellement des marchés d’EVASAN sur les deux départements) et de 2000 à 2001 une progression de 2,73 %
L’examen de l’activité sur l’année permet de constater un premier pic en début d’année (qui s’explique en partie par la recrudescence de pathologies cardio-vasculaires), et un second pic en juillet – août – septembre.
Le nombre de personnes évacuées à la demande de cliniques privées ou de particuliers ne représente que 4,43 % en 2001 en Haute-Corse contre près de 30 % en Corse du Sud. Origine médicale des EVASAN
(ventilation des transferts selon le motif médical /647 dossiers examinés en 2001)
Ventilation des transferts selon motif médical 9 CORSE DU SUD
(SAMU2A)
HAUTE - CORSE
(SAMU 2B)
TOTAL
CORSE
Coronaropathies aiguës 103 188 291 Affections neurologiques et neuro -
chirurgicales
73 32 105
Autres affections cardiaques et aortiques 11 31 42 Recours à des activités médicales hautement
spécialisées
14 28 42
Réseau périnatalité 19 20 39 Affections vasculaires périphériques 6 26 32 Traumatologie sévère et chirurgie réparatrice 6 15 21 Cancérologie 10 11 21 Recours à des activités chirurgicales
hautement spécialisées
8 7 15
Pédiatrie hautement spécialisée 3 10 13 Brûlures 2 9 11 Caisson 0 8 8 inclassables 2 2 4 SSR 1 2 3
Les coronarographie aiguës justifiant une exploration coronaire ou une angioplastie coronaire représentant en 2001 45 % des patients bénéficiant des EVASAN.
La mise en place d’une activité d’angioplastie en juillet 2003 au CH de Bastia s’est traduite au niveau des EVASAN par une baisse significative de l’ordre de – 18 % du nombre des évacuations entre 2002 et 2003 et du nombre de personnes transportées (-21 %)
Les affections neurologiques ,neurochirurgicales et les affections vasculaires périphériques représentent respectivement 16,3 % et 5 % des patients.
Ces deux types d’affection ont été mis en parallèle dans la mesure où la Haute-Corse dispose d’un service de neurochirurgie et où la Corse du Sud était en 2001 mieux dotée pour la prise en charge chirurgicale vasculaire périphérique.
Il ressort cependant que 70 % des EVASAN neurologiques et neurochirurgicales de l’ensemble de la région sont initiées par le SAMU 2A ; dans le même temps, 81 % des transferts pour affections vasculaires périphériques sont générés à la demande du SAMU 2B.
Seuls deux transferts en EVASAN ont été réalisés à la demande du SAMU 2B à destination d’Ajaccio en raison d’une affection vasculaire périphérique. Aucun transfert depuis Ajaccio vers Bastia pour une affection neurochirurgicale.
9 classement reposant sur les diagnostics figurant au SAMU et sur les éléments figurant en clair au dossier Le rapprochement de ces deux données montre qu’une réflexion commune à l’occasion du développement d’activités nouvelles sur l’île serait de nature à permettre :
Une optimisation de ces moyens nouveaux en augmentant le seuil d’activité ;
Un rapprochement géographique entre le lieu de soins des patients et leur lieu de résidence, en évitant d’inutiles transferts vers le continent.
Une complémentarité de cette nature n’est envisageable que dans le cadre d’un projet régional harmonieux reposant sur des protocoles de soins partagés. Elle est essentielle, compte tenu des évolutions de la démographie médicale à venir.
Les activités de références
Toutes les autres activités peuvent être regroupées. Il s’agit de patients pour lesquels les ressources disponibles dans les établissements de soins de l’île ne permettent pas une prise en charge adaptée. Ces patients relèvent d’une prise en charge hautement spécialisée, seulement disponible dans les établissements référents implantés dans les agglomérations sièges de CHU.
Ce volume constitue le socle incompressible de l’activité d’EVASAN qui n’évoluera qu’avec les progrès des techniques médicales et de leur diffusion.
13.2 Le bilan du SROS 2 sur les Urgences
13.21 Points forts
Début d’amélioration de la gestion des flux des patients aux urgences par la mise en place de structures d’aval (court séjour et hôpital de jour à orientation gériatrique).
Renforcement de la séniorisation dans les S.A.U.
Formalisation d’une organisation des urgences psychiatriques en Corse du Sud.
Meilleure polyvalence des professionnels.
Mise en œuvre de l’opération de restructuration de l’AMU de Calvi.
Maintien d’une organisation de soins de proximité dans le cadre de l’activité « soins non programmés ».
Renégociation des conventions SDIS en Haute-Corse. 13.22 Points faibles
Améliorer la gestion du flux des patients aux urgences par une coopération plus active avec la médecine de ville.
Absence de contrat relais entre l’UPATOU et le SAU de Haute-Corse.
Consolider le fonctionnement médical des antennes en articulation avec le dispositif de permanence des soins de ville et en optimisant les organisations existantes.
13.3 Objectifs pour le volet « Prise en charge des urgences en articulation avec la permanence des soins » du SROS 3
13.31 Améliorer l’articulation des urgences avec la permanence des soins
« La permanence des soins en médecine ambulatoire peut se définir comme "une organisation mise en place avec les médecins libéraux afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimés par les patients. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux, de 20h à 8h, les dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi après-midi."
Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel, qui exigent, quels que soient l’endroit ou les circonstances, l’intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences et les besoins de soins urgents, qui appellent la mobilisation immédiate d’un médecin ayant les compétences et les moyens d’intervenir. La formation reçue par les médecins urgentistes, qui sera bientôt reconnue comme une spécialité, implique qu’ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine d’urgence.
Le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide mais non immédiat, la présence d’un médecin, relève de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux. » ( extrait de la circulaire du 16 mars 2003)
Constat
La permanence des soins est une activité distincte de l’activité des SMUR.
Mais la permanence indispensable des soins libéraux fait parfois défaut et le secteur hospitalier se voit dans l’obligation de mettre en œuvre une activité spécifique, palliative de ce défaut. C’est notamment ce qui se passe sur certaines antennes de SMUR. En la circonstance, certaines antennes en l’absence de permanence se voient dans l’obligation d’assurer, en sus de leur mission prioritaire de SMUR ,une activité de permanence des soins en lieu et place des médecins libéraux
Cette mission dérogatoire de permanence des soins constitue un frein à toute évolution du dispositif de prise en charge pré-hospitalière par les SMUR. L’existence d’une permanence des soins pendant la période de fermeture des cabinets médicaux est un préalable indispensable à toute évolution du dispositif de prise en charge pré hospitalière.
Une permanence des soins efficace nécessite la coexistence d’une régulation libérale et d’une régulation hospitalière regroupées au sein du Centre 15 et la présence d’effecteurs sur le terrain assurant la garde dans les secteurs de garde.
Une mutualisation des secteurs de gardes en deuxième partie de nuit est souhaitable puisque l’activité est très réduite pendant cette période horaire (divisée par 15).
L’accès aux soins libéraux se heurte à un problème de tiers payant qui ne se rencontre pas dans les antennes de SMUR. Ainsi une des conditions de facilitation à l’accès aux soins libéraux passe par le développement du tiers payant. Préconisation :
La PDS assurée en tout temps par les antennes de SMUR ne doit pas être une solution pérennisée. Une solution responsable et efficace concernant la PDS doit être recherchée par la mutualisation et des regroupements territoriaux notamment, et prioritairement, en deuxième partie de nuit, période pendant laquelle l’activité reste très marginale.
Toute mesure de facilitation et notamment la facilitation du tiers payant seront de nature à favoriser la reprise de cette responsabilité par les libéraux.
Une permanence des soins efficace nécessite la garantie à la fois d’une régulation libérale effective et d’une présence d’effecteurs sur le terrain.
13.32 Soutenir la mise en place d’une régulation libérale
Conformément à la réglementation en vigueur, les cahiers des charges de la Permanence des soins en Corse du Sud et en Haute – Corse font de la régulation médicale libérale un principe incontournable de la Permanence des soins .
Il est souhaitable que régulations libérale et hospitalière soient regroupées sur un lieu unique. De cette façon, le partage direct des informations et des protocoles est effectif. En toute circonstance, le patient peut alors bénéficier, compte tenu des moyens disponibles, du mode de prise en charge adéquat. Celui-ci peut être adapté instantanément si nécessaire.
Préconisation :
Il convient de soutenir la mise en place d’une régulation libérale effective des appels relevant de la Permanence des soins regroupée avec la régulation hospitalière au sein du centre 15. Pour la Corse du Sud , ce dispositif de régulation a été mis en place en mars 2006 dans les locaux du Centre 15 , avec en préalable une formation à la régulation organisée par les médecins libéraux . Pour la Haute – Corse , il est nécessaire de promouvoir une organisation de régulation libérale avant la mobilisation de l’ensemble des effecteurs.
13.33 Optimiser le fonctionnement et l’activité des SMUR et antennes SMUR
Deux questions essentielles débattues au sein du groupe de travail thématique nécessitent une réflexion approfondie par chacune des conférences sanitaires de territoire. Ces réflexions doivent s’intégrer dans le cadre des projets médicaux de territoire à élaborer qui doivent permettre de décrire de manière détaillée les réponses apportées par les acteurs de santé publics, privés et libéraux , les élus et les usagers pour couvrir les besoins de santé de la population du territoire.
Constats
Territoire de santé Sud Corse
Dans l’extrême sud de l’île, pendant la période hivernale, la question du maintien concomitant de deux antennes (une sur Bonifacio et une sur Porto-Vecchio) peut se poser .
A cette période, les conditions de circulation (absence d’engorgement routier) et la faible activité pourraient rendre possible une mise en œuvre de ces activités à partir d’un site unique.
Actuellement, cette solution est inenvisageable. Le préalable indispensable à une telle évolution est de garantir tout au long de l’année une permanence des soins ambulatoires effective sur Bonifacio et sur Porto-Vecchio.
Bien évidemment ,pendant la période estivale, un tel dispositif ne peut être envisagé , compte tenu de l’afflux de population touristique. Le dispositif, pour être efficace nécessite que deux équipes soient mobilisées en permanence pendant cette période. Territoire de santé Nord Corse
De façon générale ,la présence de Médecins correspondants locaux du SAMU ne s’impose pas en Corse. Ici les missions de l’Aide Médicale Urgente sont assurées par les médecins pompiers volontaires et le dispositif donne satisfaction.
La plaine orientale, toutefois, (zone entourant Ghisonaccia) pourrait constituer en ce sens une exception. En effet ,cette zone est caractérisée par un éloignement relatif des structures hospitalières et pré- hospitalières. A cet éloignement se surajoutent des difficultés de circulation pendant la période estivale du fait d’une grande densité du trafic. Enfin la population concernée par ce bassin de population est significative.
Or, des médecins y seraient volontaires pour assurer une mission de première prise en charge dans l’attente de l’arrivée du SMUR. Pour cela ils auraient besoin de moyens de liaison permanente avec le SAMU notamment pendant les interventions, d’une formation et d’un équipement médical adaptés. Cela correspond à la définition que l’on peut donner du Correspondant local du SAMU :
La mission est parfaitement identifiée
Elle est exclusive des interventions de la permanence des soins et de la mission de secours Le médecin, formé et équipé, assure alors une mission hospitalière pour laquelle lui sont concédés des moyens propres en équipement et de communication. Il bénéficie de la couverture assurantielle de l’hôpital en tant que collaborateur occasionnel.
Préconisations :
De manière générale, toute évolution du dispositif de SMUR et des antennes
ne peut s’envisager que dans le respect de la sécurité des usagers. Cela passe par une articulation véritable entre les antennes et la permanence des soins ambulatoires.
Pendant la période estivale , le maintien des deux antennes dans l’extrême sud de l’île est indispensable. S’agissant de la période hivernale ,dès lors qu’une permanence des soins inopinés est garantie au sein de l’Hôpital Local de Bonifacio, une réflexion devrait être menée sur la réorganisation des activités des antennes de SMUR de Bonifacio et de Porto-Vecchio.
Par ailleurs, et à plus long terme le regroupement des activités d’accueil et de SMUR sur la clinique de Porto-Vecchio (actuellement l’antenne de SMUR est localisée dans une maison de retraite sur Porto- Vecchio) serait de nature à favoriser la mutualisation des compétences et une meilleure cohérence d’ensemble de la réponse sur ce territoire de proximité.
La création de Médecins Correspondants Locaux du SAMU (CLS) ,qui constituent des relais dans la prise en charge de l’urgence vitale , mérite d’être explorée sur le bassin de vie de Ghisonaccia. Ce bassin se caractérise par une population significative et un éloignement relatif des structures hospitalières notamment pendant la période estivale en raison de la densité de la circulation automobile à cette période de l’année.
13.34 Structurer l’organisation de l’aval de l’accueil
Les projets de décret confient à l’hôpital dans son entier la responsabilité des urgences. Le service d’accueil n’est plus un service isolé qui « dans l’hôpital » recherche une place pour le malade d’urgence à hospitaliser. C’est maintenant l’hôpital et toute sa communauté médicale qui recherche en interne les solutions adaptées à la prise en charge des urgences.
L’hôpital favorise l’accès direct dans les services ou aux différents éléments du plateau technique. Il organise la prise en charge par l’ensemble des services d’aval des services d’urgences des patients arrivés de manière inopinée. Le service d’urgence dispose de la connaissance en temps réel des disponibilités en lits et places. Les modalités de venues des spécialistes aux urgences et de transferts vers les services sont établies de manière formelle et collective. Le suivi coordonné du patient est privilégié pendant son séjour. Tous ces éléments établis par l’ensemble des services de l’établissement sont confirmés dans des procédures formelles, véritables contrats entre les services, le plateau technique et le service des urgences.
13.35 Mettre en place le répertoire opérationnel des ressources disponibles
Chaque établissement d’un Territoire de santé donné qu’il soit public ou privé participe, en fonction de son équipement technique, des équipes médicales dont il dispose et des activités qu’il développe, à la prise en charge des urgences et à leurs suites hospitalières. Pour ce faire, il porte à la connaissance des services en charge de l’urgence (SAMU, SMUR et les services d’accueil), les modalités d’accès au plateau technique et aux capacités d’hospitalisation ainsi que les permanences dont il dispose à cet effet. Ces informations connues pour tous les établissements d’un territoire constituent le répertoire opérationnel des ressources disponibles. Il est transmis à l’ARH et actualisé tous les ans.
Ainsi, dès la première prise en charge, et donc avant même l’arrivée dans un établissement de santé (prise en charge pré hospitalière), le médecin en charge du patient (médecin régulateur ,médecin de l’équipe SMUR ou médecin traitant) peut orienter le malade directement vers une structure adaptée à son état selon une modalité prédéfinie. Il en est de même au décours d’une prise en charge initiale au service des urgences quand la suite des soins requise n’existe pas dans l’établissement ou n’y est pas disponible.
13.36 La fonction Accueil et Orientation aux urgences
Le SROS 2 avait préconisé de mieux organiser la prise en charge infirmière afin de disposer d’une fonction d’infirmier d’accueil et d’orientation.
Constat
Il ressort après analyse que l’individualisation d’une Infirmière d’Orientation et d’Accueil (IOA) des urgences n’est utile que dans les structures qui développent une activité considérable. Elle apporte alors une souplesse dans l’accueil. Elle permet alors un premier « screening » des patients garantissant que les plus graves seront bien traités très rapidement après leur arrivée.
Dans les structures dont l’activité correspond à celle des trois établissements actuellement autorisés à l’accueil des urgences en Corse , l’individualisation est inefficiente. Si l’accueil doit être assuré en permanence dès l’arrivée, il ne doit pas être confié de manière exclusive à une infirmière identifiée à cet effet mais à l’ensemble de l’équipe soignante.
Préconisation :
C’est l’équipe médicale et paramédicale dans son ensemble qui doit accueillir et traiter tous les arrivants. Il ne convient pas d’individualiser d’IOA sur les sites de Corse.
13.37 Les prises en charges spécifiques
Un certain nombre de populations ou d’affections méritent une attention particulière du fait de leurs caractéristiques.
Prise en charge des patients psychiatriques
Il existe sur les deux territoires une bonne collaboration entre les établissements accueillant les urgences à Ajaccio et à Bastia et les établissements qui y assurent le service public hospitalier en matière de lutte contre les maladies mentales.
La présence d’infirmiers « spécialisés » au sein du service des urgences et l’existence de psychiatrie de liaison effective, des procédures informelles mais effectives de transferts entre ces deux types d’établissements garantissent des réponses efficaces à ce type de besoin. Les difficultés sont plutôt rencontrées en amont de la prise en charge des urgences quand en ville une hospitalisation sous contrainte semble nécessaire.
Une formalisation des modalités opérationnelles de mise en œuvre de ces complémentarités permettrait d’éviter un délitement dans le temps de ce dispositif fonctionnel . Prise en charge des personnes âgées
Il semble que les établissements accueillant les urgences ne rencontrent pas de difficultés dans la prise en charge des personnes âgées en aval des urgences. La mise en place d’équipes mobiles de soins gériatriques est un dispositif qui permettra d’améliorer encore la réponse à ce besoin.
Prise en charge des enfants et des adolescents
Les enfants et les adolescents sont pris en charge au sein des Centres Hospitaliers d’Ajaccio et de Bastia en collaboration entre le service d’accueil des urgences et le service de pédiatrie. La réponse apparaît satisfaisante.
Prise en charge des urgences cardio-vasculaires
Les modalités de la prise en charge et l’orientation des patients cardiaques ou atteints d’affections vasculaires doivent être définies en fonction des éléments du répertoire des ressources disponibles retenus par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.
Cette prise en charge nécessite de conforter et de développer le travail en partenariat entre les médecins de ville et le secteur hospitalier , mais également entre les intervenants des secteurs public et privé. Chaque fois que possible le patient doit être directement orienté par le centre 15 vers le service ou le plateau technique adapté. Le passage par le service des urgences doit, en la circonstance, être limité aux seuls patients se présentant de manière inopinée dans le service d’accueil. Au décours de ce passage aux urgences, le patient doit être orienté sans délai directement vers le service ou le plateau adapté.
13.38 Le réseau territorial des urgences
Au-delà de la prise en charge hospitalière, la filière des soins inopinés et d’urgence justifie de compléter le dispositif défini dans le répertoire des ressources en associant les professionnels libéraux et les établissements médico-sociaux et sociaux (les EHPAD et les services de soins à domicile notamment) aux acteurs participant collectivement à la réponse au besoin.
Un dispositif efficace des soins d’urgence en articulation avec la permanence des soins ne peut reposer sur des réponses exclusivement hospitalières. Il faut ,pour que la réponse d’ensemble soit performante, que la complémentarité des réponses du secteur ambulatoire et hospitalier soit réelle. Les demandes du secteur libéral doivent trouver des réponses hospitalières adaptées quand elles sont nécessaires. De même, la réponse hospitalière ne doit pas être un palliatif aux défauts de réponse ambulatoire. Ces deux constats imposent que les deux secteurs puissent travailler ensemble à la réponse aux besoins de soins urgents ou inopinés ,en développant des moyens de communication et d’information réciproques. Le dialogue entre les services hospitaliers et le secteur ambulatoire doit permettre : - pour la médecine libérale , de faciliter l’accès des patients aux alternatives à l’hospitalisation qu’il s’agisse d’hospitalisation à domicile (HAD), d’hospitalisations de jour (HDJ) ou d’anesthésie et chirurgie ambulatoire (ACHA) ainsi que l’accès direct possible aux soins de suites chaque fois qu’une hospitalisation de ce type est nécessaire (sans obligation de passage par les urgences). Un bilan devrait pouvoir être réalisé en quelques heures aux urgences pour un retour immédiat au lieu de vie.
-pour les équipes hospitalières ,de trouver des interlocuteurs libéraux qui accélèreront le retour au domicile y compris directement après un bilan en Unité d’Hospitalisation de Courte Durée.
Au-delà du secteur ambulatoire, l’intégration du secteur médico-social et un accompagnement par le secteur hospitalier de l’indispensable montée en charge du secteur d’hébergement des personnes âgées est nécessaire. Les établissements pour personnes âgées doivent pouvoir s’adresser aux établissements de santé quand un avis spécialisé s’impose ou lorsqu’un bilan de quelques heures est nécessaire et rendrait possible le maintien dans la structure d’hébergement.
Ces structures devraient également être associés à l’accès aux moyens d’information et de communication développés avec le secteur ambulatoire. 13.39 Le système d’information
Le plan Urgences 2004/2008 (mesures 15 et 16 ) préconise :
- de connecter les urgences à la veille sanitaire
- de mettre en place un système d’information complet sur les urgences ( accueil , SAMU, SMUR) .
Un système d’information performant est considéré par les professionnels des urgences comme permettant une gestion des flux de patients , une gestion médicale des dossiers ,une connaissance des disponibilité en lits d’aval et une évaluation quantitative et qualitative de l’activité.
Point sur les systèmes d’information dans les établissements de santé accueillant des urgences : Centre hospitalier d’Ajaccio
Un système d’information a été mis en place aux urgences « médecine » et « chirurgie » comprenant pour chaque patient admis aux urgences des données socio- démographiques et les actes médicaux réalisés (saisis dans le dossier patient par le médecin) et les actes infirmiers (saisis par l’IDE). Les informations concernant les actes sont rentrées suivant la nomenclature CCAM et NGAP. Un ordinateur est présent dans chaque box ;ce qui permet une saisie des informations en temps réel par les différents acteurs.
Le système d’information des urgences est intégré dans le système information de l’hôpital : le dossier « urgences » du patient est consultable par les médecins du service dans lequel est par la suite transféré le patient.
On peut considérer ce système comme un embryon de dossier informatisé (à notre connaissance les diagnostics médicaux ne sont pas encore intégrés, de même que les actes radiologiques).
Centre hospitalier de Bastia
Il n’existe à l’heure actuelle aucun système d’information automatisé dans le service des urgences de l’hôpital.
Un système pourrait être mis en place dans le service afin d’obtenir la file active journalière des patients, ainsi que des informations essentielles pour chaque patient : données socio démographiques, actes médicaux et infirmiers réalisés et son devenir. Dans un second temps les diagnostics pourront également être codés dans ce « dossier patient informatisé ».
Des besoins en matériel et en formation sont indispensables à la mise en place d’un tel système : un ordinateur par box d’urgence et la formation/sensibilisation du personnel médical et soignant aux recueils des données du patient et des actes qui lui sont prodigués semblent un minimum.
Clinique de Porto-Vecchio
Il n’existe pour l’instant aucun système d’information automatisé dans le service des urgences de cette clinique.
Un système informatique reprenant pour chaque patient les données socio-démographiques, les actes médicaux et infirmiers réalisés et son devenir pourrait être intégré au système d’information de l’hôpital.
D’une manière générale, il serait préférable d’aboutir à une certaine cohérence dans la plate-forme de base des systèmes d’information des différents établissements afin que les informations recueillies puissent s’intégrer dans le serveur régional de veille avec à terme une automatisation de la transmission des données demandées vers ce serveur . CHAPITRE 14
La réanimation , les soins intensifs et la surveillance continue
Préambule………………………………………………………………………………………117
14.1 Activité de réanimation…………………………………………………………………. 117
14.2 Activité de soins intensifs………………………………………………………………. 121
14.3 Activité de surveillance continue……………………………………………………… 124 Préambule
Le décret n° 2002-465 précise le domaine exact de la réanimation et ses règles d’organisation. Le décret n° 2002-466 fixe les conditions techniques de fonctionnement, opposables aux établissements, pour la pratique des activités de réanimation mais aussi de soins intensifs et de surveillance continue. Ces deux dernières ne feront pourtant pas l’objet d’une procédure d’autorisation. Elles bénéficieront d’une reconnaissance de l’activité par contrat, dans le cadre des CPOM, conclu entre l’établissement et l’agence régionale d’hospitalisation.
Si, en matière de planification, seule l’activité de réanimation fait l’objet d’une autorisation, il existe une évidente continuité dans l’organisation des soins. Les nouveaux décrets prévoient le principe de conventions entre les unités qui pratiquent les diverses activités.
La volonté du groupe de travail régional, mis en place dans le cadre de la réalisation de ce schéma, a donc été d’étendre la réflexion à l’activité des soins intensifs et à celle de la surveillance continue.
14.1 L’activité de réanimation
Les soins de réanimation se définissent comme des soins destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance.
En 2002, les deux centres hospitaliers, sièges d’un SAU, ont déclaré avoir une activité de réanimation. Les capacités déclarées étaient de 9 lits dont 3 de surveillance continue en Haute-Corse et de 11 lits en Corse du Sud.
14.11 Approche du besoin :
Une analyse de l’activité réalisée au sein de ces unités a été effectuée par les services de l’état, de l’assurance maladie et le médecin de l’agence régionale de l’hospitalisation.
Un échantillon de 30 dossiers par service a été constitué. Leur détermination aléatoire a été effectuée à partir des bases du PMSI de l’année 2002 et avec le concours des responsables des départements d’information médicale des établissements. Quelques dossiers des premiers mois de l’année 2003 ont permis de confirmer la validité des données recueillies dans les dossiers médicaux de 2002. Pour chaque dossier, un avis commun a été donné par le responsable du service (ou de l’unité) et les médecins responsables de l’enquête, pour ce qui concerne, d’une part l’adéquation au service et d’autre part la durée de séjour, soit dans l’unité initiale soit, en cas d’inadéquation, dans le service approprié. Un accord a été trouvé pour tous les dossiers.
Cette analyse a été étendue aux services des établissements ayant déclaré une activité de soins intensifs.
Les résultats :
Caractéristiques des patients des séjours échantillonnés :
SERVICES
Age
moyen
DMS IGS 2
moyen
Oméga
Total
moyen
Ventilatio
n
%
patients
Ventilatio
n
48 h
%
patients
Unité du CH
d’AJACCIO
62,5 12,1 38,7 141,8 53 % 33 %
Unité du CH de
BASTIA
58,5 5,6 39,1 76,7 33 % 13 % La durée moyenne de séjour est ici déterminée selon les critères du PMSI qui ne comptabilise pas le jour de sortie.
Il a été calculé pour chaque unité un nombre de journées potentielles de réanimation à partir : du nombre de journées réalisées par le service en 2002, source PMSI,
du nombre de journées dans l’échantillon relevant effectivement d’une unité de réanimation, du nombre de journées total de l’échantillon.
Les résultats sont exprimés dans le tableau suivant :
Etablissemen
ts
Journées
2002
PMSI
Journées
échantillon
Journées relevant de
réanimation
CH Ajaccio 3 434 364 326
CH Bastia 2 422 167 133
La formule appliquée pour déterminer le besoin est :
Nombre de journées
calculé =
Journées relevant de
réanimation sur échantillon
Total journées échantillon
X Total journées en 2002
Il ressort ainsi que le nombre de journées potentielles est de :
3 076 journées pour la Corse du sud
1 929 journées pour la Haute Corse.
Aux journées réalisées dans les services de réanimation ont été ajoutées les journées réalisées dans les services de soins intensifs mais relevant de réanimation.
Les résultats sont les suivants :
Pour la Corse du Sud 455 journées soit au total 3 531 journées.
Pour la Haute Corse 438 journées soit au total 2 367 journées.
Il a été calculé pour chaque unité un nombre de lits :
Un taux d’occupation à 80 % (taux reconnu par les professionnels pour une unité de réanimation) correspondant à 292 jours sur 365, a été appliqué.
Il ressort ainsi que les capacités nécessaires sont de 12 lits pour la Corse du Sud et de 8 lits pour la Haute corse.
La réglementation en vigueur (article R 712-93 du CSP) fixe à 8 lits la capacité minimale d’une unité de réanimation.
Préconisations : l’implantation d’un service de réanimation médico-chirurgicale adulte dans chaque centre hospitalier siège d’un SAU de chaque territoire de santé permet de répondre aux besoins de la population de la région.
L’expression des besoins en lits n’est plus justifiée par la réglementation en vigueur mais elle permet un dimensionnement des structures. 14.12 Activité déclarée par les structures
Données concernant les caractéristiques des patients pour l’année 2004 :
Valeurs moyennes
Base CUB-REA 2000
35 services de réa adulte île de
France
Unité du CH
d’AJACCIO
2004
Unité du CH de
BASTIA
2004
Nombre de séjours 401 427
Nombre de journées valorisées
réanimation (T2A) 2 342 1 104
Age
moyen
56 ans 61 ans
NC Indice de gravité simplifié
(IGS II) moyen 37.1 40.4
33 Charge en soins :
Omega total moyen 98.7 147 NC Patients traités par ventilation
mécanique 41.5 % 231 soit 57.6 %
y compris
VNI
114 soit 26.7 %
Dont patients ventilés pendant
plus de 48 H 22 % 165 soit 41.1 %
y compris
VNI
NC
Motif d'admission médical 261 (65 %) NC
Motif d'admission chirurgical
programmé
72 (18 %) NC
Motif d'admission chirurgical non
programmé
68 (17 %) NC
Nombre d'entrées directes
SAMU-SMUR 12 36 Nombre d'entrées par les
urgences 218 211 Nombre d'entrées par un autre
mode 171 183 Nombre de patients décédés
dans l'unité 67 81
* NC : non communiqué
* les journées valorisées correspondent au nombre de journées de réanimation pour les séjours de patient présentant un IGS égal ou supérieur à 15, si l'âge est supérieur à 16 ans, et la présence d'actes marqueurs.
Données concernant les caractéristiques des patients pour l’année 2004 :
(Source MAT2A)
Ventilation des journées valorisées les plus représentées :
CHA CHB
Affections neurologiques chirurgicales : - 256 Affections neurologiques médicales : 225 247 Affections pulmonaires : 1 057 152 Affections cardiaques : 85 47 Maladies infectieuses : 123 24 Chirurgie vasculaire : 30 - Chirurgie digestive : 181 33 Chirurgie orthopédique : 26 9
14.13 Objectifs pour le volet « activité de réanimation » dans le cadre du SROS 3
L’implantation d’un service de réanimation médicochirurgicale adulte dans chaque centre hospitalier siège d’une autorisation d'activité de médecine d'urgence de chaque territoire de santé permettra de répondre aux besoins de la population régionale.
Une unité de surveillance continue rattachée et à proximité de l'unité de réanimation d'une capacité égale à la moitié des lits de réanimation sera sous la responsabilité d'un praticien anesthésiste réanimateur ou réanimateur médical de l'équipe de réanimation. Dans cette unité la permanence de soins est assurée en articulation avec la garde médicale de réanimation à laquelle est rattachée l'unité de surveillance continue.
L'obligation pour les établissements exerçant l’activité de soins intensifs et/ou de surveillance continue mais ne disposant pas d’unité de réanimation de garantir la continuité entre ces trois niveaux de soins, impose aux deux établissements détenteurs d'une autorisation d'activité de réanimation de conventionner avec ces derniers. A cet effet une convention de coopération de soins précisant : les critères de transferts, les modalités de transports des malades et de transmission des informations médicales entre ces unités ainsi que les conditions d’intervention des praticiens en charge du patient, seront signées entre les deux établissements concernés. Les protocoles ainsi définis doivent être portés à la connaissance des SAMU.
Les services de réanimation devront établir des relations étroites avec les SAMU - SMUR - Urgences. Pour les patients pris en charge par les SAMU - SMUR relevant de réanimation, les entrées directes devront être privilégiées. Dans ce cadre, l'unité de réanimation communiquera la disponibilité des lits de réanimation à ces services à minima deux fois par jour.
La prévention des infections nosocomiales est une priorité en réanimation. Un programme de prévention de la transmission croisée des infections doit être mis en place. Il repose sur l'information et la formation des personnels, sur la prévention des risques infectieux en réanimation et la mise en œuvre de protocoles validés, disponibles dont l'observance est évaluée. Dans ce cadre, l'adhésion à un réseau pourra faciliter la mise en œuvre de ces préconisations. Les recommandations qu’émettraient le CCLIN et l'association à ses travaux sont préconisées.
Les critères d'évaluation retenus pour l'activité de réanimation sont :
Motif d'admission : médical, chirurgical programmé, non programmé Diagnostic principal, diagnostics associés, durée moyenne de séjours
Indice de gravité simplifié 2, actes marqueurs
Taux de patients traités par ventilation, taux de patients ventilés plus de 48 heures
Taux de patients admis et décédés dans l'unité
Taux de mortalité hospitalière : patients admis en réanimation décédés soit en réanimation soit après mutation dans une autre unité médicochirurgicale.
Durée moyenne de séjours de malades décédés en réanimation
Analyse des décès : nombre de revues de dossiers
Nombre de patients admis après passage aux urgences
Nombre d'entrée directe par les SAMU-SMUR
Taux de patients admis par transfert d'un établissement MCO
Taux d'infections nosocomiales. 14.2 Activité de soins intensifs
Les soins intensifs sont définis comme des soins pratiqués dans les établissements de santé comportant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme le pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance.
Deux établissements en Haute Corse ont déclaré avoir une activité de soins intensifs : Le service de cardiologie de l’hôpital de Bastia (4 lits USIC).
La clinique de Furiani a déclaré une activité de soins intensifs dits "indifférenciés" (5 lits) et de surveillance continue (6 lits).
En Corse du Sud, trois établissements ont déclaré avoir une activité de soins intensifs : Le service de cardiologie du centre hospitalier d’Ajaccio (6 lits USIC).
La clinique du golfe a déclaré avoir une activité de soins intensifs à orientation cardiologie (8 lits) et de surveillance continue (6 lits).
La clinique du Sud de la Corse a déclaré une activité de soins dits "indifférenciés" (4 lits).
14.21 Approche du besoin
Une enquête sur site a été réalisée en 2003 dans les mêmes conditions que l’enquête réanimation (cf. supra).
Trente séjours ont été tirés au sort de manière aléatoire sur la base des séjours de 2002 réalisés dans les unités déclarées. L’adéquation ou l’inadéquation ainsi que les durées de prise en charge dans les structures ont été déterminées conjointement avec le médecin responsable de l’unité.
Les résultats sont exprimés en journées potentielles à partir d’une extrapolation des résultats obtenus sur l’échantillon déterminé de manière aléatoire, pour l’année 2002 sur la base des séjours déclarés en unité de soins intensifs.
Soins intensifs de cardiologie :
Pour le territoire de santé Nord - Corse Pour le territoire de santé Nord - Corse :
Activité de soins intensifs de cardiologie : le besoin est estimé à 1 222 journées.
Pour le territoire de santé Sud - Corse : Pour le territoire de santé Sud - Corse :
Activité de soins intensifs de cardiologie : le besoin est estimé à 2 647 journées.
Soins intensifs déclarés indifférenciés :
Pour le territoire de santé Nord - Corse Pour le territoire de santé Nord - Corse:
Le besoin est estimé à 94 journées.
Pour le territoire de santé Sud - Corse : Pour le territoire de santé Sud - Corse :
Le besoin est estimé à 796 journées dont 297 journées relevant d’une USIC.
Deux impératifs ont été retenus :
La société française de cardiologie recommande un taux d’occupation moyen annuel pour une USIC de 80% (soit 292 journées par an) afin de garantir l’accessibilité de la structure,
La réglementation prévoit une capacité minimale de 6 lits pour les unités de soins intensifs. Compte tenu des besoins recensés et des impératifs retenus :
Pour le territoire de santé Nord - Corse Pour le territoire de santé Nord - Corse:
Nombre de journées relevant d’une prise en charge en USIC : 1 222 journées, d’une prise en charge en USI pour une autre décompensation monoviscérale : 93 journées, l’implantation d’une USIC devrait répondre aux besoins de la population par contre l'implantation d'unité de soins intensifs par spécialité ne se justifie pas.
Pour le territoire de santé Sud - Corse: Pour le territoire de santé Sud - Corse:
Nombre de journées relevant d’une prise en charge en USIC : 2 944 journées, d’une prise en charge en USI pour une autre décompensation monoviscérale : 499 journées, l’implantation d’une USIC devrait répondre aux besoins de la population par contre l'implantation d'unité de soins intensifs par spécialité ne se justifie pas compte tenu des journées recensées et des pathologies diverses prises en charge.
Une approche du besoin en USIC par une pathologie traceuse l’infarctus du myocarde aigu a été souhaitée par le groupe technique. Cette approche inspirée par les travaux de la région Languedoc – Roussillon a permis de consolider les résultats de la première étude. L’existence d’une USIC par territoire de santé répond aux besoins de la population.
14.22 Objectifs pour le volet « activité de soins intensifs » dans le cadre du SROS 3
Les unités de soins intensifs de cardiologie
Besoins en unité de soins intensifs de cardiologie
Pour le territoire de santé Nord - Corse Nord - Corse l’ensemble des activités de soins intensifs de cardiologie est réalisé sur un site unique qui répond aux besoins de la population.
Pour le territoire de santé Sud - Corse Sud - Corse l’activité de soins intensifs de cardiologie comme celle de surveillance continue pour cette spécialité est réalisée sur deux sites.
Le maintien de cette activité sur deux sites ne peut s’envisager que sous réserve d’une mutualisation des compétences et des équipements .
Caractéristiques de l’unité de soins intensifs de cardiologie
Cette unité ne peut fonctionner que dans un établissement exerçant des activités de cardiologie, la permanence médicale et paramédicale doit être assurée dans cette unité 24 heures sur 24. Le personnel médical est qualifié spécialiste ou compétent en cardiologie et médecin des affections vasculaires ou qualifié spécialiste en pathologie cardio-vasculaire.
Environnement technologique :
L’établissement d’implantation dispose 24 H sur 24 tous les jours de l’année :
Sur place :
de moyens techniques permettant les examens de radiologie conventionnelle, d’un écho doppler avec mode M et sonde transoesophagienne, Sur place ou par convention avec un autre établissement en disposant, pour des délais compatibles avec les impératifs de sécurité :
des moyens techniques permettant de pratiquer des scintigraphies, des examens en scanographie, en imagerie par résonance magnétique et des angiographies pulmonaires et vasculaires, d’un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de bactériologie, hématologie, biochimie ainsi que ceux relatifs à l’hémostase et aux gaz du sang.
Cette unité ainsi que l’unité de médecine à laquelle elle est rattachée doivent avoir accès, 24 H sur 24, au sein de l’établissement d’implantation ou en dehors de celui-ci par voie de convention à une salle de coronarographie diagnostique et thérapeutique.
Les recommandations de la SFC pour la prise en charge des urgences cardiologiques (mars 1999) précisent "l’existence sur un même site, au sein de la même structure de cardiologie médicale hospitalière, de l’USIC et de lits d’hospitalisation de court séjour est une obligation pour tous les établissements disposant d’une installation de coronarographie, diagnostique ou interventionnelle, ainsi que pour ceux réalisant des épreuves d’efforts à visée diagnostique, des écho-dopplers cardiaques par voie oesophagiennes et des écho-dopplers cardiaques avec épreuve de stress."
Indications selon les recommandations de la SFC (mars 1999)
- insuffisance coronaire aiguë et infarctus du myocarde
- insuffisance cardiaque sévère
- troubles graves de la conduction et du rythme
- arrêt cardiaque, collapsus et choc cardiogénique
- embolie pulmonaire
- accidents cardiaques des intoxications et intolérances médicamenteuses
- pathologie aiguë des gros vaisseaux
Relation avec d’autres services ou structures
Si l’établissement d’implantation ne dispose pas d’une unité de réanimation, une convention doit préciser les conditions de transfert des patients avec des établissements de santé disposant d’une unité de réanimation.
Des relations étroites avec les SAMU-SMUR pour les transferts urgents inter hospitaliers sont nécessaires. Des relations privilégiées avec SAMU-SMUR doivent faciliter les admissions directes en USIC. Des relations étroites sont formalisées avec le SAU s’il existe dans l’établissement.
Critères d'évaluation d'une USIC :
Nombre d'entrées avec recensement des entrées directes
Taux d'occupation
Durée moyenne de séjour
Caractéristiques des patients : âge, pathologies
Actes réalisés.
b) Les unités de soins intensifs pour une autre spécialité
Au regard des besoins de la population, l'implantation d'unité de soins intensifs par spécialité dans les territoires de santé ne se justifie pas. 14.3 Activité de surveillance continue
Les unités de surveillance continue prennent en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique.
Les unités de surveillance continue constituent un niveau intermédiaire entre d’une part, les unités de réanimation ou de soins intensifs et d’autre part, les unités de soins classiques pour la prise en charge de patients, dont l’état ou le traitement font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorés ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d’hospitalisation classique.
Toutefois, les obligations des services de médecine et de chirurgie ne sont pas remises en cause, en particuliers en ce qui concerne la continuité des soins et la surveillance régulière des patients, notamment par la pratique quotidienne de la visite et de la contre-visite.
14.31 Analyse de l'existant
Sur les territoires de santé de la région, le constat est le suivant:
a) Existence d'une activité de surveillance continue dans les structures ayant déclaré une activité de soins intensifs
Lors de l’analyse de l’activité de ces structures, il ressort qu’un certain nombre de journées effectuées dans l’unité de soins intensifs relevait d’une prise en charge en surveillance continue au vu des critères définis précédemment.
L’approche du besoin a été réalisée à partir :
* du nombre de journées réalisées par le service en 2002, source PMSI,
* du nombre de journées dans l’échantillon relevant effectivement d’une unité de surveillance continue, * du nombre de journées total de l’échantillon.
Sur le territoire Nord – Corse Sur le territoire Nord – Corse
La polyclinique de Furiani : on peut estimer à 1 907 le nombre de journées relevant d’une surveillance continue sur les 2 438 produites par l’unité dite de soins intensifs soit 78 % des journées.
Sur le territoire Sud - Corse Sur le territoire Sud - Corse
Pour la polyclinique du SUD de la corse : on peut estimer à 502 le nombre de journées relevant d’une surveillance continue sur les 1 959 produites par l’unité, soit 26 %, sachant que 30 % des journées de l'unité relevaient de soins intensifs. Il est à noter que les pathologies des séjours de l’échantillon analysé nécessitaient une prise en charge médicale dans le cadre de l'urgence.
Cet établissement développe par ailleurs une activité de médecine d'urgence ce qui lui confère des obligations de permanence de soins. Dans ce cadre, il doit disposer d’une unité d’hospitalisation de courte durée située dans le service d’accueil des urgences. Cette unité a pour vocation à prendre en charge des patients qui au terme d'une surveillance de quelques heures, sont susceptibles de regagner leur domicile. Le service d’accueil des urgences doit aussi assurer les premiers soins à des patients se présentant de manière inopinée alors qu’ils présentent un risque fonctionnel ou vital et doit en informer immédiatement le SAMU, à cette fin il doit disposer d'une salle de déchocage. Ce service n’a pas vocation à prendre en charge des patients relevant de soins intensifs ou de réanimation. Il doit assurer la mise en condition de ces patients dans l’attente de l’arrivée de l’équipe SMUR assurant leur transfert vers l’établissement apte à poursuivre les soins. Ce transfert, organisé par le SAMU, doit intervenir dans les délais les plus brefs possibles. Une activité de surveillance continue se justifie donc sur l'établissement du sud de la Corse, les conventions nécessaires à ce type d'activité avec des établissements ayant une activité de réanimation et/ou de soins intensifs devront être établies.
Pour la polyclinique du Golfe : sur les 2 591 journées produites par le service on peut estimer à 766 le nombre de journées relevant d’une surveillance continue, le plus souvent cardiologique.
Situation des établissements de santé privés visés à l’article L 6114-3 du code de santé publique ayant un classement en soins particulièrement coûteux notamment en chirurgie.
"…Le classement en soins particulièrement coûteux, en particulier en chirurgie reconnaît, au sein de ces établissements, une mobilisation de ressources complémentaires, nécessaires à la prise en charge d’une activité chirurgicale plus lourde et susceptible d’entraîner des complications post opératoires. Sous réserve d’une analyse de leur activité, lors de la contractualisation avec l'agence régionale de l'hospitalisation dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM, ces établissements devraient bénéficier de la reconnaissance d’une unité de surveillance continue, afin de permettre la poursuite de l’activité de chirurgie développée dans des conditions de sécurité…".
Sur le territoire de santé Nord - Corse Sur le territoire de santé Nord - Corse: un établissement bénéficie d'un classement en soins particulièrement coûteux.
Sur le territoire de santé Sud - Corse : Sur le territoire de santé Sud - Corse : deux établissements bénéficient de ce type de classement.
c) En conclusion : cette approche du besoin n'est cependant pas exhaustive puisqu'elle exclut les établissements sanitaires n'ayant pas déclaré une activité de soins intensifs et ne bénéficiant pas d'un classement en soins particulièrement coûteux notamment en chirurgie.
14.32 Objectifs pour le volet « Activité de surveillance continue » dans le cadre du SROS 3
L'activité de surveillance continue n'étant pas soumise à autorisation, il conviendra donc lors de la reconnaissance de l’activité de surveillance continue par contrat, dans le cadre des CPOM, conclu entre l’établissement et l’agence régionale d’hospitalisation d'analyser la situation et l'activité des établissements demandeurs.
Caractéristiques des unités de surveillance continue :
L’unité de surveillance continue peut fonctionner dans un établissement de santé ne disposant ni d’unité de réanimation, ni d’unité de soins intensifs s’il a conclu une convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements en disposant.
La SFAR a énoncé des recommandations concernant les unités de surveillance continue. Le groupe de travail a souhaité reprendre un certain nombre de ces recommandations dans le cadre des préconisations du schéma.
L'USC doit être une entité individualisée, proche du service d'accueil des urgences et/ou du bloc opératoire et/ou de la réanimation. Dans cette dernière situation l’unité de surveillance continue sera rattachée et à proximité de l'unité de réanimation d'une capacité égale à la moitié des lits de réanimation. Dans un même établissement de soins, le regroupement des activités de surveillance continue permet d'en assurer un fonctionnement cohérent avec une gestion optimale des ressources humaines et matérielles. Elle est sous la responsabilité de l'équipe d'anesthésie réanimation ou de l'équipe de cardiologie de l'établissement. En raison de l’absence de permanence médicale 24 H sur 24 dans l’unité, il est indispensable d’élaborer un protocole définissant le médecin à appeler en cas d’urgence, qu’il s’agisse d’un médecin présent sur place dans l’établissement ou d’un médecin d’astreinte, pouvant intervenir sur place dans un délai répondant aux impératifs de sécurité.
Le personnel non médical : ce personnel doit être en nombre suffisant pour garantir la continuité de la surveillance 24 H sur 24 H, 7 jours sur 7.
Les locaux doivent permettre la mise en œuvre de dispositions réglementaires en matière d'accueil, de conditions d'hospitalisation et d'hygiène hospitalière.
L'accès à un secteur opératoire, à la scanographie et à un laboratoire d'analyse médicale pour des examens de routine doit être assuré en permanence soit sur le site soit par convention avec un établissement en disposant dans des délais compatibles avec la sécurité de malades.
Les critères d'évaluation des unités de surveillance continue retenus sont :
Provenance des patients,
Destination des patients,
Pathologies prises en charge et actes,
Durée moyenne de séjour. CHAPITRE 15
L’imagerie médicale
15.1 Bilan du SROS 2....................................................................................................................... 128
15.2 Objectifs du volet « Imagerie médicale » du SROS 3............................................................... 134 15.1 Bilan du SROS 2 - Analyse de l'existant
En Corse, le SROS 2 - volet "équipements lourds" - a été fixé il y a seulement 2 ans par l'arrêté du 29 avril 2003. Il faisait état de l'autorisation de 5 scanographes et de 2 IRM, les appareils une fois installés devant couvrir les besoins de la région.
15.11 Scanographes et IRM
Les 5 scanners et les 2 IRM autorisés en Corse, tous adossés à des établissements ayant une activité médico-chirurgicale et une activité d'urgences significative, sont tous installés.
Analyse de l'existant
Evolution du nombre d'examens
Années 2003 2004 2005
Etablissements SCANNERS
CH Bastia 7 767 9 456 10 500
SCM
Imagerie nouv.
Clinique la
Résidence
9 550 11 156 11 863
CH Ajaccio Conformité en février 2005 8 142 (15 mars∏31 déc.)
SCM
Imagerie méd.
Clinique du Golfe
Conformité en février 2005 après changement d'appareil
14 764 15 084 11 913
Clinique du sud
de la Corse
Porto Vecchio
Changement d'appareil prévu en 2006
5 320 5 459 5 350
B. IRM
CH Bastia 4 510 4 681 4 200 (11 mois)
CH Ajaccio Conformité en février 2005 4 275 (15 mars∏31 déc. 2005) Scanners (enquête déclarative en 2004)
Etablissements
CH de
Bastia
Imagerie Nouvelle
de Haute Corse à la
polyclinique la
Résidence
Bastia
SCM Imagerie
Médicale à la
clinique du Golfe
Ajaccio
Polyclinique du Sud
de la Corse
Porto Vecchio
Convention de co-
utilisation oui oui oui non Jours et heures de
fonctionnement
5 jours /semaine
60 h /semaine
6 jours / semaine
60 h /semaine
5 jours / semaine
55 h / semaine
6 jours / semaine
45 h / semaine
Organisation permettant
réalisation d'1 ex. hors
heures ouverture
oui oui oui oui
Délai réalisation de
l'examen (ensemble de
l'activité)
3 j. pour les
hospitalisés
et 20 j. en externe
2 j. pour les
hospitalisés
et 18 j. en externe
10 jours 2 jours
Radiologues salariés
(ETP) 2,5 0 0 0 Radiologues libéraux 3 7 9 2 Permanence radiologie
(nuit et w.end)
astreinte commune
par les PH
astreinte commune
par 4 des radiologues
libéraux
astreinte spécifique
astreinte commune
par l'un des 2
radiologues libéraux
Manip. radio (ETP) 4 5 3 4 (dont 1 au scanner)
Permanence manip.
(nuit/w.end) garde commune astreinte spécifique astreinte spécifique astreinte commune
Procédure écrite de
validation système de
l'indication de l'ex. par
radiologue
oui non non oui
Procédure d'info des
patients sur le risque lié
à l'acte
oui oui oui oui
Procédures écrites de
réalisation technique
des actes
oui oui oui oui
CR associé à
conclusion synthé. pour
utiliser au mieux
l'examen réalisé
oui oui oui oui
Procédure écrite
décrivant modalités
organisation en urgence
oui non oui oui
Nombre d'examens
réalisés en 2003 7767 9550 14764 5320 Nombre de patients
hospitalisés (dans
3821 + 159 954 + 206 2593 + 780 1459 établissement .+ hors
établissement
Nombre de patients en
externe 3787 6527 11390 3861 Nombre de patients
explorés
en urgence
1749 172 837 798
Nombre de patients
explorés hors heures
ouvrables
1123 199 348 312 IRM au CH de Bastia (enquête déclarative en 2004)
Activité
4510 examens en 2003 pour 4380 patients :
en provenance de Haute Corse (81%) et de Corse du Sud (12% d'Ajaccio, 6% de Porto Vecchio),
dont 2259 patients explorés dans le cadre de la convention public - privé (soit 50%) 73 explorés en urgence, 19 en dehors des heures ouvrables,
983 actes pour des malades hospitalisés (916 du CH de Bastia, 67 hospitalisés dans d'autres établissements) soit 22%,
1623 actes avec injection de produit de contraste (36%),
1039 actes dans le cadre de la cancérologie, 4 actes sous anesthésie générale.
Fonctionnement
convention de co-utilisation avec les radiologues libéraux (50%),
délai de réalisation des actes de 38 jours en 2004,
ouverture 5 jours par semaine, 60 heures par semaine, urgences prises en charge par les médecins hospitaliers, s'intercalant dans le programme,
personnel du service de radiologie du CH Bastia :
2,5 ETP de PH radiologues + 2 praticiens attachés,
0,25 ETP de surveillant + 3 ETP manipulateurs radio,
organisation de la permanence des soins par une astreinte opérationnelle d'un des 3 PH radiologues et la garde sur place d'un manipulateur.
Scanners et IRM au CH d'Ajaccio (visite de conformité en février 2005)
convention de co-utilisation avec 3 praticiens libéraux de la SCM imagerie médicale (70%), délai de réalisation des examens de 5 jours pour le scanner et de 45 jours en externe pour l'IRM, d'après l'établissement,
ouverture 5 jours par semaine, 40 heures par semaine pour le scanner et 55 heures par semaine pour l'IRM, réparties en 40 heures pour l'activité libérale et 15 heures pour l'activité hospitalière,
personnel commun au scanner et à l'IRM :
2 PH à temps plein,
7 ETP de manipulateurs radio dont 2 pour le scanner,
les urgences programmables sont prises en charge sur les plages horaires du CH par le radiologue en place. En dehors des heures ouvrables du service, il existe une astreinte commune au scanner et à l'IRM avec la participation des radiologues hospitaliers et privés. Approche du besoin en scanners et IRM
Scanners
Le niveau d'équipement en Corse, avec 2 scanners en Haute Corse (1 public, 1 privé) et 3 en Corse du Sud (2 privés, 1 public) se situe à un niveau supérieur à celui de l'ancien indice national de besoin (1/100.000 à 1/90.000 hab) et aux indices régionaux constatés sur le continent ;
à titre d'exemple : Languedoc-Roussillon 1,36 (0,92 1,74), région PACA 1,4 (1,1 1,7), la préconisation du SROS 3 en PACA étant de 1,5 par territoire,
les appareils autorisés et installés ne sont pas saturés au regard du nombre d'actes réalisés par appareil et de la durée de leur fonctionnement.
Cependant les actes programmés en ambulatoire sont effectués dans des délais parfois importants imposant une réflexion sur l'optimisation de l'utilisation des appareils (élargissement des plages d'ouverture, mise en place d'une démarche qualité concernant les indications) pour assurer dans de bonnes conditions la réponse aux demandes d'examens.
IRM
Le taux d'équipement, avec une IRM dans chaque territoire de santé, est comparable à l'ancien indice national (1/190 000 à 1/140 000 hab) et aux taux constatés sur le continent : PACA 0,9 (0,5 1,1), Languedoc-Roussillon 0,69,
Le nombre d'actes réalisés en Corse en 2005 est de 4.200 à 4.300 par appareil, pour un fonctionnement sur 10 à 11 mois. Sur l'année, on peut anticiper une activité correspondant à environ 4.600 actes par appareil.
Or le nombre d'actes relevé en PACA est en moyenne de 7.500 et peut aller jusqu'à 16.000 ; à titre d'exemple : au CH Aix-en-Provence 9.200 actes, au CHU La Timone où les actes sont particulièrement longs et complexes 6.700 actes, à Gap 6.500 actes… tous niveaux d'activité non encore atteints en Corse.
L’installation de l'IRM à Ajaccio est récente et 18% de l'activité de Bastia provient de patients de Corse du Sud ; cependant le délai de réalisation des examens étant élevé, il est nécessaire d'engager une réflexion sur l'optimisation du fonctionnement des 2 IRM installés afin d'améliorer les délais de prise en charge des patients.
Chacun des 2 sites devra s'organiser en conséquence, mettre en place un indicateur de suivi de cet item et évaluer la complexité des actes pratiqués (CCAM) permettant d'approcher la durée nécessaire pour réaliser ces examens.
Une analyse particulière sera menée sur la nature des flux intra-régionaux, la réalité des délais d'attente et les organisations mises en place pour prévoir éventuellement l'installation d'appareils de diagnostics supplémentaires, notamment de scanners et peut-être en dehors des zones de Bastia et d'Ajaccio. 15.12 Médecine nucléaire
Le SROS 2 préconisait en Corse l'implantation, en plus de celle installée en Corse du Sud, d'une deuxième gamma caméra.
Celle-ci est autorisée à Bastia à la polyclinique la Résidence, depuis mai 2004, mais sa mise en place, conformément au SROS 2, devra être étroitement liée à la formalisation d'une convention entre les secteurs public et privé et intervenir dans des délais compatibles avec les besoins de la population. Son installation doit être réalisée en 2006.
Evolution de l'activité de la gamma caméra installée en Corse du Sud
Après une montée en charge jusqu'en 2002 on constate ensuite une augmentation du nombre d'actes plus modérée.
Années 2000 2001 2002 2003 2004
Nombre d’actes 3 075 3 023 3 535 3 573 3 677
Nombre de
patients 2 197 2 435 2 801 2 803 2 831*
* dont 2361 patients de Corse du sud (83,4%) et 470 de Haute Corse (16,6%)
2 000
2 500
3 000
3 500
4 000
2000 2001 2002 2003 2004
Nb actes Nb patients Actes par spécificité
Scintigraphie 2003 2004 Comparatif Cœur 1 631 1 706 (46,4%) + 4,6% Os 1 353 1 375 (37,4%) +1,6% Thyroïde 304 253 (6,9%) - 16% Poumon 196 246 (6,7%) + 25% Rein 5 6 (0,1%)
Autres 84 91 (2,5%)
3 573 3 677
Le nombre de patients pris en charge par semaine est de 28 à 32 pour une scintigraphie cardiaque, 25 à 30 pour une scintigraphie osseuse et 6 pour une scintigraphie thoracique.
Fonctionnement
- Ouverture 5 jours par semaine de 8h à 18h avec 3 jours dédiés aux scintigraphies cardiaques et 2 jours aux autres localisations ;
- Personnel du service : 2 praticiens hospitaliers (1,5 ETP), 3 cardiologues libéraux (5 vacations par semaine), 3 manipulateurs radio,1 physicien à temps partiel et 1 IDE,
- Délai minimum de réalisation d'un examen : 1 à 2 mois pour une scintigraphie osseuse, 3 mois pour une scintigraphie cardiaque ou thyroïdienne, bien que, si la prescription médicale n'est pas justifiée par le médecin nucléaire après consultation du patient, l'examen ne soit pas réalisé.
Approche du besoin en gamma caméra
- Un seul appareil, à Ajaccio, est installé en Corse mais deux sont autorisés ;
- En terme de taux d'équipement , le besoin si l’on s’en réfère à l'ancien indice national (1/140 000 à 1/130 000 habitants) apparaît couvert pour la région sanitaire corse ;
- Environ 16 à 17% des scintigraphies réalisées à Ajaccio concernent des patients de Haute Corse qui pourront être pris en charge à Bastia quand l'appareil sera installé ;
- Le niveau d'activité minimum pour envisager une autorisation supplémentaire peut être estimé à 5 000 actes par an, or seulement 3 600 actes sont réalisés en 2004 en Corse du Sud en l 'absence d'autre appareil installé sur l'île ;
- De plus, il faut disposer au minimum d'un médecin nucléaire (1 ETP) et de 3 ETP de manipulateurs radio par appareil ,afin de garantir la finalité de l'activité "médecine nucléaire", il convient de veiller à l'adéquation des indications et des prescriptions ainsi qu'à la gestion des risques sur chaque site.
Cependant, compte tenu des délais d’attente , de l’évolution des investigations en médecine nucléaire (cardiologie , cancérologie ) , de la difficulté à couvrir les besoins urgents et de la nécessité de garantir à l’ensemble de la population de la région sanitaire la continuité de l’accès à cette technique ( en cas d’interruption de fonctionnement de l’un des deux appareils autorisés ) , il convient de renforcer le centre existant actuellement.
Ce renforcement sera subordonné à l’existence d’une convention entre les centres autorisés , prévoyant les conditions de repli en cas de panne . 15.13 Oxygénothérapie hyperbare (OHB)
Un centre au CH d'Ajaccio est installé depuis 1997 avec renouvellement d'autorisation en 1999. Le centre est ouvert du lundi au vendredi.
L'enquête réalisée dans tous les centres d'OHB de PACA et de Corse en 2005 sur l'activité 2004 fait état de :
122 patients pris en charge, dont 70,5% de Corse du Sud, 18% de Haute Corse et 11,5% du continent, 2 917 séances dont 691 séances pour des patients hospitalisés, soit 24 séances par patient en moyenne et 56 séances par semaine.
Il apparaît que ce centre suffit à couvrir les besoins de la population corse.
Une procédure de recueil d'information devra être mise en œuvre permettant, au minimum, de produire un bilan annuel sur les indicateurs suivants :
nombre total de patients traités : patients hospitalisés dans l'établissement d'implantation du caisson, dans un autre établissement, patients hospitalisés en réanimation, patients non hospitalisés, domicile des patients (code postal),
nombre de séances réalisées, ventilation des séances selon CCAM en cours,
nombre de séances pendant les heures habituelles de fonctionnement et en dehors des heures habituelles de fonctionnement,
ventilation des séances par type d'indications acceptées dans le référentiel de Lille 2004, non acceptées dans ce référentiel,
ventilation des séances par prescripteur.
15.2 Objectifs pour le volet « Imagerie médicale » du SROS 3
15.21 Le cadre réglementaire
Les objectifs et les modalités d'élaboration du présent volet du SROS sont déclinés dans la circulaire DHOS du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement de l'imagerie en coupe par scanner et IRM. Elle s'attache à décrire des critères partagés par les professionnels permettant d'améliorer l'accès quantitatif et qualitatif aux équipements :
- organiser en matière d'imagerie une réponse appropriée aux besoins de prise en charge des patients y compris en terme de délai en assurant la continuité des soins, - permettre un accès de tous les professionnels de l'imagerie aux différentes techniques, - favoriser le regroupement des équipements et des ressources humaines,
- promouvoir la diffusion des nouvelles techniques validées.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 136/286 La circulaire DHOS du 5 mars 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération préconise que le SROS vise à favoriser la cohérence de l'organisation et de l'implantation des plateaux techniques afin d'assurer la sécurité et la graduation des soins et d'en améliorer la qualité.
Le décret n° 2005 - 76 du 31 janvier 2005 (J.O. du 2 février 2005) relatif aux objectifs quantifiés de l'offre de soins dispose que, pour les équipements lourds, l'annexe du SROS, opposable, doit préciser par territoire de santé et par équipement matériel lourd :
- le nombre d'implantations disposant d'un équipement matériel lourd déterminé,
- le temps d'accès minimum (de manière facultative),
- le nombre d'appareils.
15.22 Principes généraux
Apporter une réponse adaptée aux besoins de la population
Les installations d'équipements et/ou les renouvellements sont à considérer au regard des besoins de la population en tenant compte : des priorités de santé publique reconnues dans la région,
de la démographie,
de la répartition géographique des appareils déjà installés,
de la zone d'attraction du plateau technique en lien avec les activités chirurgicales et médicales développées dans l'environnement sanitaire considéré et avec les besoins pour les activités d'urgences et la cancérologie.
Rechercher une utilisation optimale des équipements installés
Au-delà de la conformité à des réglementations et procédures administratives, on devra privilégier dans ce schéma la recherche de l'optimisation des plateaux techniques mis en place.
La faible démographie médicale et l'évolution constante des techniques imposent de favoriser les regroupements d'équipes médicales de plus en plus spécialisées autour de matériels performants partagés, afin d'apporter le meilleur service à la population et de contribuer à la permanence et à la continuité des soins. L'amélioration des modalités d'utilisation des scanners installés passe par :
* La formalisation de l'organisation et de la gestion des appareils par l'ensemble des acteurs, tant hospitaliers que libéraux, dans le cadre d'une co-utilisation harmonieuse, en ce qui concerne :
les soins programmés :
Ain d'obtenir des délais de réalisation des examens acceptables,
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 137/286 formalisation de la répartition précise entre les utilisateurs, par plage horaire d'utilisation, mise en place d'une coordination médicale et organisation des modalités de remplacement, existence d'une convention avec un établissement doté d'un même appareil en cas de panne ou d'immobilisation de l'appareil, notamment pour la gestion des urgences .
les actes urgents :
Procédure de gestion des urgences pendant et en dehors des heures d'ouverture,
accès 24h/24 au plateau technique avec un médecin radiologue en astreinte et un manipulateur de garde, existence de conventions pour les actes ne pouvant être réalisés dans l'établissement .
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 138/286 * La coopération des équipes
Intégration de l'imagerie médicale au sein de la politique d'organisation territoriale avec les autres acteurs de santé, recherche de la co-utilisation des équipements en utilisant tous les moyens de coopération juridique mis à disposition (GCS, SCM, SAS…), harmonisation des protocoles et des indications et mise en place d'un véritable partenariat entre les radiologues, les médecins nucléaires et les prescripteurs pour des stratégies diagnostiques,
accès de tous les radiologues du secteur aux différentes techniques d'imagerie pour optimiser le fonctionnement de chaque appareil et améliorer la prise en charge des patients,
participation nécessaire de l'ensemble des radiologues des établissements accueillant les urgences, pour assurer la continuité et la permanence des soins.
Améliorer la qualité et la sécurité des soins
Optimiser les pratiques médicales et garantir leur conformité aux référentiels médicaux de bonnes pratiques de la SFR et de la SFBMN, en coopération avec la SFC.
Veiller à ce que les règles de radioprotection soient respectées (prise en compte des directives EURATOM).
Favoriser la formation continue des acteurs (radiologues, médecins nucléaires, manipulateurs) et notamment formation à la pratique en cancérologie (par les réseaux de cancérologie, la télé formation ) et aux nouvelles technologies, pour permettre de disposer des compétences nécessaires à l'optimisation des équipements.
Promouvoir la diffusion des techniques les plus performantes :
- conforter, à court terme, le développement des explorations dont l'efficacité est reconnue mais qui ne pouvaient être mises en œuvre, faute d'un parc suffisant,
- faciliter, à moyen terme, le développement des substitutions entre les techniques d'imagerie, évitant ainsi des actes inutiles et redondants, générateurs d'inconfort et de surcoût injustifiés ; ainsi, la qualité des images et l'absence d'irradiation des patients imposent l'IRM comme mode d'exploration, se substituant progressivement aux examens désormais moins performants (scanners, angiographie, scintigraphie, arthrographie) pour un certain nombre d'indications d'explorations morphologiques.
Proposer des éléments et outils d'évaluation partagés afin d'améliorer la pertinence, la qualité des examens et l'efficience des équipements d'imagerie médicale.
Ainsi, seront retenus en faveur de l'installation ou du renouvellement des équipements, les critères de qualité liés à l'organisation de l'activité d'imagerie énoncés ci-après :
- qualité du plateau technique et son insertion dans son environnement sanitaire : caractéristiques et importance de l'activité médicale et chirurgicale pratiquée dans les établissements où doivent être implantés les plateaux d'imagerie à autoriser,
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 139/286 - qualité des équipes médicales et paramédicales : nombre et compétence des équipes (radiologues, manipulateurs) ; coopération formalisée entre le mode libéral et les structures hospitalières publiques et privées pour garantir la pérennité du dispositif dans le temps et la permanence d'accès aux dits équipements.
Par ailleurs, il conviendra de privilégier le renouvellement des équipements autorisés par des appareils plus performants.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 140/286 15.23 Indicateurs de suivi (dans l'attente d'un décret d'évaluation des pratiques professionnelles)
SCANOGRAPHE et IRM
Indicateurs d'activité
Indicateurs d'activité par appareil :
Nombre de patients explorés, provenance géographique des patients. Nombre de patients hospitalisés dans l'établissement, dans un autre établissement, non hospitalisés.
Nombre d'actes réalisés pour le secteur public et le secteur privé et ventilation par libellé C.C.A.M.
Nombre d'actes avec anesthésie générale ou sédation.
Nombre d'actes pendant les plages horaires d'ouverture et en dehors des plages horaires d'ouverture (prise en charge des actes urgents).
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 141/286 Indicateurs de qualité organisationnelle du
plateau technique
Amplitude horaire d'ouverture.
Nombre de jours de fermeture dans l'année (pannes, maintenance). Délais d'attente moyens : examens en cancérologie, examens programmés, examens en urgence, patients hospitalisés ou en externe.
Accès des partenaires : nombre et répartition des plannings.
Délai moyen de mise à disposition du compte-rendu au prescripteur hospitalier ou libéral.
Indicateurs de qualité organisationnelle du
plateau technique
Amplitude horaire d'ouverture.
Nombre de jours de fermeture dans l'année (pannes, maintenance). Délais d'attente moyens : examens en cancérologie, examens programmés, examens en urgence, patients hospitalisés ou en externe.
Accès des partenaires : nombre et répartition des plannings.
Délai moyen de mise à disposition du compte-rendu au prescripteur hospitalier ou libéral.
Indicateurs de qualité sur la sécurité
(conformité aux bonnes pratiques)
Utilisation d'une fiche de "prescription" (demande d'examen type comprenant l'identité du demandeur, les motivations de l'examen) protocole de validation des examens ; protocoles de vérification des C.I.
Information sur des examens diagnostiques antérieurs (contre indications, précautions à prendre liées à la pathologie du patient).
Information du patient sur l'examen qu'il doit subir.
Traçabilité de l'exposition aux rayonnements, des doses d'exposition, des produits de contraste utilisés.
Prise en compte des risques iatrogènes (procédures de matério,et de pharmacovigilance, contrôle des infections nosocomiales).
MEDECINE NUCLEAIRE
Indicateurs quantitatifs
Indicateurs d'activité :
Nombre d'examens selon le type d'exploration,
Nombre d'actes thérapeutiques,
Origine géographique des patients.
Indicateurs de fonctionnement :
Composition des équipes,
Disponibilité des équipements en terme d'heures d'ouverture,
Délais d'attente de prise de rendez-vous sur 2 à 3 examens traceurs.
Indicateurs qualitatifs
Développement d'une approche commune en matière d'assurance qualité concernant la rédaction des protocoles pour la réalisation des examens, la préparation des produits, la sécurité.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 142/286 CHAPITRE 16
Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie médicale
16.1 Analyse de l’existant…………………………………………………………………………………..139
16.2 Objectifs du volet « techniques interventionnelles » du SROS 3…………………………… …141
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 143/286 16.1 Analyse de l’existant
16.11 Equipement
en Haute Corse
- Autorisation d'installation de table et d'activité d'angioplastie coronaire au CH de Bastia délivrée en juillet 2003,les actes sont effectués par 2 PH temps plein, les cardiologues libéraux adressent le plus souvent leurs patients sur le continent,
- Autorisation d'angiographie, hors coronarographie et hors angioplastie, à la polyclinique la Résidence (Maymard) à Bastia.
en Corse du Sud
Il n'y a pas d'autorisation d'activité d'angioplastie programmée.
Deux tables d'angiocoronarographie numérisées sont autorisées :
- Au CH d'Ajaccio, avec un premier renouvellement d'autorisation accordé en mars 1999 . Le matériel initial ayant cessé de fonctionner en mars 2003, un deuxième renouvellement avec changement d'appareil a été autorisé par décision de juin 2003 ; la conformité date de janvier 2006. Pendant ces 3 années de mise hors service de la table, une convention de partenariat provisoire a été signée avec la SCM «imagerie médicale» pour l'utilisation de sa table par les 2 cardiologues du public ; une autre convention existe avec le privé (Clinisud) et 2 cardiologues libéraux interviennent dans le service du CH d'Ajaccio,
- A la SCM «imagerie médicale», l'appareil étant installé à la clinique du Golfe à Ajaccio, le renouvellement de l'autorisation a été délivré par délibération de septembre 1999 et la conformité obtenue en octobre 2003 ; une convention est établie avec les cardiologues de Clinisud qui interviennent à la clinique du Golfe ; 3 cardiologues libéraux pratiquent les angioplasties.
Ces deux entités ont déposé une demande d'autorisation d'activité d'angioplastie coronaire, respectivement en 2004 et 2005 ayant donné lieu à refus d’autorisation dans les deux cas , au regard de la nécessité de mise en place d’une organisation commune des plateaux techniques de cardiologie sur le secteur sanitaire de la Corse du Sud.
Aussi les angioplasties, en dehors des cas de risque vital immédiat, sont adressées dans des établissements en PACA. .
Seules les interventions de revascularisation coronaire percutanées et les implantations de stimulateurs cardiaques conventionnels sont autorisées en Corse. En l'absence de centres référents labellisés, l'électrophysiologie interventionnelle et l'implantation de défibrillateurs ne peuvent y être pratiquées. Les traitements interventionnels de valvulopathies et des anomalies cardiaques congénitales relèvent du niveau interrégional.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 144/286 16.12 Activité (source PMSI 2004)
ETABLISSEMENTS
En Corse
Angioplasties
nombre
(provenances *)
Stimulateurs cardiaques
Nombre
(provenances *)
Electrophysiologie
interventionnelle
nombre (provenances *)
CH BASTIA
341
(303B, 20X, 15A,
3Corse)
52
(45B, 4A, 3X)
1 B
(choc électrique
cardiaque,
à hte énergie/v.vasculaire
transcutanée)
Polyclinique
La Résidence — 38 B —
Clinique St Antoine — 3 B —
Polyclinique Furiani — 9 (8 B,1 X) —
Haute Corse
444 341 102 1
CH Ajaccio — 29 (27A, 2X)
7 (6A,1X)
(choc électrique par KT
endocavit)
Clinique du Golfe
(SAE 2004 : 25
angioplasties)
6 (5A,1X) 27 (25A, 2B) —
Clinisud — 37 (34 A,1 B, 2X) —
Clinique du Sud de la
Corse
— 2 (1A,1X) —
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 145/286 Corse du
Sud 108 6 95 7
Total Corse
552 347 197 8
ETABLISSEMENTS
hors Corse
Angioplasties
nombre
(provenances*)
Stimulateurs
cardiaques
nombre
(provenances*)
Défibrillateurs
cardiaques
nombre
(provenances *)
Electrophysiologie
interventionnelle
nombre
(provenances*)
en PACA
total 695
571
(416A, 152B,3
Corse)
57
(27A,29B,1Corse)
20
(4A, 16B)
47
(24A, 21B, 2 Corse)
autres régions
total 35
18
(8A, 10B)
11
(7A, 4B)
6
(2A, 4B)
Total hors
Corse
730 589 68 20 53
* les provenances sont notées : A Ajaccio, B Bastia, X autres régions
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 146/286 16.2 Objectifs du volet « techniques interventionnelles » du SROS 3
16.21 Améliorer la qualité
les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale en cardiologie doivent être réalisées dans des établissements disposant d’une unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), à proximité d’installations de cardiologie, la qualité des soins est liée à la masse critique, tant pour les centres que pour les opérateurs, telle que définie par les sociétés savantes, notamment la Société Française de Cardiologie, la qualité de l’organisation sanitaire est étroitement dépendante de la permanence des soins, l’amélioration de la qualité nécessite une évaluation par des indicateurs reconnus.
16.22 Améliorer l’accessibilité
L’objectif est d’assurer une prise en charge adaptée à l’urgence cardiologique thérapeutique dans un délai inférieur à une heure pour toute la population concernée. Cela implique le maillage des USIC avec les unités d’accueil et de prise en charge des urgences, avec les établissements de proximité susceptibles d'accueillir des urgences cardio vasculaires et avec des transports médicalisés coordonnés.
16.23 Améliorer l’efficience
L'amélioration de l’efficience doit tenir compte de la démographie médicale et notamment de l’évolution du nombre de cardiologues. En Corse la densité actuelle est supérieure à la densité nationale ; cependant, on peut anticiper pour les années à venir une diminution sensible de cette densité alors que la population de plus de 65 ans va notablement augmenter.
La réalisation d'une permanence effective des soins étant très consommatrice de ressources humaines, un regroupement des activités de cardiologie interventionnelle autour des USIC sur un nombre limité de sites paraît nécessaire pour optimiser le temps médical et l’utilisation des plateaux techniques.
16.24 Respecter les critères par type d’activité
La pratique d’une activité d’angioplastie coronaire nécessite que le centre dispose au minimum de : une unité d’hospitalisation en cardiologie,
une USIC,
au moins deux cardiologues cathétériseurs assurant une permanence sur place le jour et une astreinte opérationnelle effective sur le centre la nuit et le week-end, lui permettant de réaliser en toute circonstance une angioplastie coronaire en moins de 45 min après le premier appel, une activité annuelle de 400 angioplasties par centre et 125 angioplasties par opérateur.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 147/286 La pratique de cette activité doit répondre aux recommandations de la Société Française de Cardiologie (SFC) en termes de personnel, d’équipement, d’organisation et d’évaluation ainsi qu'aux recommandations de la Société Européenne de Cardiologie et à la LPP pour les endoprothèses à libération de produit actif. Tout centre ne remplissant pas la totalité de ces conditions est engagé à se rapprocher impérativement d'un centre et/ou de praticiens satisfaisant aux conditions précitées pour transférer cette activité ou la réaliser dans un groupement de coopération sanitaire répondant aux recommandations précitées.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 148/286 La pratique d’une activité d’implantation de stimulateurs cardiaques nécessite que le centre dispose de :
un service de cardiologie avec USIC proche de la salle d'intervention,
un équipement permettant l’électrophysiologie diagnostique,
une activité annuelle de 50 implantations par centre et 20 implantations par opérateur et ce en accord avec les recommandations des sociétés savantes.
La pratique de cette activité doit répondre aux recommandations de la SFC et aux critères de la LPP, en termes d'indications, de personnel, de locaux, d’équipement, d’organisation et d’évaluation.
Tout centre de stimulation ne fonctionnant pas dans ces conditions est engagé à se rapprocher impérativement d'un centre et/ou de praticiens satisfaisant aux conditions précitées pour transférer cette activité ou la réaliser dans un groupement de coopération sanitaire répondant aux recommandations précitées.
L'implantation de stimulateurs cardiaques triple chambre et/ou de défibrillateurs cardiaques ne peut être réalisée en Corse en l’absence de centres référents labellisés. Les plateaux techniques implantés en Corse doivent formaliser des conventions avec un établissement de santé disposant des conditions requises pour la prise en charge des patients et prévoir les conditions d’un transport médicalisé.
16.25 Evaluer l'activité des techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale en cardiologie à partir des indicateurs retenus par la Société Française de Cardiologie
Cette évaluation est à mettre en place dans tous les établissements autorisés à pratiquer cette activité.
Indicateurs communs aux activités interventionnelles
indicateurs médico administratifs : distribution des âges, origine géographique, DMS par pathologie, indicateurs d’activité en termes de PMSI, d’actes (CCAM), de type d'endoprothèses et de stimulateurs cardiaques, par centre et par opérateur, procédures écrites de prise en charge des patients cardiaques, tant au niveau des urgences que des actes programmés, conventions formalisées en accord avec les objectifs généraux et bilan annuel des transferts, mise en place effective d’un système de partage d'informations médicalisées avec les établissements de proximité et bilan annuel de son utilisation, bilan de la formation des personnels spécifiques à l’activité développée dans la structure.
Indicateurs pour les angioplasties coronaires
nombre annuel d'angioplasties coronaires par centre et par opérateur,
nombre annuel d'angioplasties coronaires en phase aiguë d'IDM (<12h, primaire ou après thrombolyse), nombre annuel d'angioplasties coronaires avec stent, avec au moins un stent actif, sans stent,
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 149/286 nombre total de stents actifs (Cypher,Taxus, autres.. à venir), conventionnels,
répartition par centre des indications des angioplasties : insuffisance coronaire stable avec signes objectivés à un examen paraclinique (ECG effort, échographie de stress, scintigraphie) et gêne fonctionnelle, syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST, syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST, autres motifs (préciser),
évènements hospitaliers (en cours de séjour) post angioplasties coronaires : décès, IDM Q, non Q, nouvelle revascularisation (re ACT ou PAC), AVC, choc cardiogénique, insuffisance cardiaque, troubles du rythme.
Indicateurs pour l'implantation de stimulateurs cardiaques
nombre annuel de stimulateurs cardiaques implantés et type d'appareils par opérateur, nombre annuel de repositionnement de sondes, d'ablation de sondes,
répartition par centre des indications des actes d'implantation de stimulateurs cardiaques, évènements hospitaliers (en cours de séjour) post implantation.
16.26 Favoriser le développement des réseaux de santé gradués et coordonnés à vocation cardio vasculaire
Ces réseaux doivent intégrer des médecins, de ville (médecins généralistes et cardiologues libéraux) et hospitaliers et des établissements de santé (publics et privés), tant MCO que soins de suite et rééducation fonctionnelle.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 150/286 CHAPITRE 17
La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
Préambule………………………………………………………………………………………………145
17.1 Analyse de l’existant……………………………………………………………………………..146
17.2 Evaluation des besoins pour l’épuration extra-rénale……………………………………….149
17.3 Objectifs du volet « prise en charge de l’insuffisance rénale » du SROS 3……………….150
17.4 Suivi du SROS……………………………………………………………………………………154
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 151/286 Préambule
Pour l'élaboration de ce volet , les éléments suivants ont été pris en compte :
· Les décrets n° 2202-1197 et n° 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatifs à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique (I.R.C.) par épuration extra rénale,
· L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé, · Décret n° 2005-76 du 31 janvier 2005 relatif aux objectifs quantifiés de l'offre de soins prévus à l'article L.6121.2 du Code de la Santé Publique · Arrêté du Directeur de l'Agence Régionale de l' Hospitalisation du 31 janvier 2006 fixant les limites des territoires de santé pour la Corse, · L’enquête réalisée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) à la demande de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) en juin 2003,
· Les travaux du Comité Régional Corse de l'IRC entre septembre 2003 et juillet 2005.
Les décrets du 23 septembre 2002 ont profondément remanié les conditions de réalisation de l'activité de traitement de l'Insuffisance Rénale Chronique par l'épuration extra-rénale. Les objectifs poursuivis sont :
- garantir le libre choix du patient
- assurer une prise en charge de qualité
- préserver une offre de soins de proximité
- offrir des soins diversifiés, en définissant notamment la notion d'unité de dialyse
médicalisée et en permettant le développement de la dialyse péritonéale
- assurer la continuité de la prise en charge et la bonne orientation des patients.
Le volet « IRC » du SROS 2 a été arrêté le 17 décembre 2004 . Le volet « IRC » du SROS 3 reprend les orientations du SROS 2 , avec actualisation des données et intégration des objectifs quantifiés concernant le nombre d’implantations et le nombre de patients à traiter à l’horizon 2011.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 152/286 17.1 Analyse de l’existant
Les données utilisées pour ce bilan sont, pour la plupart, issues de l'enquête réalisée par le Service Médical de l'Assurance Maladie avec l'aide des néphrologues corses et portant sur l'activité de dialyse dans la semaine du 2 au 8 juin 2003. Ces données ont été présentées et analysées par le Comité régional de l'insuffisance rénale chronique pour la Corse, instance qui associait l'Agence Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.), le Service Médical, les représentants des associations de malades, les structures pratiquant la dialyse, les néphrologues quelle que soit leur modalité d'exercice.
17.11 Contexte
Il est utile de rappeler les particularités du territoire où s’inscrit l'offre de soins qui fait ici l'objet d'une évaluation, dans la mesure où ces particularités peuvent d'une part expliquer certains constats et d'autre part constituer des paramètres à prendre en compte dans l'organisation du dispositif :
- L'insularité, qui induit des relations fonctionnelles avec la région Provence-Alpes-Côted’Azur (PACA) pour l'accès aux activités de soins les plus spécialisées dont la greffe rénale
- Les difficultés de transport liées au relief
- La population essentiellement concentrée sur les deux pôles d'Ajaccio et de Bastia - L'attractivité saisonnière forte.
17.12 Les patients traites par épuration extra rénale
En juin 2003, 150 patients domiciliés en Corse étaient dialysés dans une structure implantée sur l'île.
Cette prévalence brute de 580 patients dialysés par million d'habitants est supérieure à la valeur nationale (498 pmh pour la France métropolitaine). La structure d'âge de la population régionale explique les chiffres observés : en 2002, la part des plus de 60 ans était de 25,2 % contre 20,6 % au niveau national. La prévalence standardisée sur l'âge et le sexe se rapproche ainsi de la valeur nationale (515 contre 498 pmh). La structure d'âge des patients se caractérise par une forte proportion de personnes âgées de 75 ans ou plus (28 %). Toutefois, la valeur de ce paramètre pour la France entière est de 32 %.
L'activité saisonnière du 2 au 8 juin 2003 concernait 34 patients. Pour 50 % d'entre eux, la prise en charge se faisait à Porto-Vecchio, pour 35 % en Nord-Corse et pour15 % à Ajaccio.
17.13 Les structures de prise en charge par épuration extra-rénale
L'équipement régional au 1er janvier 2004
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 153/286 Les centres d’hémodialyse
En juin 2003, 4 centres d'hémodialyse sont en service :
- Un centre d'hémodialyse au Centre Hospitalier d'Ajaccio (40 patients habituels
et 1 vacancier)
- Un centre d'hémodialyse au Centre Hospitalier de Bastia (46 patients habituels)
- Un centre d'hémodialyse à Porto-Vecchio (19 patients habituels et 17
vacanciers)
- Un centre d'hémodialyse de vacances est implanté à l'Ile Rousse (2 patients)
Au total, en juin 2003, les centres d'hémodialyse installés prenaient en charge 105 patients domiciliés en Corse.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 154/286 Les unités d'auto dialyse
En juin 2003, 5 unités d'autodialyse sont installées.
- L'unité d'Ajaccio (Association Corse d’Autodialyse - ACORSAD ; 12 patients habituels et 4 vacanciers) - L'unité de Casamozza (Société Méditerranéenne de Dialyse - SOMEDIA ; 4patients habituels et 7 vacanciers) - L'unité d'Aléria (Association pour le traitement des urémiques de Provence - ATUP ; 8 patients habituels et 3 vacanciers) - L'unité de Corte (Association des dialysés de Provence - ADPC ; 4 patients habituels) - L'unité de L'Ile-Rousse (ADPC ; 6 patients habituels)
Au total, en juin 2003, les unités d'autodialyse prenaient en charge 34 patients domiciliés en Corse.
La dialyse péritonéale
En juin 2003, 2 entités juridiques proposent ce type de prise en charge :
- L'ACORSAD sur Ajaccio (10 patients habituels)
- Le Centre Hospitalier de Bastia (1 patient habituel)
17.14 Les conditions de prise en charge
Répartition des modalités de prise en charge
Corse/ France entière
Centre d'hémodialyse 70 % /58 %
Unité d'autodialyse 22,7 %/ 27 %
Unité médicalisée 0 3,2 %
Dialyse péritonéale 7,3 % /8,7 %
Hémodialyse à domicile 0 1,9 %
La proportion plus importante de traitements en centre paraît liée à l'absence d'unité médicalisée dans la région.
La dialyse péritonéale est une modalité de prise en charge moins développée que dans l'ensemble du territoire national. Ce constat varie toutefois d'un territoire de santé à l'autre :
- Nord-Corse : 1 patient soit 1,4 %
- Sud-Corse: 12 patients soit 13 %
Depuis l'enquête réalisée en 2003, l'activité de DP a augmenté de façon significative pour Nord-Corse, avec 7 patients pris en charge en juillet 2005.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 155/286 17.15 Les flux de patients
Fuites et attractivité régionale
L'enquête n'a identifié aucun patient domicilié en Corse et dialysé de manière habituelle dans une autre région. A l'opposé, 34 patients domiciliés hors de Corse étaient, dans la semaine étudiée, pris en charge sur l'île. Il s'agissait, d'après les néphrologues ayant renseigné les fiches, de patients en vacances pour un séjour limité, dialysés habituellement sur le continent ou à l'étranger. Il est toutefois possible que la méthode d'enquête n'ait pas permis d'identifier certains patients partageant leur temps entre la Corse et un autre lieu de résidence.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 156/286 Temps d'accès des patients à leur structure de traitement
L'enquête de la CNAMTS a évalué ce temps d'accès à l'aide d'un logiciel rapprochant code postal du domicile du patient et code postal du lieu de traitement. Sur ces bases le constat est que 82 % des patients de juin 2003 mettent moins de 45 minutes pour se rendre sur le lieu de traitement. Pour les 27 patients qui mettent plus de 45 minutes, il apparaît qu'ils sont, dans la quasi totalité des cas, pris en charge dans la structure adaptée à leur état la plus proche de leur domicile. On est confronté ici aux difficultés de transport spécifiques à la région, pour un nombre limité de patients. Il apparaît donc que le maillage actuel en terme de structures est globalement suffisant.
17.16 La greffe rénale
Pour les patients corses, les greffes rénales sont effectuées sur le continent par les équipes universitaires de Marseille et de Nice.
L'inscription en liste d'attente pour une greffe
Dans l'enquête de juin 2003, 11,3 % des dialysés étaient inscrits en liste d'attente pour une greffe contre 17,2 % au niveau national. Les travaux réalisés en région PACA ont écarté l'hypothèse d'un taux élevé de patients récusés par les équipes des Centres Hospitaliers Universitaires. La durée médiane de séjour en liste d'attente est de 16 mois pour l'équipe de Marseille et de 12 mois pour l'équipe de Nice (valeur nationale 15 mois).
L'activité de prélèvement d'organe
Après l'attribution de moyens nouveaux dans le cadre du plan greffe, l'activité de prélèvement a dépassé en 2003 l'objectif fixé par l'EFG pour la Corse qui était de 20 prélèvements par millions d'habitants (5 à Bastia et 3 à Ajaccio).
L'activité de greffe
7 greffes de rein ont été réalisées en 2003 pour des patients corses : ceci correspond à 27 greffes par million d'habitants, alors que la valeur nationale est de 37,9 pmh pour l'année 2002. Il convient toutefois de noter que ce niveau d'activité représente pour la Corse une augmentation de 75 % par rapport à 2002.Par ailleurs 8 patients ont bénéficié d'une greffe au cours du premier semestre 2005, ce qui laisse présager d'une évolution satisfaisante.
Les porteurs d'un greffon fonctionnel
L'estimation réalisée par l'Etablissement Français des Greffes (EFG) sur le nombre de porteurs d'un greffon fonctionnel en Corse est de 91 patients, soit un taux de prévalence de 350 par million d'habitants, contre 339 pmh au niveau national.
Perspectives d'évolution
Le contexte juridique a évolué pour rendre possible et sécuriser la greffe avec donneur vivant. Le comité d'experts prévu par les textes fonctionne désormais. Les textes évolueront bientôt sur le thème du prélèvement sur donneur à "cœur arrêté". La valorisation de l'activité de prélèvement et/ou de greffe est reconnue par la T2A. Il convient de sensibiliser les directions d'établissements. L'ARH fera une information auprès des D.I.M lors d'une prochaine réunion d'un groupe technique opérationnel PMSI/T2A. Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 157/286 Au total, le contexte juridique et le contexte financier doivent faciliter le développement de cette activité
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 158/286 17.17 La démographie médicale
Avec 6 néphrologues recensés en 2003, soit 23 praticiens par million d'habitants, la Corse fait partie des 8 régions qui se situent au-dessus de la moyenne nationale (22 pmh).
Toutefois, l'examen des effectifs d'étudiants en cours de spécialisation dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) laisse présager qu'ils ne suffiront pas à pourvoir au remplacement des néphrologues cessant leur activité. Par ailleurs, l'augmentation de la prévalence des dialysés et les nouvelles conditions techniques de fonctionnement renforcent les besoins en temps de néphrologues.
Dans l'attente des résultats de la réflexion en cours sur la définition de nouveaux métiers ou la délégation de tâches, il apparaît nécessaire d'optimiser les ressources humaines disponibles en évitant, quand c'est possible, la dispersion et l'isolement des structures. La couverture des besoins nouveaux passera prioritairement par l'adaptation des capacités de prise en charge des structures existantes.
17.18 Le réseau épidémiologique d'information en néphrologie (R.E.I.N)
La mise en œuvre de REIN pour la Corse en est, à son stade initial : un néphrologue du CH de Bastia est identifié comme coordonnateur. Toutefois le nombre de patients, de néphrologues et de structures concernés est relativement limité, ce qui permet d'envisager une montée en charge rapide, qui pourra s'appuyer sur l'expérience acquise en RégionPACA.
Ce dispositif ayant notamment pour vocation de servir de base à l'élaboration des futurs SROS, il conviendra qu'il soit mis en œuvre en Corse d'ici 2007.
17.2 Evaluation des besoins pour l'épuration extra – rénale
Pour estimer les besoins en matière de dialyse à l'horizon 2011, il a été tenu compte des paramètres suivants : - La proportion des personnes âgées de plus de 75 ans dans la région augmentera, d'après l'I.N.S.E.E., de 8,7 % en 2001 à 10 % en 2010. - La prévalence des patients dialysés pourrait augmenter de 5 à 6 % par an. Ce taux prévisionnel d'évolution est sensiblement supérieur aux estimations retenues dans d'autres régions pour tenir compte notamment de la structure d'âge de la population Corse. Il est impossible de quantifier le ralentissement éventuel de cette évolution sous l'effet d'une amélioration de la prise en charge précoce des insuffisants rénaux ou d'une augmentation significative des greffes rénales. En revanche, la fixation d'un taux d'évolution plutôt élevé assure une certaine marge de manœuvre pour ce qui est des besoins des semi résidents et les capacités d'accueil pour les vacanciers.
L'application à la file active de juin 2003 (150 patients) d'un taux d'augmentation annuel de 5 à 6 % conduit à prévoir la prise en charge de 220 à 240 patients en 2011.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 159/286 17.21 Les besoins pour la dialyse à domicile
La dialyse péritonéale
Le principe retenu est d'encourager le maintien du niveau d'activité, sans toutefois exclure un accroissement, pour Sud-Corse, territoire où l'accès à la technique est déjà significatif. Pour Nord-Corse, le niveau d'activité à atteindre est de 10 % à l'horizon2011. Ce développement quantitatif de la technique doit s'accompagner d'un développement qualitatif : - sur le plan de la proximité, en offrant une prise en charge complète en Corse, depuis l'information et l'éducation des patients, en passant par la mise en route du traitement et jusqu'au suivi médical
- sur le plan technique, en favorisant l'utilisation des consommables les mieux tolérés par les patients ainsi qu'en privilégiant la dialyse automatisée sur cycleur. La ressource d'un réseau régional sera un facteur déterminant pour l'atteinte de ces objectifs, en matière de formation des professionnels, d'information des patients, d'élaboration de référentiels de pratiques ou d'évaluation de la qualité des soins.
L'hémodialyse à domicile
Le comité régional de l'IRC a estimé que cette modalité devait rester accessible pour des patients et des équipes très motivés. L'opportunité du développement de cette modalité est à rapprocher de la réflexion en cours sur l'intérêt de la dialyse quotidienne.
17.22 Les besoins pour l'hémodialyse en structure
Le besoin pour la dialyse péritonéale ayant été pris en compte, la répartition nécessaire entre centre d'hémodialyse, unité de dialyse médicalisée (UDM) et unité d'autodialyse a été évaluée en utilisant, d'une part, l'avis des néphrologues sur la prise en charge optimale dans l'enquête de la CNAMTS et, d'autre part, les éléments d'orientation présentés au Comité de Pilotage National.
Par ailleurs, la détermination des besoins a tenu compte du vieillissement de la population régionale et de l'incertitude sur le taux d'augmentation de la prévalence appliqué à la file active.
Sur ces bases, la répartition pertinente par mode de prise en charge pour répondre aux besoins à l'horizon 2011 est la suivante :
Centre 55 % Soit 108 à 116 patients
UDM 15 % Soit 29 à 32 patients
Autodialyse 30 % Soit 59 à 63 patients
17.3 Objectifs du volet « prise en charge de l’insuffisance rénale » du SROS 3
17.31 La prévention
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 160/286 Un dispositif préventif, en amont de la mise en dialyse, est susceptible d'améliorer la prise en charge des personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Le gain à rechercher se situe au niveau des conditions du dépistage, du diagnostic précoce, de l'orientation rapide vers un avis néphrologique. L'objectif général est de mettre en œuvre les moyens utiles pour retarder la dialyse, pour optimiser le début de cette prise en chargeet permettre ainsi un choix éclairé des patients sur la technique.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 161/286 Les objectifs opérationnels seront les suivants :
¨ Améliorer la reconnaissance de la maladie par des actions d'information de la population générale ¨ Développer des actions d'informations en direction des patients et des populations à risque ¨ Promouvoir la surveillance accrue des personnes prédisposées
¨ Améliorer les conditions du diagnostic et de la prise en charge précoces de l'IRC : - diffusion des référentiels de bonnes pratiques de l'ANAES,
- actions de formation médicale continue pour les généralistes.
¨ L'atteinte de ces objectifs nécessite la mise en place d'un réseau thématique de dimension régionale, associant l'ensemble des acteurs concernés et chargé d'élaborer et de diffuser des référentiels de pratiques, des formations pour les professionnels, des outils d'information des patients sur la maladie et sur les modalités de traitement.
17.32 L'épuration extra rénale
Développement de l'accès à la dialyse péritonéale
Maintenir, voire développer le niveau d'activité en Sud-Corse.
Atteindre une proportion minimale de 10 % des patients dialysés à l'horizon 2011 pour Nord-Corse. Assurer le développement qualitatif de la technique, en favorisant la proximité de la prise en charge et la mise en œuvre des techniques les plus adaptées aux besoins des patients.
L'atteinte de ces objectifs par territoire doit conduire, en 2011, à une prise en charge en dialyse péritonéale concernant entre 25 et 30 patients en Corse.
Evolution de l'offre en hémodialyse
Atteindre en 2011, pour chacun des deux territoires de santé, une répartition des modalités de prise en charge conforme aux besoins définis :
Centre d'hémodialyse 55 %
Unité de dialyse médicalisée 15 %
Unité d'autodialyse 30 %
Limiter à 45 minutes, dans toute la mesure du possible, le temps de trajet entre le domicile et la structure de prise en charge habituelle. Le repli doit se faire dans la structure la plus proche du domicile du patient. Les replis pour des hospitalisations pour des actes très spécialisés peuvent justifier un éloignement du domicile
Tenir compte, pour la création de nouvelles structures, de la nécessité d'une prise en charge de proximité et de la disponibilité des néphrologues. . La couverture des besoins doit se faire en priorité par adaptation des structures existantes : augmentation des capacités d'accueil , diversification de l'offre sur une implantation ou Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 162/286 délocalisation d'une implantation sur un même territoire de santé. La délocalisation d'une implantation vers un territoire différent pourra être envisagée de façon exceptionnelle à condition qu'elle améliore le maillage territorial, ce qui implique que les zones d'implantation de départ et d'arrivée soient proches et que l'opération respecte ou améliore le temps d'accès des patients habituellement traités dans la structure délocalisée
Garantir la sécurité des patients dans les unités de dialyse médicalisée: au delà de l'impératif réglementaire d'intervention d' un néphrologue, la localisation et l'organisation de ces unités doit permettre la prise en charge d'une urgence vitale par un médecin compétent présent sur le site géographique d'implantation
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 163/286 Limiter la réalisation de séances nocturnes aux patients qui en expriment le besoin.
Favoriser l'accueil des patients vacanciers qui est une spécificité de la Corse. Dans ce but, les objectifs en nombre de patients ne concernent que les résidents de la région.
Les établissements peuvent structurer une offre destinée à accueillir les vacanciers dans le respect des conditions réglementaires en vigueur.
17.33 La greffe rénale
Il est nécessaire de poursuivre et d'amplifier l'amélioration de l'accès à la greffe rénale. Les objectifs opérationnels sont ainsi définis :
Augmenter le taux de donneurs potentiels prélevés.
Améliorer le taux d'inscription en liste d'attente pour une greffe.
Harmoniser et diffuser des indications médicales actualisées.
Accentuer l'information du public et des patients.
Accroître la coordination entre les équipes de greffe et les néphrologues traitants.
L'atteinte de ces cinq objectifs nécessite la mise en place d'un réseau régional Corse pour l'Insuffisance Rénale Chronique, en relation avec le réseau PACA pour l'activité de greffe et de prélèvement.
Assurer aux patients domiciliés en Corse appelés sur le continent pour une greffe rénale un temps de transport compatible avec les impératifs inhérents à la transplantation.
L'atteinte de cet objectif nécessite, pour certains transferts, une coordination entre l'équipe de greffe, le néphrologue traitant et le SAMU de la zone concernée, dans le cadre du dispositif d'évacuation sanitaire.
17.34 La mise en réseau des acteurs
La mise en place d'un réseau de santé consacré à l'insuffisance rénale chronique est de nature à apporter une amélioration aux différents aspects de la prise en charge :
- Prévention.
- Information des patients.
- Epuration extra-rénale.
- Greffe rénale.
Il convient de distinguer :
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 164/286 - d'une part, les modalités de coopérations entre acteurs pratiquant l'épuration extra rénale, prévues dans la réglementation, permettant d'offrir l'ensemble des modalités de traitement. Ces coopérations ont un caractère obligatoire.
- d'autre part, le fonctionnement en réseau, dont le champ est plus large, avec un bénéfice attendu par rapport à l'organisation existante, basé sur le volontariat des acteurs et qui peut faire l'objet de financement spécifique (Dotation Nationale de Développement des Réseaux).
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 165/286 Le Code de la Santé publique définit dans son article L 6321-1 les caractéristiques principales d'un tel fonctionnement. - Un champ de prise en charge non limité au soin.
Pour l'I.R.C., le champ d'action du réseau comprend donc la prévention, l'information des patients et des professionnels, la dialyse sous toutes ses formes, la greffe rénale.
- Une coopération entre la ville et l'hôpital.
- Une prise en charge interdisciplinaire et multiprofessionnelle.
Les acteurs non néphrologues à associer au fonctionnement du réseau sont les patients, les omnipraticiens, les diabétologues, les cardiologues, les psychologues, les diététiciennes,
les assistantes sociales, les établissements de santé (pratiquant ou pasl'épuration extra rénale), les réseaux "diabète".
- Une prise en charge globale du patient.
Dans le temps, depuis le diagnostic de l'IRC jusqu'à la greffe et dans une approche globale des besoins du patient (médicaux, psychologiques, sociaux ). - Des modalités garantissant à l'usager l'accès aux informations concernant sa santé et le libre choix des données à communiquer et des professionnels destinataires. Le patient doit donc avoir accès aux informations et donner son autorisation pour l'utilisation des données dans le réseau. - Une démarche d'amélioration de la qualité appuyée sur des référentiels.
Une procédure d'évaluation de la qualité.
Le réseau "I.R.C." aura une dimension régionale dans plusieurs de ses aspects :
- référentiels de pratiques néphrologiques,
- référentiels de pratiques médicales non néphrologiques,
- formation des professionnels de santé,
- outils d'information des patients,
- évaluation des pratiques,
- système d'information.
En matière d'orientation des patients vers la structure la mieux adaptée, le réseau pourra avoir une portée territoriale, dans le respect du découpage retenu pour l'élaboration de ce schéma.
L'objectif principal en matière d’orientations pour le volet « IRC du SROS 3 » est de faire en sorte que les patientssoient pris en charge en toute sécurité dans la structure la mieux adaptée à leur état de santé etla plus proche de leur domicile, et ce, dans le respect de leur libre choix. Certains facteurs d'incertitude persistent en matière d'évolutions des besoins et de la réponse qu'il faudra y apporter :
- évolution des caractéristiques de la population des patients atteints d'insuffisance rénale Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 166/286 chronique terminale(prévalence, âge, comorbidités),
- développement des unités de dialyse médicalisées,
- démographie médicale des néphrologues,
- état de la réflexion sur la délégation de tâches et l'évolution des métiers pour les professionnels concernés. - identification des patients semi résidents
- évolution des besoins pour des patients vacanciers.
Le degré de réalisation des objectifs d'évolution de l'offre fera donc l'objet d'une analyse régulière, l'adaptation de certains de ces objectifs, notamment dans leurs aspects quantitatifs, restant possible dans la période couverte par le présent schéma.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 167/286 17.4 Suivi du S.R.O.S.
Le suivi du degré d'atteinte des objectifs du schéma sera effectué sur la base des indicateurs suivants:
Activité de dialyse chronique ( indicateurs transmis par les structures de traitement) Au 31 décembre de l'année étudiée :
- Nombre de patients pris en charge de façon habituelle dans chaque modalité.
- Nombre de patients hémodialysés en structure dont le temps d'accès est habituellement supérieur à 45 minutes.
Pour l'ensemble de l'année étudiée :
- Nombre de séances réalisées pour des patients habituels.
- Nombre de patients ayant fait l'objet d'un repli (Code de Santé Publique article D.712- 128).
- Nombre de séances nocturnes réalisées (fin de séance après 22 heures).
- Nombre de patients formés à l'autodialyse, à la dialyse péritonéale et à l'hémodialyse à domicile.
- Nombre de patients vacanciers pris en charge et nombre de séances correspondantes.
Activité de greffe rénale (indicateurs transmis par l' Agence de Biomédecine)
Au 31 décembre de l'année étudiée :
- Nombre de patients inscrits en liste d'attente pour une greffe rénale
- Nombre de patients porteurs d'un greffon fonctionnel
Pour l'ensemble de l'année étudiée :
- Nombre de greffe rénales réalisées
- Nombre de donneurs recensés
Nombre de donneurs prélevés
Fonctionnement en réseau (indicateurs transmis par l'ARH)
- Date de dépôt des projets de réseau "IRC".
- Date de financement.
- Nombre de référentiels élaborés.
- Nombre de formations des professionnels réalisées.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 168/286 Un bilan sera régulièrement présenté au Comité Régional de l'I.R.C.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 169/286 CHAPITRE 18
La psychiatrie et la santé mentale
18.1 Bilan de l’existant………………………………………………………………………..156
18.2 Objectifs du volet « psychiatrie et santé mentale » du SROS 3………………….157
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 170/286 18.1 Bilan de l’existant
L’équipement en lits et places : données globales ( 2006)
L’existant en Corse du Sud : tous les lits et places relèvent du secteur public
En psychiatrie générale
Lits et places autorisés Installés
Hospitalisation
complète
189 189
Alternative seule 34 29
En psychiatrie infanto-juvénile
Lits et places autorisés Installés
Hospitalisation complète 18 7
Alternative seule 19 21
L’existant en Haute Corse :A l’inverse de la Corse du Sud, la Haute Corse se distingue par l’importance du secteur privé.
En psychiatrie générale
L
its et places autorisés Installés
Hospitalisation
complète
150
secteur public :35
secteur privé : 115
150
secteur public :35
secteur privé :115
Alternative seule
37
secteur public :0
secteur privé : 37
22
secteur public :0
secteur privé : 22
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 171/286 En psychiatrie infanto-juvénile
Lits et places autorisés Installés
hospitalisation complète 5
(secteur privé)
5
(secteur
privé)
Alternative seule
35
(secteur public)
25
(secteur public)
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 172/286 18.2 Objectifs du volet « psychiatrie et santé mentale « du SROS 3
18.21 Objectifs généraux
ο Mieux s’adapter aux besoins
en psychiatrie adulte
- Des solutions doivent être trouvées afin de faciliter la prise en charge des personnes âgées souffrant de symptômes psychiatriques en rapport avec des pathologies du grand âge (démence sénile,etc...) :
convention avec les EHPAD existantes, création de places d'EHPAD pouvant recevoir des personnes âgées ayant des troubles du comportement.
- Développement de l'offre d'hébergement médico-social pour des patients ne nécessitant plus de soins psychiatriques hospitaliers, en attente de réponses sociales (notamment pour les populations à risque d'exclusion) ou dont l'état ne permet plus une vie autonome,
par la transformation d'équipements existants certaines structures ou parties de structure - en Haute-Corse et en Corse-du-Sud - pourraient évoluer vers un établissement type pension de famille, maison relais ou résidence sociale comme mentionné dans le plan de santé mentale ou vers une prise en charge médico-sociale stricto sensu,
et/ou par la création de structures innovantes (création de structures de réadaptation/réhabilitation psychologique)
en psychiatrie infanto - juvénile
-Développement de l'offre d'hébergement médico-social à proximité du domicile pour les enfants et adolescents souffrant de troubles envahissants du développement
ο Améliorer et faciliter l'installation de psychiatres dans des zones insuffisamment pourvues en praticiens
ο Améliorer les moyens des secteurs de psychiatrie eu égard à la diversité et à la densité de leurs missions : le nombre de lits d'hospitalisation complète en Corse répond à la demande par sa diversité et sa qualité. La nécessaire transformation de certaines structures et les préconisations du plan de santé mentale, imposent une plus grande proximité de la prise en charge c'est-à-dire une facilitation de l'insertion sociale et familiale. Cette proximité impose que les équipes de secteur voient leur nombre suffisant et leur organisation optimale afin de pouvoir se déplacer à domicile chaque fois que l'état du patient le requiert.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 173/286 ο Favoriser une évolution du dispositif en réseaux de santé mentale : les besoins dans le domaine de la santé mentale s'expriment auprès du dispositif de soins spécialisés de psychiatrie et auprès d'autres professionnels, qu'ils soient des champs sanitaire, social, médico-social voire éducatif et judiciaire. L'objectif est de développer les réseaux en santé mentale afin de fédérer l'ensemble des professionnels concernés pour créer les conditions d'un partage de compétences et d'expériences, dans un cadre partenarial centré autour des besoins du patient. Le but est l'amélioration de l'offre de soins permettant une intervention plus précoce d'un avis spécialisé et les suivis conjoints.
ο Améliorer la sécurité des soignants et des usagers. Ceci impose une constante amélioration des équipements existants aussi bien dans la partie "hôtellerie" (chambres, lieux de détente, salles de restauration, … ) que dans le développement des systèmes électroniques axés sur la mise en sécurité des biens et des personnes.
ο Favoriser les actions de formation et de tutorat. La disparition du diplôme d'infirmier psychiatrique nécessite un accompagnement des jeunes infirmiers et infirmières pour permettre leur insertion rapide dans les équipes hospitalières.
18.22 Objectifs de psychiatrie générale :
ο Développer les alternatives à l'hospitalisation complète
Au moins une alternative dans chaque territoire de proximité doit exister. Une mutualisation des moyens sera recherchée quand elle s'avère possible. Chaque territoire de proximité en fonction de ses particularités démographiques et géographiques devra développer la ou les alternatives les plus à même de permettre une insertion sociale et familiale fondée sur des soins de qualité. La ou les alternatives devraient s'insérer dans un réseau de santé mentale de proximité.
ο Améliorer la prise en charge des situations d'urgence par les équipes de secteur
- Adaptation et/ou augmentation des moyens afin de permettre aux CMP d'accueillir sans rendez-vous - Adaptation et/ou augmentation des moyens afin de permettre le développement des interventions à domicile
ο Améliorer la prise en charge des situations d'urgence par les SAU/UPATOU
Les sites d'accueil des urgences doivent mettre en place les moyens nécessaires pour une prise en charge conforme au décret n°97-616 du 30 mai 1997 soit - Possibilité de faire appel à un psychiatre 24H sur 24
- Possibilité de faire appel sans délai à un infirmier
- Nécessité de formaliser, par convention, les modalités de la participation des psychiatres au fonctionnement du SAU
Ce fonctionnement ne doit en aucune façon perturber l'organisation quotidienne des activités hospitalières et ambulatoires en psychiatrie. La prise en charge des situations d'urgence, compte tenu de l'évolution de la démographie des psychiatres hospitaliers, nécessitera une collaboration plus étroite avec les médecins urgentistes.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 174/286 18.23 Objectifs de psychiatrie infanto-juvénile
ο Développer les alternatives à l'hospitalisation complète
Au moins une alternative dans chaque territoire de proximité doit exister. Une mutualisation des moyens sera recherchée quand elle s'avère possible. Chaque territoire de proximité en fonction de ses particularités démographiques et géographiques devra développer la ou les alternatives les plus à même de permettre une insertion sociale et familiale fondée sur des soins de qualité. La ou les alternatives devront s'insérer dans un réseau de santé mentale de proximité.
ο Favoriser l'émergence d'un réseau "Troubles envahissants du développement" destiné au dépistage et à l'évaluation comprenant la participation d'un centre référent
18.24 Objectifs de la prise en charge en psychiatrie de l'adolescent
Dans le cadre du réseau, le dispositif pourra proposer des réponses diversifiées adaptées aux différents aspects de la pathologie et pouvant comporter une ou plusieurs modalités suivantes : hospitalisation complète, Hôpital de jour, consultations spécifiques, Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel et Hospitalisation à domicile. Le réseau, là plus qu'ailleurs, devra être à la fois formalisé et suffisamment souple dans son contenu pour que les patients bénéficient de la meilleure prise en charge possible.
Le dispositif mis en place aura comme objectifs :
- le renforcement des capacités de repérage par les acteurs de première ligne et les professionnels de soins primaires des adolescents présentant des signes de souffrance ou des troubles psychiques
- une prise en charge centrée sur l'adolescent tenant compte de son environnement familial, social, médico-social, éducatif et judiciaire et des troubles présentés
18.25 Objectifs spécifiques
ο Un bilan des actions entreprises dans la lutte contre les suicides et les tentatives de suicide sera effectué afin de poursuivre cet objectif de façon optimale en lien avec le Plan Régional contre le Suicide et en continuité avec le SROS II.
ο Améliorer la prise en charge des personnes détenues
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 175/286 - en centre de détention et en maison d'arrêt pour la prise en charge ambulatoire : cette amélioration aura quatre axes : * renforcer les équipes hospitalières de secteur intervenant en milieu carcéral compte tenu de l'absence en Corse de SMPR * renforcer la cohérence des prises en charge psychiatriques et somatiques des personnes détenues en bénéficiant du soutien coordonné des personnels pénitentiaires
* développer la prévention du suicide de la population pénale par un repérage précoce du risque suicidaire imminent et un suivi coordonné des personnes présentant un risque élevé
* favoriser la continuité des soins psychiatriques aux personnes pendant leur détention et à leur sortie de prison
- en évaluant la meilleure prise en charge hospitalière compte tenu des projets de l'administration pénitentiaire et de la situation géographique de la région corse La mise en place d’Unités d’Hospitalisation Spécialement Aménagées (UHSA) en Corse n’étant pas prévue à ce jour, cette situation impose une alternative en terme de prise en charge compte tenu du caractère insulaire de la région Corse et des difficultés inhérentes à une hospitalisation sur le continent
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 176/286 ο Amélioration de la prise en charge des personnes âgées dont la pathologie psychiatrique se révèle tardivement
- en créant des centres mémoire ou en confortant ceux existants en renforçant les compétences psychiatriques nécessaires au sein des équipes pluridisciplinaires ;
- en favorisant le développement des équipes intersectorielles de géronto-psychiatrie afin de mettre en oeuvre deux objectifs ciblés : * l’organisation de l'hospitalisation en psychiatrie lorsqu'elle est nécessaire, dans des conditions permettant, à son décours, une prise en charge adaptée en institution sociale, médico-sociale ou à domicile,
* la formalisation des articulations nécessaires entre les différents acteurs, sous forme de convention, afin d'éviter des ruptures de prises en charge et de garantir la coordination et la réciprocité des réponses entre les différents intervenants.
ο La diversité des implications des équipes de psychiatrie dans la lutte contre toutes les formes d'addiction doit être valorisée. Le travail en réseau devra, là encore, être recherché afin de permettre un accompagnement médical, psychologique ou social dans la durée.
ο Adapter et humaniser les locaux d'hospitalisation mais aussi de consultations et de soins des personnes souffrant de pathologies mentales. La qualité des soins dispensés dans certains locaux, impose des conditions d'accueil et d'hébergement qui respectent la dignité des personnes accueillies.
ο Permettre une implication des équipes de secteur dans la prise en charge des services d'accompagnement à la vie sociale (SAVS) et des services d'accompagnement médico-sociaux pour adultes handicapés (SAMSAH). Les équipes de secteur devraient inscrire leurs interventions, chaque fois que nécessaire, dans le cadre d'une coopération avec ces futurs services sociaux et médico-sociaux en optimisant leur organisation interne.
ο Favoriser le développement de la collaboration médico-psychologique en périnatalité et en pédiatrie
ο Evaluer et analyser le phénomène « d’errance pathologique » en santé mentale ( attractivité de la Corse)
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 177/286 CHAPITRE 19
La prise en charge des personnes âgées
19.1 Analyse de l’existant.................................................................................................................. 162
19.2 Bilan de SROS 2....................................................................................................................... 164
19.3 Objectifs stratégiques et opérationnels.....................................................................................164
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 178/286 19.1 Analyse de l’existant
ο La situation des structures d’hébergement autorisées au 1er mai 2005 :
L’évolution des équipements :
On dénombre, au 1er Mai 2005 en région Corse, 1981 lits/places autorisés d’accueil (hébergement permanent, hébergement temporaire, accueil de jour) dont : 940 lits/places en Corse-du-Sud
1041 lits/places en Haute-Corse
La répartition de ces capacités par catégorie d’établissement est la suivante :
- Corse-du-Sud : 716 lits/places en hébergement médico-social (maisons de retraite – foyers logements – EHPAD) 224 lits de soins de longue durée (USLD)
- Haute-Corse : 850 lits/places en hébergement médico-social
191 lits de soins de longue durée (USLD)
L’évolution des équipements autorisés sur la période 2001- mai 2005 se traduit par une augmentation de près de 30 % des capacités d’accueil, faisant passer le nombre des lits/places autorisés de 1524 (dont 901 lits en Haute-Corse et 623 lits en Corse-du-Sud ) à 1981 au 1er mai 2005. Les autorisations de création des lits/places en hébergement collectif représentent ainsi + 457 lits/places sur la période considérée 2001-2005, réparties comme suit :
+ 140 lits/places en Haute-Corse (soit + 15,5 %)
+ 317 lits/places en Corse-du-Sud (soit 49,3 %)
Ce développement quantitatif des capacités autorisées s’est accompagné d’une diversification des modes d’hébergement et d’une adaptation progressive à la prise en charge notamment des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de pathologies apparentées:
+ 390 lits d’hébergement permanent (dont 111 en Haute-Corse et 279 en Corse du Sud) + 44 lits d’hébergement temporaire (dont 19 en Haute-Corse et 25 en Corse-du-Sud) + 13 places d’accueil de jour (dont 10 en Haute-Corse et 3 en Corse-du-Sud)
Le taux d’équipement global est passé de 65,26 lits pour 1 000 habitants de plus de 75 ans au 1er janvier 2001 à 84,82 au 1er mai 2005.
Malgré ces efforts, il n’en reste pas moins que la région Corse présente à l’heure actuelle un sous équipement en terme de structures d’hébergement collectif,
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 179/286 comparativement au taux d’équipement constaté au plan national :
taux d’équipement en Haute-Corse : 81,42
taux d’équipement en Corse-du-Sud : 88,95
taux d’équipement en France Métropolitaine 148,83
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 180/286 Il s’agit d’un simple constat et, pour savoir comment et par qui l’insuffisance de structures a été comblée, il faudrait tenir compte à la fois :
- du nombre des ACTP (plus de 60 ans) et des APA 10 :
2698 bénéficiaires de l’APA en Haute-Corse dont 635 en établissement et 2063 à domicile (chiffre 2002) 3127 bénéficiaires de l’APA en Corse du Sud
- de l’encadrement infirmier libéral et kinésithérapeute en secteur libéral (en Corse , en 2002, la densité des IDE est de 243 pour 100.000 habitants, cette même densité est de 96 au plan national, l’ordre de grandeur est le même pour les masseurs kinésithérapeutes : densité insulaire 287 contre 71 au plan national). - de l’âge moyen des personnes hospitalisées en moyen séjour . Une étude diligentée conjointement, en 2000, par l’ URCAM et l’ORS, révélait que les lits de soins de suite étaient occupés à 80% par des personnes de plus de 65 ans et que la moyenne d’âge était de 70 ans pour les hommes et 78 pour les femmes. - de l’accueil familial qui se développe notamment en Corse du sud. (6 familles d’accueil en Corse du Sud soit 18 places).
ο La situation des services de soins infirmiers à domicile autorisées au 1er mai 2005
Au 1er janvier 2001, on dénombrait 225 places de SSIAD en région Corse, soit un taux d’équipement de 9,63 places pour 1 000 habitants de + de 75 ans : Haute-Corse : 195 places (taux d’équipement = 15,25)
Corse-du-Sud : 30 places (taux d’équipement = 2,84)
Au 1er mai 2005 sont recensées 504 places autorisées de SSIAD correspondant à la création de 279 places sur la période 2001-2005 : + 10 places en Haute-Corse (+5%)
+ 269 places en Corse-du-Sud (+697%)
En terme de taux d’équipement, les places autorisées au 1er mai 2005 représentent : 16,03 places pour 1 000 habitants de + de 75 ans en Haute-Corse
28,29 places pour 1 000 habitants de + de 75 ans en Corse-du-Sud
soit un taux d’équipement régional de 21,58.
Ce taux d’équipement, supérieur à celui constaté en France métropolitaine (15,82), tend à compenser partiellement le sous-équipement de la Corse en hébergement collectif, ainsi qu’à prendre en compte le souhait des personnes âgées de rester à domicile, dans le cadre d’une politique de maintien à domicile.
10 allocation compensatrice pour tierce personne
allocation personnalisée autonomie
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 181/286 19.2 Bilan du SROS 2
ο Points forts
Mise en place de structures dédiées à la prise en charge gériatrique au sein des Centres Hospitaliers (court séjour, hôpital de jour). Une progression du nombre de places de SSIAD avec un taux d’encadrement au dessus de la moyenne nationale. Une volonté de la part des pouvoirs publics depuis 3 ou 4 ans, de développer des structures d’accueil. L’adoption des schémas gérontologiques par les deux départements.
Le développement des CLIC sur l’ensemble du territoire de la Haute Corse.
Le développement de consultations gérontologiques au sein des deux établissements de Bastia et Ajaccio. Une prise de conscience réelle enfin de l’ensemble des acteurs de terrain sur la nécessité de mettre en place une véritable filière gériatrique.
ο Points faibles :
Un taux d’encadrement en lits sociaux et médico-sociaux destinés aux personnes âgées, encore inférieur à la moyenne nationale. Des lits de moyen séjour occupés en nombre important par des personnes âgées en Corse du Sud. Une insuffisance de lits de moyen séjour en Haute- Corse.
Absence de consultation gérontologique au sein des micro-régions de l’île, si ce n’est un projet ou deux. Le territoire de la Corse du Sud n’est pas entièrement couvert par les CLIC.
Peu de réseaux gérontologiques dans l’île (deux réseaux semblent fonctionner comme des CLIC). Absence de centre mémoire.
Décloisonnement insuffisant du secteur hospitalier ; peu de formalisation des actions avec l’ensemble des acteurs sociaux et médico-sociaux.
19.3 Objectifs stratégiques et opérationnels
Définis à l’article L.6121-1 du code de la santé publique, les schémas régionaux d’organisation sanitaire ont pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale. La circulaire n°DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération, a porté une attention toute particulière sur la prise en charge des personnes âgées. En effet, comme l’indique l’arrêté du 27 avril 2004, cette matière doit obligatoirement figurer dans les SROS.
La prise en charge des personnes âgées au sein du SROS s’inscrit dans un objectif plus large, présenté dans le plan régional de santé publique lors de la dernière conférence de santé du 26 janvier 2006. Cet objectif s’intitule « faire face au vieillissement et aux situations de dépendance ». A cet effet, un groupe de travail relatif à la prise en charge des personnes âgées avait été mis en place et a pu établir les grandes orientations du SROS et du PRSP concernant la politique de prévention et de soins de cette population.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 182/286 La circulaire n° DHOS/O2/DGS/SD5D/n°2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques a tracé les voies d’amélioration de la filière de soins en faveur des patients gériatriques. Elle s’articule autour de trois axes : le renforcement de l’accès à des soins de proximité (médecin généraliste, consultations et pôles d’évaluation gériatriques, hôpital local), le développement des courts séjours gériatriques et des filières d’admission courtes, l’organisation de l’aval de l’hospitalisation de courte durée (soins de suite et de réadaptation, hospitalisation à domicile). L’ensemble s’inscrit dans une logique de mise en réseau. Ces trois axes ont guidé les orientations prises par le groupe de travail.
L’objectif stratégique défini consiste à adapter l’organisation des soins aux besoins spécifiques de la personne âgée. Cet objectif stratégique se décline en quatre objectifs opérationnels :
ο L’amélioration de la filière gériatrique
La réalisation de cet objectif s’appuie sur l’ouverture de services de court séjour gériatrique au sein des hôpitaux. Ces services favorisent l’admission directe des personnes âgées dans les hôpitaux et limitent leur entrée par le biais des SAU. La mise en place d’équipes mobiles de gériatrie est également envisagée. En plus du court séjour gériatrique, l’amélioration de la filière gériatrique ne saurait se concevoir sans une large diffusion de l’information auprès des professionnels concernés par cette matière ainsi que de l’ensemble des partenaires, en amont comme en aval de la chaîne de soins. D’autre part, le développement des consultations gériatriques avancées et la labellisation de consultations mémoire, en lien avec l’ensemble des structures d’aval sont prévus. Enfin, la nécessité d’ouvrir des lits de moyen séjour en complément des lits de court séjour a été particulièrement soulignée.
ο L’amélioration de la coordination entre les réseaux (soins palliatifs et personnes âgées), les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), les établissements et les services
Le réseau est une réponse pertinente à la prise en charge des personnes âgées fragiles. Il se place en amont et en aval de l’hospitalisation et permet parfois de l’éviter. L’amélioration de la coordination entre les réseaux, les CLIC, les établissements et les services de soins à domicile permettra une meilleure orientation du patient vers une réponse de soins de proximité adéquate, dans le cadre d’un partenariat et d’une complémentarité des intervenants en ville comme à l’hôpital. L’échange d’information et l’organisation de liens et de relais dans le cadre de la prise en charge de la personne âgée est en effet une priorité. La coordination des actions pluri-professionnelles passe également par la formalisation des relations entre les hôpitaux, les SSIAD et les HAD, ainsi que la formalisation d’un réseau interhospitalier. Enfin, le développement d’un réseau entre hôpital et médecine de ville est en projet.
ο L’organisation de formations spécifiques à la dépendance et à la fin de vie
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 183/286 La réalisation des deux premières actions doit s’accompagner de la mise en place de formations spécifiques et coordonnées sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes (fins de vie, démence, douleurs, nutrition…) au niveau local. Cette formation pourra prendre deux aspects, dans le souci de former tous les acteurs : Elle sera soit universitaire, soit située sur les territoires de proximité, le cas échéant, au moyen des nouvelles technologies de l’information et de communication.
ο L’accompagnement de la démence en soutenant les aidants et en développant les alternatives
L’accompagnement de la démence et le soutien des aidants nécessite une action spécifique à l’extérieur de l’hôpital comme à l’intérieur. Ils passent aussi nécessairement par le développement de relations très étroites avec le secteur social et médico-social, qui doit venir en appui de la filière soin et de cet accompagnement. (Cf le Programme interdépartemental d’accompagnement des Handicaps et de la perte d’autonomie, PRIAC)
ο Les liens a faire avec les autres disciplines sanitaires et le secteur medico-social
La réflexion sur la filière gériatrique et les grandes orientations concernant la coordination des différents partenaires, les formations spécifiques sur la prise en charge des personnes âgées et l’accompagnement des aidants, ne saurait être déconnectée d’une réflexion plus globale sur la mise en place d’autres activités médicales, ainsi que sur la discipline moyen séjour. Cette dernière est en effet concernée par la problématique de la prise en charge des personnes âgées.
Il faut, d’une part, noter le poids important des personnes âgées qui y sont hébergées, à l’origine d’un taux important d’inadéquation de la patientèle. Dès lors, on pourrait utilement engager une réflexion sur la prise en charge des personnes âgées en soins de suite . D’autre part, dans le cadre de la réflexion sur le SROS moyen séjour, un réel déséquilibre a été constaté entre les deux territoires de santé. Le territoire Sud – Corse dispose en effet de 283 places autorisées en SSI et de 223 places en rééducation fonctionnelle, alors que le territoire Nord – Corse ne dispose que de 116 places en SSI et de 53 places en rééducation fonctionnelle. D’ores et déjà, il est apparu à tous les membres du groupe de travail qu’il fallait nécessairement développer des lits de moyen séjour en Haute-Corse.
En outre, l’amélioration de la filière gériatrique ne saurait se concevoir sans considérer la filière sociale et médico-sociale. A titre d’exemple, dans les territoires de proximité dépourvus de structures sanitaires, nous pourrions imaginer de développer les consultations gériatriques au sein d’une maison de retraite ou d’un EHPAD.
Enfin, l’ensemble des actions proposées, à développer dans les mois et années à venir, ne saurait se concevoir sans les lier aux actions financées dans le cadre du Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) et des schémas gérontologiques.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 184/286 Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 185/286 CHAPITRE 20
La prise en charge des personnes atteintes du cancer
20.1 Analyse de l’existant…………………………………………………………………..168
20.2 Constats ……………………………………………………………………………….174
20.3 Objectifs du volet » prise en charge des personnes atteintes du cancer »
du SROS 3……………………………………………………………………… …….175
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 186/286 20.1 Analyse de l’existant
20.11 Les textes et la réglementation de référence
Plan Cancer 2003-2007.
SROS II
Circulaire du 24mars 1998 sur les sites et les niveaux en cancérologie.
Loi n° 99-477 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs (votée à l’unanimité par les deux assemblées parlementaires.) Circulaire du 3 mai 2002 relative à l’actualisation pour la radiothérapie du volet cancérologique du SROS. Circulaire du 29 mars 2004 relative à l’organisation des soins en cancérologie pédiatrique Arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique.
Circulaire 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.
Décret n° 2005-1023 du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments
Recommandations nationales de mise en œuvre du dispositif d’annonce du cancer (Institut National du Cancer – Novembre 2005)
20.12 Le cancer en corse
La lutte contre le cancer fait l’objet d’une mobilisation nationale, traduite dans le Plan Cancer 2003-2007.
Si la mortalité globale pour cancer en Corse est identique à la moyenne nationale, on observe une surmortalité pour les cancers du poumon et du sein chez la femme. Par contre, il existe une sous mortalité pour les cancers colorectaux, de la prostate et de l’utérus.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 187/286 Total des décès par cancer en Corse en 2001
1
Tumeur maligne larynx, trachée, bronches et
poumon 160 22,47%
2 Autres tumeurs malignes 152 21,34%
3
Tumeur maligne des tissus lymphatiques et
hématopoïétiques 58 8,14%
4 Tumeur maligne du pancréas 55 7,72%
5 Tumeur maligne du sein 54 7,58%
6 Tumeur maligne du côlon 38 5,33%
7 Tumeur maligne de la prostate 35 4,91%
8 Tumeur maligne de l'estomac 30 4,21%
9
Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intra
hépatiques 24 3,37%
10 Tumeur maligne de la vessie 24 3,37%
11
Tumeur maligne de la lèvre, de la cavité buccale et
du pharynx 16 2,24%
12 Tumeur maligne de l'œsophage 15 2,10%
14 Tumeur maligne de l’ovaire 14 1,96%
15 Tumeur maligne du rectum et de l’anus 12 1,68%
16 Mélanome malin de la peau 11 1,54%
17 Tumeur maligne d’autres parties de l’utérus 9 1,26%
18 Tumeur maligne du rein 4 0,56%
19 Tumeur maligne du col de l’utérus 1 0,14%
TOTAL = 712
En 2001, le cancer représente 712 décès sur un total régional de 2674, soit 26,62%.
L’analyse régionale met en évidence, pour cette même année, un nombre identique de décès pour les deux départements : 356.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 188/286 La répartition par sexe est la suivante :
Hommes 447 dont 217 en 2A 230 en 2B
Femmes 265 dont 139 126
La répartition par âge indique que ce sont surtout les personnes âgées de + 65 ans qui sont atteints (74%), même si l’apparition des cancers est repérable surtout à partir de 45 ans :
0 à 29ans 30 à 44 45 à 64 ans +65 ans
Hommes 0 10 110 327 Femmes 2 5 57 201
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 189/286 20.13 L ‘activité des établissements et services:
ο Une activité dispersée et des taux de spécialisation variables :
L’offre régionale s’articule autour d’une prise en charge :
En chirurgie carcinologique qui se répartit sur l’ensemble des 9 établissements de la région pratiquant de la chirurgie ; En chimiothérapie qui concerne 4 établissements pour un total de 31 lits (chimiothérapie et radiothérapie) et 22 places autorisées; la radiothérapie qui est pratiquée dans 2 centres, avec un équipement autorisé de type accélérateur de particules.
ο Le PMSI 2003
Les effectifs des GHM du PMSI 2003 se rapportant à l’oncologie montrent que, sur l’ensemble des bases régionales publiques et privées, 10869 séjours ont été enregistrés, dont
8943 séjours liés à la chimiothérapie
304 tumeurs du tube digestif
219 tumeurs des seins avec ou sans mastectomie
197 tumeurs de l’appareil respiratoire affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas
ο L’Indice Comparatif d’Hospitalisation (ICH)
Le tableau ci-après issu des travaux de la FNORS (juin 2005), regroupe par région ces données de mortalité (Taux comparatif de mortalité -TCM- prématurée toutes causes et TCM par cancer), et d’hospitalisation taux comparatif d’hospitalisation chirurgical TCH).
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 190/286 TCM mortalité
prématurée
par cancer
TCM
mortalité cancers
Taux Comparatif des
séjours hospitaliers
pour cancer
TCH
chirurgical pour
cancer
CORSE H 94 / F 51 H 325 / F 152 1274 669
FRANCE Métropole. H 109 / F 55 H 342 / F 154 1118 519
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 191/286 ο Les chimiothérapies
Selon la SAE 2003, 9 983 séances ont été enregistrées cette année là, alors que les données 2004 ne font apparaître que 8638 séances, réparties entre deux structures, le Centre Hospitalier Départemental de Castelluccio à Ajaccio et la clinique de « la Résidence »à Bastia. L’identification du nombre de chimiothérapies correspond au nombre de venues en hôpital de jour (11 421) a dû faire l’objet d’une enquête auprès de chacun de trois établissements concernés.
Nombre de séances de chimiothérapies pour chaque structure en 2000, 2001, 2002, 2003
SAE
2000
SAE
2001
SAE
2002
SAE
2003
Enquête
2004
C.H.D de Castelluccio 3 270 3 070 4783 5094 5340
C.H. de Bastia 1 467 1 887 1 957
1 782 1567
Polyclinique « La
Résidence »
NC 4 318 5 640
3 107 4514
TOTAL 4 737 9 275 12 380 9 983 11 421
ο La radiothérapie
La radiothérapie est un traitement de référence, qui concerne plus de 50% des patients. Les principes de son organisation, définis en 2002, ont permis d’actualiser en conséquence les volets des SROS. Dans les établissements de santé, le renforcement du parc d’accélérateurs, ainsi que sa modernisation, sont en cours dans le cadre du plan d’investissement Hôpital 2007.
Les centres privés de radiothérapie modernisent également leur parc.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 192/286 La région Corse dispose de trois accélérateurs de particules autorisés :
- à Ajaccio au centre hospitalier départemental de Castelluccio : l’installation d’un nouvel appareil a été réalisée en avril 2004, ; un 2ème accélérateur a été autorisé dans un souci d’assurer la continuité mais n’a pas été encore installé. - à Bastia où l’appareil de cobaltothérapie installé doit être remplacé par un accélérateur de particules au cours du 2ème semestre 2006.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 193/286 ο Les soins palliatifs
*En Corse du Sud, il existe depuis 1999, une équipe mobile de soins palliatifs, au centre hospitalier d’Ajaccio. Elle fonctionne en articulation avec l’unité fixe de soins palliatifs intégrée au service d’infectiologie qui y juxtapose la prise en charge de la pathologie VIH-SIDA. A ce titre, sur les huit lits d’hospitalisation complète, six sont consacrés en théorie aux soins palliatifs et deux au VIH-SIDA.
Infectiologie en hospitalisation : patients non VIH fin de vie :
nombre d’entrées : 165
journées d’hospitalisation : 2 180
Ce qui représente 75 % des journées d’hospitalisation et 76 % des entrées de ce service.
Dans le cadre de la dotation régionale de développement des réseaux, un financement a été attribué depuis 2003, au réseau « ville-hôpital » (présenté par l’association INSEME d’Ajaccio), dont l’objectif vise la prise en charge des soins palliatifs à domicile. Au Centre Hospitalier de Castelluccio, cinq lits de soins palliatifs ont été identifiés en 2005 au sein du service d’oncologie médicale et d’hématologie.
*En Haute-Corse, au centre hospitalier de Bastia, la mise en place d’une unité mobile, qui a bénéficié de financement en 1999 apparaît comme une priorité du projet médical de l’établissement.
10 lits fonctionnels d'HAD pour des malades relevant de pathologies malignes et accompagnement de fin de vie, dépendant de la clinique Maymard (Haute Corse) ; 1 association de bénévoles en Haute Corse (ADSP) ;
1 HAD polyvalente, 35 places comprenant des accompagnements de fin de vie ;
ONCOMAD ; association assurant la formation et le regroupement de soignants libéraux.
ο Les réseaux de cancérologie
Deux réseaux territoriaux existent en Corse : ONCO 2A pour la Corse du Sud et ONCO 2B pour la Haute Corse. Ce sont des réseaux récents, financés par le FAQSV et la Dotation Régionale de Développement des Réseaux (DRDR) depuis 2005 pour ONCO 2A et ONCO 2B.
La DRDR participe également au financement de onze réseaux inter-régionaux PACA-Corse 3 réseaux mutualisateurs
7 réseaux d’organes
1 réseau d’onco-pédiatrie.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 194/286 Des conventions ont été conclues entre les réseaux territoriaux corses et les réseaux mutualisateurs de PACA . Dans le respect du principe de libre choix de son médecin par le patient, les réponses de proximité doivent être privilégiées dans la mesure où le patient ne requière pas de soins dont la technicité nécessite un plateau technique spécialisé de valence régionale ou en cas d’inclusion à un protocole de recherche et de soins innovants.
Afin de permettre la continuité des soins l’articulation des réseaux est une exigence. Une des missions du réseau régional est en effet attaché à cette coordination. Afin de répondre à la préoccupation des professionnels de garantir cette exigence, il est proposé qu'une évaluation de l’itinéraire des patients entre le service d’accueil d’une part et les différents réseaux qu’ils soient ou non spécialisés soit périodiquement réalisée.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 195/286 ο Les flux vers les établissements du Continent
L’analyse des flux à partir du PMSI indique
PUBLIC et
PRIVE
SEJOURS DE PLUS DE 48 HEURES SEJOURS DE MOINS DE 48 HEURES
demande taux
autarcie
taux de
fuite
taux
attractio
n
offre demande taux
autarcie
taux de
fuite
taux
attracti
on
offre
CHIRURGIE 16 514 79% 21% 4% 13 647 12 787 90% 10% 2% 11
804
MEDECINE 30 006 82% 18% 6% 26 102 57 470 88% 12% 3% 51
960
OBSTETRIQUE 3 509 97% 3% 2% 3 500 2 490 98% 2% 4% 2 563
TOTAL(y
compris
erreurs)
50 102 82% 18% 5% 43 326 72 786 89% 11% 3% 66 729
dont
séances
0 0 28 137 89% 11% 1% 25 289
20.14 Les professionnels de santé
La densité régionale des médecins libéraux, généralistes et spécialistes, des masseurs kinésithérapeutes est supérieure à la moyenne nationale, de même que celle des infirmiers. La répartition est concentrée autour des villes principales.
ο Les médecins spécialistes
Une densité élevée. On dénombre 105,1 spécialistes pour 100 000 habitants en Corse contre 89,7 au niveau national. Il existe, en revanche, une forte variabilité entre les spécialités.
L'âge moyen des praticiens est comme pour le niveau national de 49 ans. La part des femmes est cependant relativement plus faible (24,8% contre 29,6%). La démographie reste stable entre 1999 et 2002, avec une structure d’âge modifiée. On passe de 17 à 26% de 55ans et plus. Une approche fine de l’âge des chirurgiens met en évidence que certains secteurs sont en situation difficile : ainsi, en 2006 ,
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 196/286 *dans le secteur libéral, on compte 12 chirurgiens âgés de plus de 60 ans sur les 86 inscrits(soit 14%) : 9 en Corse du Sud et 3 en Haute-Corse ; en Corse du Sud, c’est surtout en chirurgie générale que l’âge moyen constaté est le plus avancé avec 56 ans. *dans le secteur public, ils sont 5 sur 25, soit 20%, avoir 60 ans, et sont parfois à ce jour seuls dans leur spécialité (gynéco-obstétrique- cancer du sein en Corse du Sud).
ο Les médecins généralistes
Au 31 décembre 2003, la région compte 492 médecins , dont 334 libéraux. Ils représentent 91,5% des omnipraticiens. Leurs caractéristiques sont les suivantes: Avec 126 médecins pour 100 000 habitants contre 114 au niveau national, la Corse se situe au 5ème rang des régions françaises. La Corse présente une densité élevée de médecins généralistes à l’instar des régions du Grand Sud où l’attractivité est évidente.
L'âge moyen des praticiens est de 47 ans, comme pour la France. Les femmes sont relativement moins bien représentées (19,5% pour la Corse contre 23,5% pour la France). La démographie reste stable entre 1999 et 2002, avec une structure d’âge modifiée. On passe de 10 à 18% de 55ans et plus.
ο Les spécialistes en anatomie et cytologie pathologiques. Ils existent au nombre de trois : 2 en Corse du Sud ;
1 en Haute-Corse.
ο La profession de manipulateur en électroradiologie médicale
La région Corse fait état d’un effectif de 99 manipulateurs radio au 31/12/2004, soit une densité de 37, 35 pour 100 000 habitants, proche de la densité nationale qui s’élève à 38 pour 100 000 habitants, reflet d’une densité des médecins radiologues (salariés et libéraux) également similaire à la densité nationale (35 en région corse soit 13,16 pour 12,70 au plan national pour 100 000 habitants en 2004).
On compte environ 1 radiologue pour 3 manipulateurs.
Le fichier ADELI fait ressortir une population masculine - féminine répartie comme suit : 43 Hommes - 56 Femmes
C’est une profession à surveiller puisque la moyenne d’âge des manipulateurs, qui est actuellement de 40,8 ans au plan national et de 42,77 ans en Corse (H 44a/ F 41,8a), a tendance à augmenter progressivement.
La formation des manipulateurs radio est assurée dans les centres de formation du continent.
ο Les infirmiers libéraux
En 2001, la Corse comptait dans le secteur libéral 565 infirmiers soit une densité de 237 p. 100 000 habitants (96 France entière). En 2004 : 710 infirmiers soit une densité de 267 p. 100 000 habitants (100 France entière).
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 197/286 La formation des Infirmiers est assurées dans les deux Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI) rattachés aux deux hôpitaux généraux de l’île (Ajaccio et Bastia), pour une capacité de 60 places chacun.
ο Les masseurs kinésithérapeutes
En 2001 , 254 masseurs kiné, soit une densité de 106 p. 100 000 habitants (71 France entière). En 2004 ,306 masseurs kiné, soit une densité de 115 p. 100 000 habitants (75 France entière)
ο Les radio physiciens
On a du mal à recruter ces spécialistes, dont le seul centre de formation est à Toulouse. A ce jour, la corse ne dispose que de 2, 2 ETP radio physiciens et devra en avoir 4 à terme, 2 à Ajaccio, 2 à BASTIA, sauf à mutualiser leur activité par convention.
20.2 Constats
L’augmentation du nombre de cancers renforcera encore les efforts à faire dans le domaine de la prévention, du dépistage et de l’adaptation du système de soins dans une approche stratégique globale.
En raison en particulier du vieillissement de la population et de l’augmentation de l’incidence, les établissements devront faire face à une progression du nombre de prise en charge.
Les malades, grâce à l’amélioration des soins, ont aujourd’hui des taux de guérison plus élevés ou des survies plus longues.
Les établissements et les professionnels se sont déjà fortement structurés en réseau et ont mis en place des outils de coordination et d’aide à l’amélioration de la qualité des soins. Ils devront continuer à s’adapter et faire face à des nouvelles demandes pour traiter des malades plus nombreux, et les prendre en charge également dans la phase chronique de leur maladie.
Parallèlement, le contexte relatif à la cancérologie avec les nouvelles autorisations qui devront être sollicitées, conduira à des spécialisations et donc à des regroupements voire des concentrations d’activités.
Enfin les exigences en terme de qualité des soins et la couverture des besoins pour l’ensemble des patients renforceront la nécessité de l’organisation en réseau. L’accroissement de la qualité des soins imposera une organisation optimale des établissements et des professionnels. Les nouveautés technologiques et pharmaceutiques, leurs conséquences en terme de prise en charge nécessitent de rester très vigilant sur les évolutions des prise en charge.
20.3 Objectifs du volet « prise en charge des personnes atteintes du cancer « du SROS 3
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 198/286 20.31 Faire face à l'augmentation du nombre de cancers en assurant équité et qualité
ο Organiser la graduation et la complémentarité des soins
Les autorisations
Les établissements pratiquant la chirurgie des cancers, chimiothérapie, radiothérapie externe, utilisation thérapeutique de radioéléments en sources non scellées et curiethérapie, devront être autorisés par l’ARH pour l’activité traitement du cancer.
Par contre, un établissement non autorisé peut, dans le cadre d’un réseau de santé en cancérologie : - participer à la prise en charge de proximité de patients atteints de cancer en leur appliquant des traitements de chimiothérapie ou en réalisant le suivi de tels traitements en association avec le titulaire de l’autorisation qui a assuré la prescription de ces traitements, - en dispensant à ces patients des soins de suite ou des soins d’accompagnement incluant de soins de confort.
Ces établissements seront dits « associés ».
Une annexe au SROS précisera les territoires de cancérologie de recours et les territoires de santé dans lesquels pourront être implantés les établissements autorisés et les sites spécialisés de cancérologie.
Les autorisations seront conditionnées à des conditions générales ainsi qu’à des critères qualité non encore réglementés, mais d’ores et déjà, il est possible de préconiser :
Conditions générales :
Les établissements et centres de radiothérapie autorisés devront:
* être membre d’un réseau territorial de cancérologie assurant aux patients la coordination et la continuité des soins ; * disposer d’une organisation qui assure à chaque patient :
- l’annonce du diagnostic et une proposition thérapeutique fondée sur une concertation pluridisciplinaire doit être organisée selon le cahier des charges de l’INCA avec la mise à disposition d’un temps médical, d’un temps paramédical, l’accès aux soins de support, etc… - la mise en œuvre de traitements conformes à des référentiels validés et régulièrement actualisés par le réseau régional . - la mise à disposition de son parcours thérapeutique traduit dans un programme personnalisé de soins (PPS) qui lui est remis. une prise en charge globale et continue avec le domicile permettant la mise en œuvre de traitements de qualité dans des conditions de sécurité maximum et l’accès aux soins de support .
* assurer aux patients l’accès aux traitements innovants et aux essais cliniques ;
* mettre en place le dossier communicant en cancérologie dont l'utilisation devient obligatoire dès lors que l'établissement est interfacé.
* et rendre visible leur organisation interne en cancérologie.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 199/286 Ainsi, les établissements devront mettre en place un Centre de Coordination en Cancérologie, (dit 3C), chargé d’assurer une démarche d’assurance qualité en cancérologie.
Les 3C sont chargés de la mise en œuvre des RCP, un effort devra être porté au cours de la période du SROS, sur la généralisation de cette mesure afin que tous les cas de cancers soient discutés ou présentés en RCP.
En complément de ces missions inscrites dans la circulaire d’organisation des soins en cancérologie, les 3 C veilleront à la mise en œuvre de l’interfaçage au système d’information du réseau de cancérologie, garantiront la traçabilité des pratiques et l'utilisation du DCC. Ils contribueront à l’évaluation des pratiques professionnelles et de la satisfaction des patients.
Un premier 3C a été financé en Haute Corse pour les établissements qui préfigurent le site de cancérologie de Haute Corse : "centre hospitalier de Bastia, CHIC de Corte Tattone, clinique la Résidence, Clinique saint Antoine, polyclinique de Furiani, clinique du docteur Filippi, centre de radiothérapie de la Résidence, les cabinets d'imagerie médicale et de médecine nucléaire, le laboratoire d'anatomopathologie"
Il reste à organiser un 3C en Corse du Sud.
La formation des professionnels
La formation continue des personnels soignants en cancérologie devra se développer autour de 3 axes : l’acquisition des actes techniques ;
l’éducation thérapeutique ;
les soins de support avec notamment la diffusion de la démarche palliative.
Des préconisations seront formulées sur ces axes de formation.
ο Renforcer les missions des réseaux
L'organisation en réseaux
Le réseau régional mobilise et coordonne les ressources sanitaires sociales et administratives autour du patient atteint d’une pathologie cancéreuse. Il rend compte de son activité à l'ARH et à l'URCAM.
De par ses initiatives, le réseau contribue à assurer l’équité d’accès à des soins de qualité. Ses missions portent, dans le domaine des soins, sur :
- L’élaboration et la diffusion des référentiels de bonnes pratiques cliniques intégrant notamment les propositions de l’OMIT. - Le système d’information : conception, développement du dossier communicant en cancérologie (DCC) dans tous les établissements et par tous les professionnels concernés.
- Un objectif de développement généralisé du DCC sur l'ensemble de la région est fixé à l'échéance du SROS III. - La coordination des réseaux territoriaux.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 200/286 - Le développement des alternatives à l’hospitalisation dont la chimiothérapie à domicile.
Compte tenu de la situation en Corse, le Réseau Régional sera organisé avec le réseau régional PACA ; Un cahier des charges du réseau régional sera élaboré par l’INCA
Les réseaux territoriaux : éléments essentiels de la coordination des acteurs et de la continuité des soins C’est au niveau du territoire de santé que l’organisation de la relation ville - hôpital est réellement opérationnelle. Elle doit assurer au malade le maillage nécessaire pour garantir la continuité des soins et permettre l’accès à des soins spécifiques et de support au domicile ou dans sa proximité. D’une manière générale, le malade doit pouvoir ainsi bénéficier d’une prise en charge de qualité de proximité, tant sur le plan médical que social et médico-social.
Ce maillage territorial s’appuie logiquement sur le fonctionnement d’un réseau de santé assurant la coordination entre les établissements de santé ou les sites de cancérologie, les établissements et les structures associés et les professionnels libéraux. Le médecin traitant du patient doit être étroitement associé à tout le dispositif.
Les 2 réseaux territoriaux sont confortés dans leurs missions pour:
- La participation à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), en relation avec les 3C. - L’utilisation du dossier communicant de cancérologie,
- Le décloisonnement Ville-Hôpital.
- La contribution au maintien à domicile des malades en phases intercurrentes et palliatives ; - La mise en œuvre de toute action «établissements – domicile» ;
- L’organisation du suivi du patient après la phase des soins spécifiques ;
- La mise en œuvre de l’évaluation de leurs actions sur une base contractuelle.
Une évaluation partagée des 2 réseaux, ainsi qu’un travail sur les flux et la captation des patients de Corse par les réseaux de spécialité sera conduite encours de SROS.
ο La chirurgie
Du fait de l'attente de publication des décrets concernant les critères d'autorisation, cette partie "chirurgie" sera à compléter ultérieurement.
ο La chimiothérapie constitue un des modes principaux de traitements du cancer. Elle s’administre à partir d’un établissement de santé autorisé, le plus souvent en hospitalisation de jour, ou bien au domicile (dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD).
L’utilisation des molécules anticancéreuses doit s’appuyer sur les référentiels et thésaurus de protocoles validés. Le suivi de leur consommation entre dans le champ du contrat de bon usage et fera l’objet de remontées nationales d’informations.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 201/286 La généralisation de cette mesure est un objectif prioritaire des SROS de 3ème génération. Pour assurer un maillage optimal du territoire, tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins, il conviendra. de maintenir la pratique de la chimiothérapie dans les établissements autorisés:
- disposant de façon permanente d'au moins un équivalent temps plein de médecin qualifié en oncologie ou compétent en cancérologie,
- se conformant aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière et respectant le contrat de bon usage du médicament . En sus de la conformité aux référentiels de bonnes pratiques cliniques, la préparation et la reconstitution des cytotoxiques doivent être réalisées dans une unité spécifique avec isolateur ou hotte à flux laminaire sous la responsabilité d’un pharmacien.
Pour la prise en charge en proximité des patients dans les établissements associés (pratiquant la médecine polyvalente, les soins de suite ou les soins de longue durée), d'organiser la pratique de la chimiothérapie dans le cadre d'un programme personnalisé de soins défini par un établissement autorisé en cancérologie et avec lequel l’établissement signera une convention.
Conformément à la mesure 41 du plan cancer, de favoriser la chimiothérapie à domicile sous l'égide des réseaux territoriaux , par des professionnels de santé libéraux selon des critères précisés par l'arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d’utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l’article L 5126-4 et selon un cahier des charges que va produire l'INCA .
De favoriser la présence des pharmaciens au sein des réseaux ou de leur conseil d’administration
Cette activité devra être inscrite dans le projet médical du territoire, volet cancérologie.
Du fait de l'attente de publication des décrets concernant les critères d'autorisation, cette partie "chimiothérapie" sera à compléter ultérieurement.
ο Améliorer et renforcer l’offre en imagerie et soins en radiothérapie
Un objectif de modernisation en radiothérapie cela va être fait avec la mise en place d'un accélérateur en remplacement du cobalt à Bastia, (restera à avoir un effectif en personnel aux normes notamment en radio physicien).
ο L’Onco pédiatrie
Le réseau régional PACA de cancérologie pédiatrique déjà structuré, doit être accessible à 100 % des patients. Il réunit les professionnels et les établissements intervenant dans la prise en charge et le suivi d’enfants porteurs d’affections cancérologique. Tous les cas de cancers de l’enfant de 0 à 18 ans doivent être pris en charge dans l’un des établissements reconnus compétents en cancérologie pédiatrique.
ο L’inscription dans un projet médical de territoire
Le projet médical de territoire, PMT, est garant de l’équité d’accès à la prévention, au dépistage, au diagnostic et aux soins de qualité.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 202/286 Aussi, un volet spécifique à la cancérologie :
- s'appuyant sur une évaluation des besoins de santé de la population et de la progression attendue du nombre de séjours pour cancer, - prenant en compte l’offre globale de soins du territoire : établissements autorisés, professionnels, établissements associés et structures de soins à domicile, ainsi que les réseaux,
pourrait être demandé à chaque PMT.
Les projets médicaux des établissements, les volets cancérologie des PMT et les réseaux territoriaux, doivent chacun en ce qui le concerne, inscrire leurs actions de santé publique dans le cadre du programme régional de santé PRSP.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 203/286 20.32 Aider les malades à mieux vivre avec la maladie à tous les âges et tous les stades
ο Oncogériatrie
Les augmentations parallèles de l'espérance de vie et de l'incidence des cancers impliquent la nécessité de développer une politique de soins spécialisés pour les patients âgés atteints de cancer.
En lien avec les programmes d'actions visant à améliorer la prise en charge des personnes âgées, le maintien dans leur cadre de vie, sans retentissement sur leur autonomie, il sera nécessaire d'impulser au niveau régional le regroupement de compétences gériatriques et oncologiques :
- en sollicitant le réseau régional de cancérologie pour élaborer et diffuser des recommandations de pratiques cliniques et éthiques en oncogériatrie validées scientifiquement,
- en étudiant les conditions de la prise en charge spécifique de la population âgée dans le fonctionnement des RCP et l'élaboration des PPS qui les concernent, suite à une évaluation gériatrique le cas échéant.
ο Organiser la prise en charge par divers professionnels
Ville-hôpital
Dans le respect des rôles respectifs des prescripteurs et effecteurs, il conviendra :
- d'améliorer la coordination médecine libérale et hospitalière en associant non seulement les médecins généralistes mais aussi tous les professionnels de santé au suivi de proximité des patients atteints de cancer et au travail en réseau.
- de favoriser la transmission d'information de l'établissement vers le médecin traitant par l’accès à distance du médecin généraliste à la concertation pluridisciplinaire (téléphone, visio, en s’appuyant sur l’utilisation du DCC...) par l’envoi au médecin traitant de la fiche de RCP indiquant clairement la proportion thérapeutique retenue.
- de proposer une aide à la prise en charge des patients :
* En développant les équipes mobiles de soins palliatifs ou réseaux de soins palliatifs, équipes et réseaux douleur, et les ressources pour les soins à domicile. * En organisant la formation continue en cancérologie des infirmiers diplômés d'Etat et des médecins généralistes eux-mêmes. * En associant les pharmaciens.
Avec les établissements d'aval
Le listage des sites exerçant des soins de suite, la connaissance des lits disponibles dans ces structures et les modalités d'organisation permettant un accès direct et facilité par les établissements de court séjour seraient des outils pertinents en ce qui concerne la cancérologie.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 204/286 Des conventions seront conclues entre les établissements spécialisés en cancérologie et des établissements de soins de suite pour effectivement privilégier l'accès aux malades cancéreux.
La formation du personnel des structures de suite à la prise en charge des malades cancéreux est nécessaire et susceptible de rendre plus effectives ces conventions.
ο Développer les soins de support
L’organisation des soins de support en cancérologie
Tous les patients atteints de cancer, quel que soit le lieu où ils sont pris en charge, doivent avoir accès aux soins de support.
Ces soins de support correspondant "à l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitements spécifiques, lorsqu'il y en a, tout au long des maladies graves dont la maladie cancéreuse."
Le soutien aux familles des patients fait partie des soins de support.
Dans chaque établissement autorisé, l’accès aux soins de support doit être indiqué de façon claire et lisible. Ces soins de support ne doivent pas être spécifiques aux malades atteints de cancer, mais être le regroupement mutualisé des différents moyens mis en œuvre dans ce cadre.
Soins palliatifs
Le plan cancer prévoit de soutenir le développement des soins palliatifs .Le développement des soins palliatifs doit être fondé sur une organisation en réseau avec une complémentarité très structurée entre :
- Les établissements disposant d’une unité de soins palliatifs ou des lits identifiés susceptibles de prendre en charge les patients dont l'état nécessite une surveillance médicale et/ou infirmière significative.
- Les équipes mobiles de soins palliatifs
- Les réseaux de soins palliatifs
- Les médecins libéraux, les hôpitaux locaux et l'HAD qui sont souvent très qualifiés, sous réserve de disposer d'une équipe soignante suffisante pour assurer le suivi des patients ayant exprimé leur désir de prise en charge à domicile.
Lutte contre la douleur
Indépendamment des soins palliatifs, la lutte contre la douleur doit être présente dans tous les projets de territoire. Une organisation en réseau permettant la continuité de la prise en charge à domicile est souhaitée. Des moyens d’effectivité des soins clairement identifiés (unités, lits, équipes de liaison) sont à soutenir. L’information du patient sur le droit à l’accès aux traitements contre la douleur.
L’oncopsychologie
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 205/286 Indépendamment des soins palliatifs et de la lutte contre la douleur, l’oncopsychologie doit être renforcée. Elle participe au dispositif d’annonce. L’accès à l’oncopsychologie doit être rendu possible pour le patient quel que soit le stade de sa maladie, voire même après la phase de soins spécifiques.
ο Promouvoir l'HAD
Deux priorités sont inscrites :
donner le choix au patient d’une HAD dès lors que l’indication le justifie ;
promouvoir la concertation dans les territoires avec les structures d’HAD pour en favoriser le développement et le professionnalisme.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 206/286 ο Aide aux aidants
Cette approche peut être fortement développée par le PRSP.
Elle s’adresse :
- aux aidants naturels que peut constituer l’environnement immédiat du patient (familial ou non) et pour lesquels un soutien apparaît nécessaire. - et également aux aidants professionnels que sont les services d’aide à domicile, et pour lesquels une démarche de formation complémentaire concernant les patients atteints de cancers doit être pensée.
Elle fait intervenir la Ligue Contre le Cancer
ο Veiller à l'égal accès de tous les malades aux services et aides sociales et médico-sociales
La prise en charge alternée Ville-Hôpital des patients atteints de cancer renforce la nécessité de faciliter les retours à domicile. Les malades et leur famille peuvent demander un simple accompagnement dans les démarches (dossiers de demandes d’aides mutualistes, contacts avec les services d’aide à domicile), mais également des secours financiers d’urgence ou la mise en place rapide d’une aide effective à domicile (humaine, technique).
La Ligue Contre le Cancer et les autres associations sont des acteurs importants
Il est demandé aux établissements et aux professionnels de faciliter par tous les moyens le signalement des patients en situation sociale ou familiale difficile auprès des services sociaux (hospitaliers, spécialisés) et des réseaux afin de préparer la sortie d’hospitalisation.
Une expérimentation est proposée auprès de 2 établissements de la région sur la mise en lien des services sociaux et l’accessibilité en urgence à des aides humaines destinées à faciliter le retour à domicile.
Au terme de cette expérimentation, des préconisations seront formulées correspondant à cet objectif.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 207/286 CHAPITRE 21
Les soins palliatifs
Préambule…………………………………………………………………………… …183
21.1 Analyse de l’existant……………………………………………………………..183
21.2 Besoins régionaux en lits identifiés……………………………………………186
21.3 Objectifs du volet » soins palliatifs » du SROS 3……………………………187
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 208/286 Préambule
Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale et dont l'affection ne répond plus au traitement curatif.
L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Ils ne hâtent ni ne retardent le décès. Leur but est de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'à la mort.
Les soins palliatifs et l'accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s'adressent au malade en tant que sujet, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.
A quelles conceptions éthiques se réfèrent les soins palliatifs et l’accompagnement ? Les soins palliatifs et l'accompagnement considèrent le malade comme un être vivant, et la mort comme un processus naturel. Ceux qui dispensent des soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables (communément appelés acharnement thérapeutique). Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s'efforcent de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ces professionnels s'emploient par leur pratique clinique, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces principes puissent être appliqués.
Les termes " curatif ", " palliatif " et " terminal " peuvent être définis de la façon suivante : - est qualifiée de " curative " la période de l’évolution d’une maladie au cours de laquelle les traitements peuvent entraîner une guérison, une survie de longue durée ou une rémission complète ;
- est qualifiée de " palliative " la période d’évolution d’une maladie inguérissable dans laquelle les traitements n’ont plus pour objectif de prolonger la vie ; les efforts thérapeutiques et d’investigations ont alors pour but le soulagement des symptômes, dont la douleur, le confort et le bien-être du patient ; la qualité de vie est prioritaire ;
- est qualifiée de " terminale " la période pendant laquelle le décès est inévitable et proche. La réalité vécue doit être celle d’une continuité des soins.
- Ces trois périodes ne sont ni radicalement distinctes, ni forcément successives, mais intriquées.
21.1 Analyse de l’existant
21.11 Références réglementaires
1999 : Premier plan triennal de développement des soins palliatifs.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 209/286 Le 9 juin 1999, la loi n° 99-477 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs est votée à l’unanimité par les deux assemblées parlementaires.
En 2002 , est paru le « Programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005 »
Ce plan s’articule autour de trois axes
1. développer les soins palliatifs et l’accompagnement à domicile ou dans le lieu de vie habituel ; 2. poursuivre le développement des soins palliatifs et de l’accompagnement dans les établissements de santé ; 3. sensibiliser et informer l’ensemble du corps social .
La circulaire N° 2002/98 du 19 février 2002 :
En application de la loi du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs, de ses décrets d’application et du nouveau plan 2002-2005, elle précise l’organisation des soins palliatifs et de l’accompagnement à domicile et en établissement. Elle met l’accent sur les missions et les modalités de fonctionnement des " équipes à domicile ", notamment dans le cadre de réseaux ville-hôpital. Elle définit les notions de places d’hospitalisation à domicile (HAD) " identifiées " et de lits " identifiés " de soins palliatifs dans le cadre de projet de service et/ou d’établissement. Elle décrit les missions des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) auprès des équipes soignantes des établissements de santé et des patients hospitalisés et le rôle des unités de soins palliatifs (USP) en matière de soins, d’enseignement, et de recherche.
La loi N° 2002-203 relative aux droits des malades du 4 mars :
Art. L. 1111-2. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.
Art. L. 1111-4. - Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 210/286 Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
La circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie
Le volet cancérologie des SROS de 3ème génération fixe le schéma régional de « prise en charge des personnes atteintes de cancer », qui identifie notamment : - les établissements de santé et les centres privés de radiothérapie traitant les patients atteints de cancer, disposant d’une autorisation spécifique traitement du cancer. Les coopérations et les complémentarités entre ces structures sont formalisées dans le cadre du site de cancérologie - les structures de soins qui sont associées aux prises en charge de proximité : ce sont les établissements de santé qui pratiquent les soins de suite, la médecine polyvalente, ainsi que les hôpitaux locaux et les structures de soins à domicile ; et les réseaux de cancérologie, implantés tant au niveau régional que territorial et reliés aux autres réseaux de santé impliqués dans la prise en charge des patients, notamment en gérontologie et en soins palliatifs.
La circulaire N°DHOS/O2/2004/290 du 25 juin 2004 relative à la diffusion du guide pour l’élaboration du dossier de demande de lits identifiés en soins palliatifs
Le nouveau concept des lits identifiés concerne tous les services ayant une activité importante de soins palliatifs. Il intègre un esprit de mutualisation des compétences et des moyens. Ce guide a pour but d’aider les professionnels de terrain à trouver les modalités d’identification de ces lits en soins palliatifs dans une dynamique domicile - établissement, lorsqu’ils existent dans le cadre de réseaux de santé. Des orientations seront définies pour l’hospitalisation à domicile. Il permet de préciser le service demandeur, son activité et ses besoins et ses compétences, les aménagements relatifs aux soins palliatifs et le projet de lits identifiés.
Décret n° 2006-119 du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)
Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires)
Décret n° 2006-122 du 6 février 2006 relatif au contenu du projet d'établissement ou de service social ou médico-social en matière de soins palliatifs
Un travail de mise à jour de ce SROS paraît nécessaire du fait des délais inhérents à la parution des schémas ainsi que des nouvelles définitions concernant les territoires de prise en charge.
21.12 Bilan des moyens au 1/01/2006
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 211/286 A ce jour, la région dispose
* En Corse du Sud de
- 1 Unité de Soins Palliatifs de 6 lits au CHAjaccio qui a une vocation régionale en soins palliatifs ; 5 Lits identifiés en soins palliatifs dans le service de cancérologie au CHS Castelluccio ; 1 Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP) intervenant en intra et en extra hospitalier au CHAjaccio ; - 4 Places d’hôpital de jour au CHA ; prenant également en charge les patients VIH ; - 20 places d’HAD récemment autorisées, dont 12 places identifiées pour les soins palliatifs.
* En Haute-Corse de
10 lits fonctionnels d'HAD pour des malades relevant de pathologies malignes et accompagnement de fin de vie, dépendant de la clinique « la Résidence » Maymard (Haute Corse) ;
1 association de bénévoles en Haute Corse (ADSP) ;
1 HAD polyvalente, 35 places comprenant des accompagnements de fin de vie ;
la mise en place d’une EMSP a été financée en 1999 pour l’hôpital de Bastia ;
ONCOMAD ; association regroupant des soignants libéraux.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 212/286 * En Région de
1 réseau de santé pour les soins palliatifs, opérationnel sur les 2 départements (INSEME) Un groupe de travail régional a défini les thèmes devant être abordés dans le nouveau SROS.
Evaluation des besoins en lits identifiés soins palliatifs.
Prise en charge à domicile (HAD et équipes pluridisciplinaires à domicile).
Soins palliatifs et personnes âgées.
Liens entre différents réseaux, personnes âgées et cancérologie en particulier.
21.2 Les besoins régionaux en lits identifiés :
Sans enquête spécifique, on ne peut estimer le nombre de lits occupés en permanence par les malades en soins palliatifs qui ne peuvent rentrer à domicile. L’ensemble des structures médico-sociales accueillant des personnes âgées, les hôpitaux locaux sont susceptibles d’avoir un besoin de lits identifiés. Plusieurs établissements vont déposer une demande d'identification de lits.
ο LES EHPAD ET USLD
L’équipement de la Corse en Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) représente un nombre important de personnes âgées prises en charge qui devrait évoluer d’ici la fin du SROS au regard des autorisations déjà enregistrées à ce jour.
En outre, les efforts conjugués de l’Etat à l’aide du Programme Interdépartemental d’Accompagnement (PRIAC) et des Conseils Généraux vont permettre de créer de nombreuses places en EHPAD en 3 ou 4 ans et de renforcer la médicalisation et le niveau de formation des personnels de ces structures.
Le tableau ci dessous comptabilise le nombre de lits installés et autorisés (qu’ils soient installés ou non) mais également le nombre de structures. Il met en lumière la nécessité de progresser dans une politique de parrainage et d’essaimage du savoir-faire en soins palliatifs par la signature de conventions entres les USLD, les EHPAD et les équipes des établissements de santé ou du réseau.
CORSE DU SUD HAUTE-CORSE REGION
Lits installes 576 689 1265 EHPAD installés 11 14 25
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 213/286 lits autorises 940 1041 1981 EHPAD autorisés 14 15 29
Ces chiffres ne prennent pas en compte les projets qui sont en cours d’instruction en vue d’une procédure d’autorisation : 382 en Corse du Sud et 78 en Haute Corse.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 214/286 ο Les établissements de Santé
Il existe 568 LITS ET PLACES DE MÉDECINE GÉNÉRALE (694 autorisés), répartis dans 6 établissements de santé publics, 7 cliniques privées, et 3 services d’hospitalisation à domicile.
ο Les décès
Le nombre annuel de décès est de 2700 environ dont 80% concernent les personnes âgées de plus de 65 ans. Concernant le cancer, il représente plus de 700 décès en 2001, mais les besoins en soins palliatifs concernent aussi d’autres pathologies : SIDA, maladies neurologiques dégénératives, pathologies cardiovasculaires, grande gériatrie, etc...
ο L’activité du Réseau INSEME
- Nombre de patients nouvellement inclus entre le 01/01/2005 et le 31/12/2005 : 61 personnes - File active : 67 personnes - Délais moyen d’admission dans le réseau : 4 jours,. - Durée moyenne de prise en charge : 33 jours .
ο L’activité du service de soins palliatifs :
En 2005, la file active a été de 212 personnes et le service a été contraint de refuser l’hospitalisation en fin de vie de 41 personnes. L’activité du service de soins palliatifs a atteint 91%. Il semble difficile de pouvoir aller au delà avec la capacité actuelle. L’équipe mobile du service a réalisé 453 interventions en 2005 (+ 46 % par rapport à 2003) dont 1/3 en extra hospitalier.
En résumé, si l’évaluation des besoins est difficile à appréhender, les éléments du contexte local, et notamment l’indice de vieillissement de la Corse, supérieur de 20 points à l’indice national, amène à penser qu’une augmentation des moyens, mais surtout des compétences, est à poursuivre. Pour mémoire il est rappelé que le « Programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005 » préconise l’installation, dans tous les départements de France, de 5 à 6 lits pour 100 000 habitants.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 215/286 21.3 Objectifs du Volet « soins palliatifs » du SROS 3
21.31 Au niveau des structures
ο Identifier des lits de soins palliatifs en Corse
Ces dossiers doivent être examinés par un groupe technique en fonction des critères de la circulaire du 19 février 2002 ainsi que du cahier des charges diffusé par le ministère. La circulaire stipule la nécessité d'une contractualisation avec l’ARH.
La notion de lits identifiés dans le cadre de projet de service et/ou d'établissement est définie par la circulaire DHOSl02/DGS/SDSD12002/n° 2002/98 du 19 février 2002. Le guide pour l'élaboration du dossier de demande de lits identifiés en soins palliatifs sert de référentiel à leur reconnaissance (circulaire DHOS/02 n° 2004 du 25 juin 2004). La création de lits identifiés sera tout d'abord réalisée dans les territoires déficitaires.
a) Les établissements privés
La reconnaissance de lits identifiés dans ces établissements nécessite la conformité avec le cahier des charges, en particulier en termes d'organisation, de prise en charge pluridisciplinaire, de soutien des soignants, d'accompagnement des familles, d'accessibilité à une fonction d'équipe mobile (EMSP ou réseau) et de liens avec les autres structures.
b) Les établissements publics
La reconnaissance s’effectue dans les mêmes conditions. Les établissements demandeurs devront en outre avoir mis en place une démarche palliative et avoir une activité palliative notable en PMSI.
ο Poursuivre la politique de réseau de soins
Renforcer le réseau régional pour une intensification notamment en Haute-Corse et dans le Grand Sud. Une attention particulière doit être portée aux liens et à la coordination entre réseaux de thématiques différentes (cancérologie, personnes âgées, douleur…). En ce sens, une coordination régionale des réseaux, du service régional de soins palliatifs et des équipes mobiles de soins palliatifs est à étudier. Ceci pour 2 raisons majeures : la recherche/évaluation, l’optimisation de la politique en cours.
Le réseau de soins palliatifs devra définir et développer ces articulations avec les réseaux de cancérologie mais aussi de gériatrie, de douleur...
ο Répondre aux besoins identifiés dans les territoires de santé de niveau 1 :
Des compétences ont été identifiées dans 7 territoires de proximité sur 8 : Ajaccio, Sartenais, Grand sud, Sevi-Sorru, Bastia, Cortenais et Balagne. Il reste à définir et à valider une organisation pour le Cortenais et la Plaine Orientale avec l’appui du réseau et du service référent pour organiser l’intervention des EMSP et des bénévoles ainsi que la prise en charge à domicile associée à la possibilité d'une hospitalisation de proximité dans des lits identifiés ou des USP. L’intervention des hôpitaux locaux contribue à une réponse adaptée et territorialisée.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 216/286 En outre, l’organisation territoriale de Haute-Corse doit être renforcée, notamment par la création d’une EMSP.
ο Les Equipes Mobiles de Soins Palliatifs (EMSP)
Les missions des EMSP ne doivent pas être limitées à l'établissement d'origine, elles peuvent intervenir dans d'autres établissements, d'autres structures et à défaut de réseau, à domicile.
Une EMSP doit comprendre un trinôme minimum obligatoire (médecin, infirmière, psychologue), au moins à mi temps, aidé d'un secrétariat. Les moyens des EMSP doivent être adaptés aux territoires d'intervention, à la population prise en charge et aux lieux d'intervention. Une EMSP doit nécessairement être appuyée sur le fonctionnement d’une unité de soins palliatifs, pour une meilleure articulation en terme d’objectifs, de formation, de priorités d’admission.
ο Les services d'hospitalisation à domicile (HAD)
Les HAD doivent définir leur organisation pour intégrer la démarche palliative (EMSP, place identifiées, ...). Elles doivent pouvoir mettre à disposition des malades et de leurs proches les ressources nécessaires aux soins palliatifs et à l'accompagnement. Elles doivent réfléchir sur leur partenariat avec les autres structures existantes (en particulier les réseaux).
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 217/286 ο Développer la prise en charge palliative au sein des établissements pour personnes âgées
A l’appui du Décret n° 2006-122 du 6 février 2006 relatif au contenu du projet d'établissement en matière de soins palliatifs, une réflexion doit être menée sur un élargissement des missions des EMSP
- quant aux soins des malades en lits identifiés.
- quant au maintien et au transfert de compétence à l’attention des professionnels.
Le projet d'établissement définit désormais l'ensemble des mesures propres à assurer les soins palliatifs que l'état des personnes accueillies requiert, y compris les plans de formation spécifique des personnels.
Le projet d'établissement comporte alors les actions de coopération nécessaires à la réalisation du volet relatif aux soins palliatifs. La démarche de soins palliatifs du projet d'établissement ou de service est élaborée par le directeur de l'établissement et le médecin coordinateur ou le médecin de l'établissement en concertation avec les professionnels intervenant dans l'établissement.
Les EMSP pourraient également participer aux soins à la demande des services, avec un rôle de formation sous forme de compagnonnage, car les soins palliatifs sont encore trop souvent associés aux 48 dernières heures de la vie.
ο Développer la formation
C'est la mission de tout professionnel des soins palliatifs que d'assurer la formation et l'enseignement. Cette activité nécessite des ressources en temps et en expertise. Les équipes impliquées doivent être renforcées en conséquence.
Concernant les formations des professionnels, l’université pourrait être chargée d’organiser les Diplômes Universitaires en Soins Palliatifs.
21.32 Au niveau de l’organisation
L'organisation doit aboutir à une couverture exhaustive du territoire et permettre l'accès pour tout malade le nécessitant à une prise en charge palliative ; chaque établissement et chaque professionnel doit avoir accès à une équipe ressources (EMSP, équipe de coordination de réseau et USP).
ο Gradation des soins à l'hôpital et au domicile
a) Offre de soins
Chaque territoire doit pouvoir fournir une offre de soins graduée en soins palliatifs en fonction de la complexité de la situation, de la disponibilité et des moyens des intervenants.
Au domicile prise en charge :
par les libéraux
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 218/286 par des libéraux aidés d'un réseau , ou par une HAD partenaire d'un réseau ou d'une EMSP.
En établissement :
dans les services de soins
dans les unités ou services de soins avec l'aide d'une EMSP
dans des unités ou services avec lits identifiés en soins palliatifs
dans une unité de soins palliatifs.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 219/286 b) Adéquation des demandes et de l'offre
Le médecin traitant et les équipes de coordination de proximité (équipe de coordination des réseaux ou EMSP) détermineront les besoins du patient en fonction de la lourdeur de sa prise en charge, de la compétence des équipes, et des particularités locales.
Dans chaque territoire les modes d'organisation pour une prise en charge coordonnée devront être recherchés pour permettre l'accès de tous les malades au dispositif. La pérennité de cette organisation pourra nécessiter la formalisation de liens par des conventions et sera favorisée par toute forme d'organisation qui les renforce (convention, fédération, staffs communs, accès au dossier médical partagé).
ο Organisation spécifique en cancérologie
Tout site de cancérologie doit pouvoir recourir à une Equipe Mobile de Soins Palliatifs et être en lien avec les réseaux de soins palliatifs existants. De même, les relations entre les réseaux de cancérologie et de soins palliatifs devront être privilégiées. La participation des acteurs de soins palliatifs dans les réunions de concertation pluridisciplinaire doit être favorisée.
ο Organisation spécifique en gériatrie
Accessibilité au dispositif
Chaque territoire devra étudier les modalités d'accès à une équipe de référence des lieux de soins et de vie gériatriques ( long séjour, EHPAD, foyers logements, maisons de retraite).
Le maintien de la personne âgée dans son cadre de vie (domicile ou institution) est particulièrement important, mais les conditions d'hébergement dans beaucoup de ces lieux demandent une organisation spécifique (renforcement ponctuel du personnel, accès à une fonction équipe mobile et adaptation des locaux). Si des transferts sont nécessaires, les territoires devront étudier et définir l'accès des personnes âgées aux lieux d'hospitalisation pour une prise en charge palliative.
Articulation entre les différentes structures
Les relations entre les CLIC, les réseaux de gérontologie et les réseaux de soins palliatifs doivent être définies. Des compétences gériatriques doivent être accessibles aux réseaux de soins palliatifs.
Résumé des objectifs :
- Susciter au sein de l’hôpital de BASTIA la mise en place d’une démarche palliative incluant la création d’une équipe mobile de soins palliatifs, l’identification de lits de soins palliatifs et la formation des personnels en soins palliatifs et en algologie.
-A horizon 2007, tous les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes devront : -soit avoir identifié des lits en répondant au cahier des charges
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 220/286 -soit avoir signé une convention avec une équipe mobile de soins palliatifs et/ou un réseau - Favoriser la création, d’ici fin 2007, d’une coordination régionale des réseaux, des unités et des équipes mobiles de soins palliatifs .. - Inciter les EHPAD et les USLD à intégrer dans leur projet d’établissement une réflexion sur l’organisation des soins palliatifs au sein de leur établissement. -Organiser des formations diplômantes avec l’université de CORSE
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 221/286 Agence Régionale de l’Hospitalisation de Corse
ANNEXE AU
SCHEMA REGIONAL D’ORGANISATION SANITAIRE DE CORSE
2006/2011
( Objectifs quantifiés)
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 222/286 Juillet 2006
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 223/286 L'ordonnance du 4 septembre 2003 a rénové le cadre de l'organisation sanitaire.
A la notion de lits, places ou équipements, se substituent les objectifs quantifiés qui encadrent, dans l'annexe du schéma, la déclinaison de l'offre de soins sur chaque territoire de santé (article D 6121-7 du Code de santé publique).
Récapitulatif des modes de quantification des activités de soins
Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
La médecine Médecine en hospitalisation
complète et en hospitalisation à
temps partiel de jour, à
l’exception de la chimiothérapie
Nombre d’implantations9
Nombre de séjours
Activité de médecine en hospitalisation complète
: nombre de séjours d'au moins un jour faisant
l'objet d'un RSS, classés dans un GHM ;
Activité de médecine en hospitalisation à temps
partiel de jour : nombre de séjours de moins de
un jour et nombre de séances faisant l'objet d'un
RSS.
Les deux modes de prise en charge sont
globalisés dans le même objectif quantifié.
9 L’implantation désigne le lieu géographique d’une activité de soins et non l’entité juridique
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 224/286 Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
La chirurgie Chirurgie y compris la chirurgie
ambulatoire
Nombre d’implantations
Nombre de séjours
Pour la chirurgie en hospitalisation : nombre de séjours
d'au moins un jour faisant l'objet d'un RSS, classés dans
un GHM ;
Pour la chirurgie ambulatoire: nombre de séjours
de moins de un jour faisant l'objet d'un RSS
effectués dans une structure d'alternative à
l'hospitalisation autorisée.
Les deux modes de prise en charge sont
globalisés dans le même objectif quantifié.
La périnatalité
Gynécologie –
obstétrique,
néonatologie,
réanimation
néonatale
Nombre d’implantations
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 225/286 Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
La périnatalité
( suite) Activités
cliniques
d’assistance
médicale à la
procréation ,
activités
biologiques
d’assistance à la
procréation,
activité de recueil
, traitement,
conservation de
gamètes et
cession de
gamètes issus de
don, activités de
Nombre d’implantations
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 226/286 Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
Les soins de
suite ,La
rééducation et
la réadaptation
fonctionnelle
Soins de suite Nombre d’implantations Nombre de journées Nombre de venues Nombre de journées et nombre de venues telles que définies par la Statistique Annuelle des Etablissements, PMSI lorsqu'il est déployé sur l'ensemble de la région. Rééducation et réadaptation
fonctionnelle
Nombre d’implantations
Nombre de journées
Nombre de venues
Nombre de journées et nombre de venues telles
que définies par la Statistique Annuelle des
Etablissements, PMSI lorsqu'il est déployé sur
l'ensemble de la région.
La prise en
charge des
urgences en
articulation
avec la
permanence
des soins
Accueil et
traitement des
urgences
Nombre d’implantations
La réanimation ,
les soins
intensifs et la
surveillance
continue
Réanimation Nombre d’implantations
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 227/286 Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
L’imagerie
médicale
Equipements matériels
lourds définis à l’article R.712-28
:
Caméra à scintillation munie ou
non de détecteur d'émission
de positons en coïncidence,
tomographe à émissions,
caméra à positons ;
Appareil d'imagerie ou de
spectrométrie par résonance
magnétique nucléaire à
utilisation clinique ;
Scanographe à utilisation
médicale ;
Caisson hyperbare ;
Cyclotron à utilisation médicale.
Nombre d’implantations
disposant d’un équipement
matériel lourd déterminé.
Pour chaque EML : nombre
d'appareils par territoire de
santé.
Les techniques
interventionnell
es utilisant
l'imagerie
médicale
Activités
interventionnelles sous imagerie
médicale, par voie
endovasculaire, en cardiologie
et activités interventionnelles, par
voie endovasculaire, en
neuroradiologie
Nombre d’implantations
Nombre d’actes
Classification commune des actes médicaux
(CCAM)
La prise en
charge de
l’insuffisance
rénale
chronique
Activité de traitement de
l’insuffisance rénale chronique
par épuration extrarénale
Nombre d’implantations
Nombre de patients
Classification en GHM et CCAM
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 228/286 Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
La psychiatrie
et la santé
mentale
Activité de psychiatrie (en
distinguant psychiatre générale et
psychiatrie infanto juvénile)
Nombre d’implantations pour
les équipements et services
assurant une activité de
psychiatrie définis par arrêté.
structures d’hospitalisation complète
structures d’hospitalisation de jour
structures d’hospitalisation de nuit
services de placement familial thérapeutique
appartements thérapeutiques
centres de crise
centres de post-cure psychiatrique
La psychiatrie
et la santé
mentale (suite)
Nombre de journées
d’hospitalisation complète
Nombre de places
d’hospitalisation à temps partiel
de jour
Nombre de places
d’hospitalisation à temps partiel
de nuit
Statistique Annuelle des Etablissements.
Précision : la place d’hospitalisation de jour
permet une activité annuelle maximale de 730
demi-journées patient. La demi-journée patient
correspond à la prise en charge d’un patient sur
une demi-journée, pour une durée de 3 à 4
heures.
Exemple : une « journée patient » peut ainsi
donner lieu à la prise en charge :
soit de 2 patients pour une demi-journée
chacun (prise en charge « séquentielle » en
hospitalisation de jour)
soit d’1 patient sur 2 demi-journées (prise en
charge « à temps plein » en hospitalisation
de jour)
La prise en
charge des
personnes
âgées
Soins de longue durée Nombre d’implantations
Nombre de journées
Nombre de venues
Nombre de journées et nombre de venues telles
que définies par la Statistique Annuelle des
Etablissements, ou le PMSI s'il est déployé sur
l'ensemble de la région.
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 229/286 Thématiques
obligatoires du
SROS
(Arrêté du 27
avril 2004)
Activités de soins soumises à
autorisation
(décret du 6 mai 2005)
Unités de compte
par territoire de santé
et par année
(décret du 31 janvier 2005)
Nomenclatures et référentiels utilisés
(Arrêté du 8 juin 2005)
La prise en
charge des
personnes
atteintes de
cancer
Traitement du Cancer Nombre d’implantations
Annexe au Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 2006/2011 230/286 Tous les objectifs quantifiés feront l'objet d'une révision en 2008 à partir notamment des projections INSEE établies au vu des résultats du recensement 2005, ce qui entraînera en tant que de besoin une mise à jour du schéma régional avec passage en conférences sanitaires et en comité régional de l'organisation sanitaire.
231/286 1ère PARTIE Les territoires de santé
Les territoires de santé en Corse ont été définitivement arrêtés par le Directeur de l’ARH de Corse en date du 31 janvier 2006
232/286 Arrêté n° 06.002 en date du 31 janvier 2006 fixant les limites des territoires de santé pour la Corse
Le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Corse, Chevalier de la Légion d’Honneur,
VU le code de la santé publique ;
VU l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003, portant simplification de l’organisation administrative et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, notamment les articles 5 et 7 ; VU l’arrêté préfectoral n° 96-046 du 8 février 1996 fixant la limité des secteurs sanitaires et les indices de besoins relatifs à la carte sanitaire des installations de médecine, chirurgie et gynécologie obstétrique ;
VU l’arrêté n° 00-014 du 2 mars 2000 relatif à la carte sanitaire des installations de soins de suite et de réadaptation de la région Corse ; VU l’arrêté n° 00-017 du 19 mai 2000 fixant les indices de besoins relatifs à la carte sanitaire en néonatalogie et réanimation néonatale de la région Corse ; VU l’arrêté n° 02-21 en date du 1er août 2002 fixant la carte sanitaire de psychiatrie de Corse ; VU les arrêtés n° 03-24 du 29 avril 2003 fixant l’indice de besoins relatifs aux appareils de diagnostic utilisant l’émission de radioéléments artificiels de la région Corse (caméras à scintillation non munies de détecteur d’émission de positions en coïncidence) ; n° 03-25 du 29 avril 2003 fixant l’indice de besoins relatifs aux appareils d’imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique de la région Corse ; n° 03-27 du 29 avril 2003 fixant l’indice de besoins relatifs aux appareils de traitement des affections cancéreuses par rayonnements ionisants de haute énergie de la région Corse (appareils accélérateurs de particules et appareils contenant des sources scellées de radioéléments d’activité minimale supérieure à 500 curies, et émettant un rayonnement d’énergie supérieur à 500 KeV) ; n° 03-28 du 29 avril 2003 fixant l’indice de besoins relatifs aux scanographes à utilisation médicale de la région Corse ; VU l’arrêté du 27 avril 2004 pris en application des articles L.6121-1 du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire ;
VU le décret du 26 novembre 2004 relatif à la liste des activités de soins et des équipements matériels lourds soumis à autorisation en application de l’article L.6122-1 du code de la santé publique et modifiant ce code ;
VU la consultation de la section sanitaire du comité régional de l’organisation sanitaire en sa séance du 16 janvier 2006 ; VU l’avis de la commission exécutive de l’agence en date du 31 janvier 2006 ;
CONSIDERANT que le découpage territorial détermine les limites des territoires de santé à partir desquels seront fixés les besoins sanitaires de la population ;
CONSIDERANT que préalablement à la définition du schéma régional d’organisation sanitaire , il est fondé d’arrêter le découpage de la région sanitaire en territoires de santé.
233/286 234/286 Article 1er – Les territoires de santé de la Corse sont fixés ainsi qu’il suit :
Territoire de santé n° 1 Nord – Corse comprenant quatre territoires de proximité :
TERRITOIRES
DE PROXIMITE COMMUNES
235/286 GRA
ND
BAS
TIA
- Barbaggio
- Barretali
- Bastia
- Bigorno
- Biguglia
- Borgo
- Brando
- Cagnano
- Campana
- Campile
- Campitello
- Canari
- Carcheto-
Brustico
-Carpineto
-Casabianca
-Casalta
-Castellare-di-
Casinca
-Centuri
-Croce
-Crocicchia
-Ersa
-Farinole
- Ficaja
-Furiani
-Giocatojo
-Loreto-di-Casinca
-Lucciana
-Luri
-Méria
-Monacia-
d'Orezza
-Monte
-Morsiglia
-Murato
-Nocario
-Nonza
-Ogliastro
-Olcani
-Oletta
-Olmeta-di-
Capocorso
-Olmeta-di-Tuda
-Olmo
-Ortiporio
-Parata
-Patrimonio
-Penta-
Acquatella
-Penta-di-
Casinca
-Pero-
Casevecchie
-Piano
-Piazzole
-Piedicroce
-Piedipartino
-Pie-d'Orezza
-Pietracorbara
-Piève
-Pino
-Piobetta
-Poggio-d'Oletta
-Poggio-Marinaccio
-Poggio-Mezzana
-Polveroso
-Porri
-Porta
-Prunelli-di-Casacconi
-Pruno
-Quercitelo
-Rapaggio
-Rapale
-Rogliano
-Rutali
-Scata
-Scolca
-Silvareccio
-Sisco
-Sorbo-Ocagnano
-Sorio
-Stazzona
-San-Damiano
Saint-Florent
-San-Gavino-d'Ampugnani
-San-Gavino-di-Tenda
-San-Martino-di-Lota
-Santa-Maria-di-Lota
-Santo-Pietro-di-Tenda
-Taglio-Isolaccio
-Talasani
-Tarrano
-Tomino
-Vallecalle
-Valle-d'Orezza
-Velone-Orneto
-Venzolasca
-Verdèse
-Vescovato
-Vignale
-Ville-di-Pietrabugno
-Volpajola
236/286 BALAGNE
-Algajola
-Aregno
-Avapassa
-Belgodère
-Calenzana
-Calvi
-Cateri
-Corbara
-Costa
-Feliceto
-Galéria
-Ile-Rousse
-Lama
-Lavatoggio
-Lumio
-Manso
-Mausoléo
-Moncale
-Montegrosso
-Monticello
-Muro
- Nessa
-Novella
-Occhiatana
-Olmi-Cappella
-Palasca
-Pigna
-Pioggiola
-Speloncato
-Sant'Antonino
-Santa-Reparata-di-Balagna
-Urtaca
-Vallica
-Ville-di-Paraso
-Zilia
CORTENAIS
-Aïti
-Alando
-Albertacce
-Altiani
-Alzi
-Asco
-Bisinchi
-Bustanico
-Calacuccia
-Cambia
-Canavaggia
-Carticasi
-Casamaccioli
-Casanova
-Castellare-di-
Mercurio
-Castello-di-
Rostino
-Castifao
-Castiglione
-Castineta
-Castirla
-Corscia
-Corte
-Erbajolo
- Erone
-Favalello
-Focicchia
-Gavignano
-Lano
-Lento
-Lozzi
-Mazzola
-Moltifao
-Morosaglia
-Muracciole
-Noceta
-Omessa
-Pancheraccia
-Pianello
-Piedicorte-di-Gaggio
-Piedigriggio
-Pietralba
-Pietraserena
-Poggio-di-Venaco
-Popolasca
-Prato-di-Giovellina
-Riventosa
-Rospigliani
-Rusio
-Saliceto
-Sermano
-Soveria
-Sant'Andréa-di-Bozio
-San-Lorenzo
-Santa-Lucia-di-Mercurio
-Santo-Pietro-di-Venaco
-Tralonca
-Valle-di-Rostino
-Venaco
-Vezzani
-Vivario
237/286 PLAINE
ORIENTALE
-Aghione
-Aléria
-Ampriani
-Antisanti
-Campi
-Canale-di-Verde
-Casevecchie
-Cervione
-Chiatra
- Felce
-Ghisonaccia
-Ghisoni
-Giuncaggio
-Isolaccio-di-
Fiumorbo
-Linguizzetta
-Lugo-di-Nazza
-Matra
-Moita
-Novale
-Ortale
-Perelli
-Piazzali
-Pietra-di-Verde
-Pietricaggio
-Pietroso
-Poggio-di-
Nazza
-Prunelli-di-
Fiumorbo
-Sari-Solenzara
-Serra-di-
Fiumorbo
-Solaro
-Sant'Andréa-di-
Cotone
-San-Giovanni-di-
Moriani
-San-Giuliano
-Santa-Lucia-di-
Moriani
-Santa-Maria-
Poggio
-San-Nicolao
-Santa-Reparata-
di-Moriani
-Tallone
-Tox
-Valle-d'Alesani
-Valle-di-Campoloro
-Ventiseri
-Zalana
-Zuani
-San-Gavino-di-Fiumorbo
-Chisa
TERRITOIRE DE SANTÉ N° 2 SUD – CORSE COMPRENANT QUATRE TERRITOIRES DE PROXIMITÉ
TERRITOIRES
DE
PROXIMITE
COMMUNES
238/286 GRAND AJACCIO
-Afa
-Ajaccio
-Alata
-Albitreccia
-Ambiegna
-Appietto
-Arro
-Azilone-Ampaza
-Azzana
-Bastelica
-Bastelicaccia
-Bocognano
-Calcatoggio
-Campo
-Cannelle
-Carbuccia
-Cardo-Torgia
-Casaglione
-Cauro
-Ciamannacce
-Coggia
-Cognocoli-
Monticchi
-Corrano
-Coti-Chiavari
-Cozzano
-Cuttoli-
Corticchiato
-Eccica-Suarella
-Forciolo
-Frasseto
-Grosseto-Prugna
-Guarguale
-Guitera-les-Bains
-Lopigna
-Ocana
-Olivese
-Palneca
-Pastricciola
-Peri
-Pietrosella
-Quasquara
-Rezza
-Rosazia
-Salice
-Sampolo
-Sari-d'Orcino
-Sarrola-
Carcopino
-Sant Andréa-d'Orcino
-Santa-Maria-Siché
-Tasso
-Tavaco
-Tavera
-Tolla
-Ucciani
-Urbalacone
-Valle-di-Mezzana
-Vero
-Villanova
-Zévaco
-Zicavo
-Zigliara
239/286 GRAN
D SUD
-Bonifacio
-Carbini
-Conca
-Figari
-Lecci
-Levie
-Monacia-
d'Aullène
-Pianotolli-
Caldarello
-Porto-Vecchio
-Quenza
-Sotta
-San-Gavino-di-
Carbini
-Zonza
SARTE
NAIS
-Altagène
-Arbellara
-Argiusta-
Moriccio
-Aullène
-Belvédère-
Campomoro
-Bilia
-Cargiaca
-Casalabriva
-Foce
-Fozzano
-Giuncheto
-Granace
-Grossa
-Loreto-di-
Tallano
-Mela
-Moca-Croce
-Olmeto
-Olmiccia
-Petreto-
Bicchisano
-Pila-Canale
-Propriano
-Sartène
-Serra-di-Ferro
-Serra-di-Scopamène
-Sollacaro
-Sorbollano
-Sainte-Lucie-di-Tallano
-Santa-Maria-Figaniella
-Viggianello
-Zérubia
-Zoza
REGION DE
VICO
-Arbori
-Balogna
-Cargèse
-Cristinacce
-Evisa
-Guagno
-Letia
-Marignana
-Murzo
-Orto
-Osani
-Ota
-Partinello
-Piana
-Poggiolo
-Renno
-Serriera
-Soccia
-Vico
240/286 Article 2 – Ce découpage en deux territoires de santé permettra la constitution des conférences sanitaires de territoires.
Article 3 – Ce découpage s’applique aux activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation et aux équipements matériels lourds faisant l’objet du schéma régional d’organisation sanitaire.
Pour la psychiatrie et la santé mentale, le principe est posé d’une évolution en convergence avec les limites des secteurs psychiatriques arrêtés le 1 er août 2002 et qui demeurent actuellement en vigueur.
Article 4 – Pour certaines activités ou équipements, la région sanitaire peut constituer un territoire de santé.
Article 5 – L’arrêté du 8 février 1996 fixant les limites des secteurs sanitaires pour la Corse reste en vigueur dans les conditions fixées par les articles 12 et 13 de l’ordonnance 2003-850 susvisée et jusqu’à la publication du schéma régional d’organisation sanitaire.
Article 6 – Un recours hiérarchique peut être exercé contre la présente décision auprès du Ministre des solidarités, de la santé et de la famille DHOS-S/D de l’organisation du système de soins, bureau 04, 8, avenue de Ségur – 75007 PARIS SP7, dans un délai de deux mois à compter de sa publication au recueil des actes administratifs.
Article 7 - Le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, Le Directeur de la Solidarité et de la Santé de Corse et de Corse du Sud et le Directeur Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté qui sera publié au bulletin des actes administratifs des préfectures de Corse et des préfectures des départements de Corse du Sud et de la Haute Corse.
Ajaccio, le 31 janvier 2006.
L
Le Directeur,
Christian DUTREIL
241/286 DEUXIEME PARTIE
LA METHODOLOGIE DE CALCUL DES OBJECTIFS QUANTIFIES
242/286 2.1 Les données nécessaires
Deux types d’information sont nécessaires :
2.11 Des données traduisant le recours aux soins
− Pour le court séjour MCO, il s'agit des bases PMSI régionales et nationales les plus récentes (source : ATIH), qu'il convient si nécessaire de regrouper selon la version 9 de la classification des GHM. Ces bases de séjours hospitaliers permettent notamment de connaître l’établissement qui a réalisé le séjour, l’activité de soins réalisée, le type de prise en charge, l’âge et le lieu de domicile du patient.
On distingue les bases PMSI domiciliées, c'est à dire comprenant l'ensemble des séjours concernant les patients d'une région donnée, soignés tant au sein qu'en dehors de la région, segmentées par zone d'étude (affectation des séjours aux différents territoires de santé par exemple, ou à des territoires de proximité), et qui permettent de connaître la consommation des habitants de la région (du territoire), et les bases "de production" qui décrivent l'activité des établissements de la zone d'étude. C'est le croisement de ces sources qui permet de mesurer l'attractivité des établissements de la zone (du territoire, de la région) et les fuites entre territoires ou hors de la région.
− La base PMSI, souvent incomplète, n’est pas directement utilisable et les données seront elles aussi issues de SAE. Cependant, il n’est pas possible de considérer que les flux de patients entre les territoires ou entre les régions sont négligeables.
Pour connaître la consommation des habitants des territoires, il peut donc être calculé, sur la base PMSI, des taux de fuites et des taux d’attractivité. Les données de production des établissements, issues de la SAE, sont à corriger de ces taux.
− Pour les activités de soins de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto juvénile, les objectifs quantifiés doivent s’exprimer en nombre de journées d’hospitalisation complète et nombre de places d’hospitalisation de jour et de nuit. Les valeurs relevées dans la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) sont la base à retenir pour ces indicateurs d’activité.
− Pour les activités de soins de suite et de rééducation et réadaptation fonctionnelles, l'article D.6121-7 du code de la santé publique prévoit que les objectifs quantifiés liés à ces activités de soins s’expriment pour chaque territoire de santé par un nombre de journées et un nombre de venues. La base PMSI, souvent incomplète, n’est pas directement utilisable et les données seront elles aussi issues de SAE. Cependant, il n’est pas possible de considérer que les flux de patients entre les territoires ou entre les régions sont négligeables.
Pour connaître la consommation des habitants des territoires, il peut donc être calculé, sur la base PMSI, des taux de fuites et des taux d’attractivité. Les données de production des établissements, issues de la SAE, sont à corriger de ces taux.
243/286 2.12 Des données démographiques
− La population actualisée en 2005 par sexe et tranche d’âge, pour chaque zone d'étude définie, la région et la France métropolitaine (source : INSEE) ;
− La population projetée en 2011 par sexe et tranche d’âge pour chaque zone d'étude (source : commande spécifique auprès de l’INSEE). Il devra être tenu compte du fait que les taux de recours aux soins, globalement ou par pathologie, varient selon le sexe et surtout selon l'âge. Par ailleurs, la structure de la population va évoluer sur les années à venir, dans le sens d'un vieillissement. C'est pourquoi, autant que possible, il sera fait usage de tranches d'âge de cinq ans en cinq ans.
Mode de calcul des projections de la population Corse de 2006 à 2011 :
Le calcul de projection de population a été effectué à partir des statistiques démographiques de l’INSEE concernant les années 2003 et 2004 . Ces données des années 2003 et 2004 ont été révisées en janvier 2006 et sont cohérentes avec les estimations de population régionale publiées à cette date et tenant compte des enquêtes annuelles de recensement 2004 et 2005.
Considérant , au vu de ces statistiques que la population Corse a augmenté à un rythme annuel de 0,9 % entre 1999 et 2005 , c’est ce taux de progression annuel qui est retenu pour réaliser les projections de population à l’horizon 2011 soit un taux global d’évolution sur la période 2004/2011 de 6, 50%.
Considérant également , suite aux observations des deux conférences sanitaires de territoire et à l’ avis du CROS, qu’il convient de prendre en compte , dans l’approche démographique la consommation de soins liée à l’impact de l’afflux saisonnier et au poids des semi – résidents :
*une majoration d’un tiers de la population résidente recensée peut sans doute être retenue pour déterminer le niveau moyen de population étalée sur l’année soit environ 355 000 habitants ;
Considérant cependant que, de fait cette consommation de soins :
est intégrée dans le volume d’activité produit actuellement par les établissements insulaires ; qu’elle nécessite prioritairement une adaptation de l’offre de soins en période estivale ( du 1er juillet au 30 septembre) qu’elle est susceptible de progresser à hauteur de 4% sur la période 2004/2011 ;
* Dans l’attente de données plus précises de l’INSEE sur la population non résidente et ses perspectives d’évolution ; le taux de 6,5 % appliqué à l’activité actuelle des établissements de santé est retenu globalement pour le calcul des objectifs quantifiés.
Des statistiques plus affinées concernant la population régionale ( au vu du recensement 2005) , la population par département , par tranche d’âge, par territoire de santé et par territoire de proximité pourront être fournies par l’INSEE dans les mois à venir.
244/286 2.2 La déclinaison de la méthode par activité de soins
MEDECINE
1 Implantations par territoire de santé
Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec activité
médicale autorisée ( entités juridiques) *
en 2005
Propositions SROS 3 ( nombre d’implantations)
Nord Corse 5 5 Sud Corse 6 6 Total Corse 11 11 * hors traitement du Cancer y compris hospitalisation à temps partiel de jour
Objectifs quantifiés d'activité en séjours de médecine par territoire de santé.
Le calcul de ces objectifs quantifiés a été effectué selon la circulaire DHOS/O/2005/254 du 27 mai 2005 :
Le nombre de séjours de médecine en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour issue de la SAE pour les hôpitaux locaux de Bonifacio, Sartène et le CHI de Corte-Tattone.
245/286 Nombre de séjours de médecine en hospitalisation complète et en hospitalisation de jour sur la base PMSI 2004 conformément à l'arrêté du 8 juin 2005, produits par les établissements de la région Corse qui renseignent le PMSI : production de GHM médicaux des établissements de la région Corse à laquelle sont retirés :
les séjours de traitement du cancer correspondant aux activités de chimiothérapie et de radiothérapie, les séjours pour insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale,
les séjours pour activités de cardiologie interventionnelle et de neuroradiologie interventionnelle. Les séjours de néonatologie et de réanimation néonatale
Application des évolutions démographiques à partir des projections Omphale INSEE jusqu'en 2011.
Au cours du schéma, le développement des soins de suite et de réadaptation, la poursuite de l'effort de déploiement de l'hospitalisation à domicile permettent une meilleure fluidité de la filière d'hospitalisation, un raccourcissement des durées d'hospitalisation dans les services de court séjour, tout en garantissant une prise en charge de qualité, adaptée aux besoins des malades.
Cette extension des services de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle, et des services d'hospitalisation à domicile, associée au développement des réseaux, à la poursuite de la médicalisation des structures hébergeant des personnes âgées, à la mise en place de la coordination de la prise en charge de la personne âgée à domicile doit contribuer à diminuer les hospitalisations inadaptées en médecine.
Cependant, compte tenu du peu de recul concernant l’impact de ces évolutions d’activité, il n’est pas possible actuellement de quantifier le coefficient de pondération à affecter au volume de l’activité de médecine.
246/286 Une variation de plus ou moins 5 % permet de déterminer les fourchettes basse et haute de l'objectif à 2011.
Territoires de niveau
2
Nombre de séjours en médecine selon la classification ATIH réalisés en
2004
( hors séances)
Objectif minimum pour
2011
Objectif maximum pour
2011
Nord Corse 22 356 22 619 25 000
Sud Corse 24 838 25 130 27 775
Total Corse 47 194 47 749 52 775
247/286 HOSPITALISATION A DOMICILE
Implantations par territoire de santé
Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2
Nombre de structures autorisées en
2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 2 2
Sud Corse 1 2
Total Corse 3 4
248/286 CHIRURGIE
1. Implantations par territoire de santé
Pour préciser les autorisations de chirurgie par territoire de santé, il est proposé de tenir compte :
Des préconisations portant sur un seuil minimum d'activité de 2000 séjours de chirurgie par an par établissement pour une population de 50 000 habitants. Mais aussi d'une analyse particulière de chaque situation tenant compte du type d'activité, de la situation géographique, de l'encadrement médical, des distances en temps d'accès au plateau technique.
Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec
activité chirurgicale autorisée
( entités juridiques) en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 5 5
Sud Corse 4 4
Total Corse 9 9
Précisions par territoire :
Corse du Sud : Dans le cadre de ce schéma, les autorisations de capacités en lits et places de chirurgie seront reconduites en autorisations d'activité de chirurgie. Il est cependant souhaitable à moyen terme de promouvoir une mutualisation des établissements privés entre eux et/ou avec le centre hospitalier sur Ajaccio, dans l'optique du suivi des recommandations des Académies nationales de médecine et de chirurgie.
249/286 Haute Corse : Dans le cadre de ce schéma, les autorisations de capacités en lits et places de chirurgie seront reconduites en autorisations d'activité de chirurgie. Il est cependant souhaitable à moyen terme de promouvoir une mutualisation des établissements privés entre eux et/ou avec le centre hospitalier de Bastia, dans l'optique du suivi des recommandations des Académies nationales de médecine et de chirurgie.
2 Objectifs quantifiés d'activité en séjours de chirurgie par territoire de santé.
Tableau 1 : Données comparatives standardisées d'hospitalisation en chirurgie par département d'origine (PMSI 2003)
Département Indice comparatif de
consommation en
Hospitalisation
Complète
Indice comparatif de
consommation en
Ambulatoire
Total
Corse-du-Sud 115% 162% 277%
Haute-Corse 129% 126% 256%
Les données comparatives standardisées sur l'âge retrouvent un indice comparatif d'hospitalisation en chirurgie plus important dans chacun des départements Corses que dans tous les autres départements de la base nationale.
En Corse du Sud, les surconsommations en chirurgie concernent essentiellement les interventions sur la peau, le tissu cellulaire sous cutané et l'ophtalmologie. En Haute-Corse, les surconsommations en chirurgie concernent essentiellement les interventions sur la peau, le tissu cellulaire sous cutané, l'ophtalmologie, l'uro- néphrologie, l'ORL et la stomatologie.
Une analyse ciblée sur certains types de séjours, notamment les interventions sur la peau, le tissu cellulaire sous cutané, l'uro-néphrologie, l'ORL et la stomatologie, a été réalisée et les résultats communiqués au groupe d'experts le 30 mars 2006 sont les suivants : 270 dossiers ont été étudiés concernant 4 groupes homogènes de séjours réalisés dans 5 établissements répartis : 2 en Corse du Sud, 3 en Haute Corse. Ces dossiers représentent un échantillonnage aléatoire sur une base de 4166 séjours en 2004, pour lesquels il existait un taux de recours en Corse 2 à 7 fois supérieur à celui de la base nationale.
Les établissements étudiés sont ceux qui représentaient la part la plus importante en Corse pour chacun de ces groupes homogènes de séjour. Pour le tiers des dossiers étudiés, il s’agit d’actes qui relevaient de soins externes. Pour le quart des dossiers étudiés, les séjours relevaient effectivement de séjours chirurgicaux de moins de 48 heures. Pour près de la moitié des dossiers, des précisions sont attendues sur le plan de la réglementation et/ou des recommandations de la Haute Autorité de Santé pour clarifier de quelle activité de soins vont relever ces séjours en 2011 : soins externes ?, médecine ?, chirurgie ?
250/286 Dans l’attente de ces précisions , les chiffres d'activité projetés en 2011 par territoire sont l'application du nombre de séjours observés par territoire en 2004, après application des évolutions démographiques jusqu'en 2011 à partir des projections Omphale INSEE. Une variation de plus ou moins 5 % permet de déterminer les fourchettes basse et haute de l'objectif à 2011
Il est précisé que ces valeurs seront revues en 2008, selon les données disponibles à cette échéance, et en prenant en compte les recommandations des sociétés savantes à paraître, notamment celles de l’INCA en cancérologie.
Territoires de niveau 2
Nombre de séjours en chirurgie selon la
classification ATIH réalisés en 2004
Objectif minimum pour 2011 Objectif maximum pour 2011
Nord Corse 15 049 15 226 16 829
Sud Corse 14 110 14 276 15 779
Total Corse 29 159 29 502 32 607
251/286 Gynécologie –Obstétrique , Néonatologie ,Activité d’assistance médicale à la procréation
1/ Gynécologie – obstétrique
Implantations par territoire de santé
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec activité
Gynécologie –Obstétrique autorisée
( entités juridiques) en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 2 2 Sud Corse 3 2 Total Corse 5 4
2/ Néonatologie
Implantations par territoire de santé
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec activité
de néonatologie autorisée en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 1 1 Sud Corse 1 1 Total Corse 2 2
252/286 3/ Activités d’AMP
Implantations par territoire de santé
Territoires de niveau 2 Nombre d'établissements
avec activité AMP autorisée
en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse
Activité biologique d'AMP (recueil et traitement
du sperme)
1 1
Sud Corse
Analyse biochimique sur les marqueurs
sériques
1 1
Total Corse 2 2
253/286 Soins de suite , Rééducation et réadaptation fonctionnelles (SSR)
Implantations par territoire de santé
Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec activité SSR autorisée
( entités juridiques) en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse
SSI 2 3 RF 1 2
Sud Corse
SSI 7 7 RF 5 5 Total Corse
SSI 9 10 RF 6 7
254/286 2 Objectifs quantifiés d'activité en journées et venues de SSR par territoire de santé.
Prise en compte des besoins liés à des autorisations non encore mises en œuvre
Correction du volume d’activité 2004 à partir des reconversions de lits vers le secteur médico – social intervenues en 2005/2006 . Le SROS 2 avait préconisé dans ses objectifs un rééquilibrage territorial dans le cadre des capacités autorisées au niveau régional , compte tenu de l’excédent constaté; dans le cadre des objectifs quantifiés du SROS 3 cet objectif de rééquilibrage est maintenu en prenant en considération : L’estimation des besoins à partir des flux intra régionaux ;
Les besoins en rééducation fonctionnelle spécialisée
La nécessité de répondre aux besoins concernant la place des soins de suite dans la filière des soins d'aval de proximité.
Application des évolutions démographiques jusqu'en 2011 à partir des projections Omphale INSEE. Une variation de plus ou moins 5 % permet de déterminer les fourchettes basse et haute de l'objectif à 2011.
Territoires de niveau 2
Nombre de journées réalisées
en 2004
Nombre de venues réalisées en
2004
Journées Venues
Objectif
minimum pour
2011
Objectif
maximum pour
2011
Objectif
minimum pour
2011
Objectif
maximum pour
2011
Nord Corse
SSI 35 361 48 710 53 837
RF 7097 1675 24 445 27 018 1695 1873 Sud Corse
SSI 76 689 74 448 82 284 RF 59 389 7384 76 660 84 730 24 929 27 553 Total Corse
SSI 112 050 123 158 136 121 RF 66 486 9 059 101 105 111 748 26 624 29 426
255/286 Accueil et traitement des urgences
Implantations par territoire de santé
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec activité Accueil et
traitement des urgences autorisée en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse
Accueil et traitement des Urgences 1 1 SAMU-Centre 15 1 1 SMUR 1 1 Antennes de SMUR 2 2
Sud Corse
Accueil et traitement des Urgences 2 2 SAMU-Centre 15 1 1 SMUR 1 1 Antennes de SMUR 3 3
Total Corse
Accueil et traitement des Urgences 3 3 SAMU-Centre 15 2 2 SMUR 2 2 Antennes de SMUR 5 5
256/286 Réanimation
Implantations par territoire de santé
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec
activité Réanimation autorisée en
2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 1 1 Sud Corse 1 1 Total Corse 2 2
257/286 Equipements matériels lourds
Implantations et appareils par territoire de santé
Territoires de niveau 2 Nombre d’autorisations EML en 2005 Propositions SROS 3 ( nombre d’implantations) Propositions SROS 3 (nombre d'appareils)
Nord Corse
Scanographe 2 2 2
IRM 1 1 1
Caméra à scintillation 1 1 1
Oxygénothérapie hyperbare 0 0 0
Sud Corse
Scanographe 3 3 3
IRM 1 1 1
Caméra à scintillation 1 1 2
Oxygénothérapie hyperbare 1 1 1
Une analyse particulière sera menée sur la nature des flux intra-régionaux, la réalité des délais d'attente et des organisations mises en place pour prévoir éventuellement l'installation d'appareils de diagnostics supplémentaires, notamment de scanners et peut-être en dehors des zones de Bastia et d'Ajaccio.
258/286 Activités interventionnelles sous imagerie , par voie endovasculaire ,en cardiologie
1. implantations d’activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie C. ( stimulateurs cardiaques et angioplasties coronariennes)
D.
Le nombre d’implantations par territoire de santé est déterminé par :
l’avis d’experts : le rapport Milon-Finet date de mai 2001 mais on peut considérer que la situation reste inchangée.
Ce rapport rappelle les contraintes géographiques et épidémiologiques de la Corse qui justifient l’installation d’un centre de cardiologie interventionnelle dans chaque département pour répondre aux besoins de la population. De plus, en ce qui concerne la Corse du Sud, il est noté que
«un regroupement des activités des secteurs libéral et public est nécessaire afin d’assurer un volume de procédures garantissant le maintien d’un bon niveau d’expertises des opérateurs, et donc de sécurité des patients».
les recommandations des sociétés savantes développées dans les objectifs généraux du SROS 3 : volume d’activité minimal par centre, astreinte opérationnelle, formation et compétence du personnel…,
En Haute Corse, il existe un seul site à Bastia.
En Corse du Sud, pour une organisation optimale des plateaux techniques, il est impératif de parvenir à un consensus sur les conditions de partenariat entre les entités publique et privée sur Ajaccio.
La recherche d'une solution juridique pour une mutualisation des activités des secteurs public et libéral, dans laquelle chaque établissement trouve sa place, pourrait servir de base à l'élaboration d'un projet stratégique, celui-ci prenant en compte l'ensemble de la filière de soins cardiologiques, depuis l'urgence jusqu'à la réadaptation, en passant par l'organisation des transferts.
259/286 Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 1
Sud Corse 1
Corse 2
2 Volume d’actes relatifs aux activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie
Les volumes d'activité prennent en compte :
le nombre d’actes réalisés en 2004 en Corse et sur le continent pour des patients résidents sur le territoire considéré,
l’augmentation prévisible du nombre d’actes du fait des progrès des techniques médicales,
l’évolution démographique (projection 2006 - 2011 à venir)
les flux admissibles Corse/Continent pour le calcul de l’objectif maximum
le seuil d’activité réglementaire pour l’objectif minimum
260/286 Les chiffres ci-dessous sont issus du PMSI 2004
Patients
Nombre d’angioplasties Nombre de stimulateurs cardiaques
réalisées en Corse réalisées sur le continent implantés en Corse Implantés sur le continent
Territoire
Nord Corse 303 162 97 33
Territoire
Sud Corse 20 424 91 34
Territoire Nord Corse
Angioplasties
fourchette minimale = minimum réglementaire par centre = 400
fourchette maximale = ℵ + ℑ - ℜ = 421
ℵ besoin des patients de Haute Corse en 2004
(actes réalisés en Corse + actes réalisés sur le continent)…465
ℑ évolution démographique (6,5%)…………..……………………30
ℜ flux admissible sur le continent (15%)…………………………..74
261/286 Stimulateurs cardiaques
fourchette minimale = Nb d'actes réalisés en Corse en 2004 = 102
fourchette maximale = ℵ + ℑ - ℜ = 117
ℵ besoin des patients de Haute Corse en 2004
(actes réalisés en Corse + actes réalisés sur le contient).….130
ℑ évolution démographique (6,5%)…………..……………………..8
ℜ flux admissible sur le continent (15%)…………………………..21
Territoire Sud Corse
Angioplasties
fourchette minimale = minimum réglementaire par centre = 400
fourchette maximale = ℵ + ℑ - ℜ = 402
ℵ besoin des patients de Corse du Sud en 2004
(actes réalisés en Corse + actes réalisés sur le continent)…444
ℑ évolution démographique (6,5%).……………………………….29
ℜ flux admissible sur le continent (15%)………………………….71
262/286 Stimulateurs cardiaques
fourchette minimale = minimum réglementaire par centre = 95
fourchette maximale = ℵ + ℑ - ℜ = 113
ℵ besoin des patients de Corse Sud en 2004
(actes réalisés en Corse + actes réalisés sur le continent)…….125
ℑ évolution démographique (6,5%).………….………………………..8
ℜ flux admissible sur le continent (15%)……………………………..20
Récapitulatif
Angioplasties
Territoires de niveau 2
Objectif minimum pour 2011 ( minimum
réglementaire par centre )
Objectif maximum pour
2011
Nord Corse 400 421
Sud Corse 400 402
Stimulateurs cardiaques
Territoires de niveau 2
Objectif minimum pour 2011 ( minimum
réglementaire par centre )
Objectif maximum pour
2011
Nord Corse 102 117
263/286 Sud Corse 95 113
Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale
Les objectifs quantifiés qui suivent concernent des patients résidant habituellement en Corse. Les établissements pourront structurer par ailleurs une offre destinée à accueillir les patients vacanciers dans le respect des conditions réglementaires en vigueur.
1. implantations d’activités de traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale par territoire de santé
Les structures de Nord-Corse sont les suivantes :
- un centre d'hémodialyse implanté à Bastia,
- 4 unités d'autodialyse implantées à Casamozza, Aléria, Corté et l'Ile-Rousse,
- un centre d'hémodialyse de vacances à l'Ile-Rousse. Eu égard au régime d'autorisation entrant en vigueur avec la parution de ce schéma, aux besoins en centre d'hémodialyse du territoire et au problème de démographie médicale, cette structure de vacances n'a pas vocation à être transformée en centre d'hémodialyse permanent.
Objectifs quantifiés à l'horizon 2011
Cinq implantations assurant l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par l'épuration extra rénale L'évolution doit être marquée par :
- Le développement de l'offre en Dialyse Péritonéale.
- La création d'une Unité de Dialyse Médicalisée, par diversification de l'offre sur un site existant, et implantée pour tenir compte de la démographie médicale sur la zone de Bastia.
264/286 Les structures de Sud-Corse sont les suivantes :
- 2 centres d'hémodialyse implantés à Ajaccio et Porto-Vecchio,
- 1 unité d'autodialyse implantée à Ajaccio.
Objectifs quantifiés à l'horizon 2011
Quatre implantations assurant l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par l'épuration extra rénale
L'évolution doit être marquée par :
- La création d'une Unité de Dialyse Médicalisée, implantée pour tenir compte de la démographie médicale sur la zone d'Ajaccio. - Le maintien de l'offre sur Porto-Vecchio, pour tenir compte de l'isolement géographique et de l'attractivité touristique de cette zone, dans le respect des objectifs quantifiés pour Sud Corse.
- La réponse aux besoins sur le territoire de proximité du Sartenais, en limitant pour les patients les temps d’accès à une prise en charge en autodialyse
Territoires de niveau 2
Nombre de structures avec activité de
traitement de l’insuffisance rénale
chronique par épuration extra rénale
autorisée en 2006
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 6 5 Sud Corse 3 4 Total Corse 9 9
265/286 Objectifs quantifiés : estimation des besoins par modalité de prise en charge à l’horizon 20011
Territoires de niveau 2 Patients pris en charge
( juin 2003)
Objectif minimum
pour 2011
Objectif maximum
pour 2011
Nord Corse 73 108 116 dont DP 1 11 12 Centre 50 54 57 UDM 14 16
Autodialyse 22 29 31
Sud Corse 77 114 123 dont DP 10 15 16 Centre 55 54 59 UDM 15 16
Autodialyse 12 30 32
266/286 Psychiatrie
1 Implantations par territoire de santé
1.1 Psychiatrie générale
Territoires de niveau 2 Nombre de structures en 2005 Propositions SROS 3 ( nombre d’implantations)
Nord Corse
structures d’hospitalisation complète 3 3 structures d’hospitalisation de jour 1 1 structures d’hospitalisation de nuit
services de placement familial thérapeutique
appartements thérapeutiques
centres de crise
CENTRES DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE
Sud Corse
structures d’hospitalisation complète 1 1 structures d’hospitalisation de jour 4 4
structures d’hospitalisation de nuit 1 1
services de placement familial thérapeutique
appartements thérapeutiques 1 1
centres de crise
CENTRES DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE
267/286 1.2 Psychiatrie infanto - juvénile
Territoires de niveau 2 Nombre de structures en 2005 Propositions SROS 3 ( nombre d’implantations)
Nord Corse
structures d’hospitalisation complète 1 1 structures d’hospitalisation de jour 1 1 structures d’hospitalisation de nuit
services de placement familial thérapeutique 1 1 appartements thérapeutiques
centres de crise
CENTRES DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE
Sud Corse
structures d’hospitalisation complète 1 1 structures d’hospitalisation de jour 2 2
structures d’hospitalisation de nuit 1 1
services de placement familial thérapeutique
appartements thérapeutiques
centres de crise 1 1
CENTRES DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE
268/286 2 Objectifs quantifiés d'activité en journées et venues de psychiatrie par territoire de santé.
Application des évolutions démographiques jusqu'en 2011 à partir des projections Omphale INSEE. Prise en compte des besoins liés à des autorisations non encore mises en œuvre . Estimation de besoins concernant l’hospitalisation de jour en psychiatries générale et infanto-juvénile. Une variation de plus ou moins 5 % permet de déterminer les fourchettes basse et haute de l'objectif à 2011.
2.1 Psychiatrie générale
Territoires de niveau 2 Activité / capacité 2004 Objectif minimum pour 2011 Objectif maximum pour 2011
Nord Corse
Nombre de journées d’hospitalisation complète 57 237 57 910 64 006
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour
22 43 47
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de nuit
0 0 0
Sud Corse
Nombre de journées d’hospitalisation complète 60 868 61 584 68 066 Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour
26 27 29
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de nuit
3 3 4
Total Corse
Nombre de journées d’hospitalisation complète 118 105 119 494 132 072 Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour
48 70 76
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de nuit
3 3 4
269/286 2.2 Psychiatrie infanto - juvénile
Territoires de niveau 2 Activité/ capacité 2004 Objectif minimum pour 2011 Objectif maximum pour 2011
Nord Corse
Nombre de journées d’hospitalisation
complète
0 1569 1735
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour
25 39 43
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de nuit
0
Sud Corse
Nombre de journées d’hospitalisation
complète
1007 1809 2000
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour
15 16 17
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de nuit
4 4 5
Total Corse
Nombre de journées d’hospitalisation
complète
1007 3378 3735
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de jour
40 55 60
Nombre de places d’hospitalisation à temps
partiel de nuit
4 4 5
270/286 Soins de longue durée
Le volet du SROS relatif à la prise en charge des personnes âgées, concerne la totalité de la filière gériatrique y compris les unités de soins de longue durée, qui sont notamment quantifiées en implantations et en volume (journées).
L'article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 intègre l'objectif des dépenses liées aux unités de soins de longue durée dans l'enveloppe sanitaire et prévoit par ailleurs qu'une procédure de redéfinition de leur périmètre interviendra dans le courant de l'année 2006. Aux termes de cette disposition, le préfet et le directeur de l'ARH sont chargés d'arrêter conjointement au plus tard au 1er janvier 2007, après avis des conseils d'administration des établissements concernés, la répartition des capacités d'accueil des actuelles USLD, entre des USLD redéfinies et des établissements médico- sociaux d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (ou le cas échéant pour personnes handicapées), sur la base d'un référentiel en cours de constitution.
Cette répartition s'effectuera au vu des résultats d'une coupe transversale qui sera réalisée dans chaque établissement avant le 15 septembre 2006, sous le contrôle médical des organismes d'assurance maladie. Pour les établissements pour lesquels la répartition ne serait pas intervenue au 1er janvier 2007, la répartition des capacités sera arrêtée par le seul directeur de l'ARH avant le 1er avril 2007, cet arrêté ne prenant effet qu'au 31 décembre 2007 afin de faciliter la gestion du transfert d'enveloppe.
Cette disposition de la LFSS emporte deux conséquences majeures en termes d'organisation de l'offre de soins :
− d'une part, elle rend nécessaire de prendre en compte les actuelles USLD, ainsi que la quantification en volume de leur activité, sur la base des capacités actuelles, dans la rédaction du volet « personnes âgées » du SROS.
− d'autre part, à l'issue de la répartition, elle imposera de réviser sans délai les objectifs quantifiés des USLD ainsi redéfinies tant en implantations qu'en volumes d'activité, mentionnés dans l'annexe du SROS, dans la même proportion que la réduction des capacités retenues, et de modifier en conséquence les contrats d'objectifs et de moyens des établissements de santé concernés.
Le cas échéant, les autorisations, au sens de l’article L.6122-1 CSP, des établissements auxquels s’appliqueront les décisions de l’Etat susmentionnées seront modifiées : à cet effet l’établissement concerné présentera un dossier qui sera soumis, selon la procédure habituelle, à l’avis du CROS et à la délibération de la commission exécutive.
271/286 1 Implantations (sites de soins de longue durée- SLD ) par territoire de santé
Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2
Nombre d'établissements avec activité SLD
( entités juridiques) en 2005
Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse 2 2
Sud Corse 3 3
Total Corse 5 5
Objectifs quantifiés d'activité en journées SLD par territoire de santé.
Correction du volume d’activité 2004 à partir des reconversions de lits vers le secteur médico – social intervenues en 2005/2006 Prise en compte des besoins liés à des autorisations non encore mises en œuvre . Application des évolutions démographiques jusqu'en 2011 à partir des projections Omphale INSEE. Une variation de plus ou moins 5 % permet de déterminer les fourchettes basse et haute de l'objectif à 2011.
Territoires de niveau 2 Nombre de journées réalisées en 2004 ( corrigé des reconversions de lits 2005/2006)
Objectif minimum pour 2011 Objectif maximum pour 2011
Nord Corse 23 801 31 282 34 575
Sud Corse 79 772 80 709 89 205
Total Corse 103 573 111 991 123 780
272/286 Traitement du cancer
L'activité de soins « Traitement du cancer » ( traitement médical ou chirurgical ou réalisé par radiothérapie externe, curiethérapie ou utilisation thérapeutique de radioéléments en sources non scellées) est soumise à autorisation.
Les objectifs quantifiés pour l’activité « Traitement du cancer » ne sont donnés pour l’instant que pour les sites de radiothérapie dans l’attente des textes à paraître sur la curiethérapie, la chimiothérapie ,la chirurgie et le traitement par radioéléments en sources non scellées .
Dans le cadre du SROS 2, les autorisations relatives à la radiothérapie concernaient les équipements lourds. Avec la mise en place du SROS 3, c’est l’activité de traitement qui est soumise à autorisation.
Implantations par territoire de santé
Les propositions sont résumées dans le tableau ci dessous.
Territoires de niveau 2 Propositions SROS 3
( nombre d’implantations)
Nord Corse
Traitement de chirurgie carcinologique
Activité de chimiothérapie
Activité de radiothérapie 1
Sud Corse
Traitement de chirurgie carcinologique
Activité de chimiothérapie
Activité de radiothérapie 1
273/286 Annexe récapitulative Annexe récapitulative
par territoire de santé
Objectifs quantifiés 2006/2011 Objectifs quantifiés 2006/2011
274/286 TERRITOIRE DE SANTE N° 1 – Nord-Corse TERRITOIRE DE SANTE N° 1 – Nord-Corse
– Activités de soins
IMPLANTATIONS (sites)
VOLUME D’ACTIVITE
Exprimé sous la forme de
fourchettes
Activité d’urgences
SAMU/Centre 15
Accueil des Urgences
SMUR
Antennes SMUR
site : (Bastia)
site : (Bastia)
site : (Bastia)
2 sites : 1 (Calvi), 1 (Corte )
Médecine
( hors traitement du cancer)
sites : 3 (Bastia), 1 (Furiani), 1
(Corte) Séjours :
22 619 / 25 000
Chirurgie
sites : 4 (Bastia), 1 (Furiani ) Séjours :
15 226 / 16 829
Réanimation 1 site : (Bastia)
Activité interventionnelle sous imagerie médicale
par voie endovasculaire, en cardiologie
1 site : (Bastia) Actes
502 / 538
Traitement du cancer
Radiothérapie externe 1 site : (Bastia)
Curiethérapie
Traitements par radioéléments en sources
non scellées
Chimiothérapie
Chirurgie
Traitement de l’IRC par épuration extra
rénale
5 sites : 1 site (Bastia), 1 site
(Casamozza),
1 site (Aléria), 1 site (Corté), 1 site (Ile
Centre d’hémodialyse : 54 à 57
patients
Unité de dialyse médicalisée : 14 à
275/286 Rousse)
16 patients
Unité d’autodialyse : 29 à 31
patients
Dialyse péritonéale : 11 à 12
patients
Soins de suite indifférenciés
3 sites : 1 site (Oletta)
1 site (Corté)
1 site (Calvi)
Journées : 48 710 / 53 837
Rééducation et réadaptation fonctionnelle
2 sites : (Bastia) Journées : 24 445 / 27 018
Venues : 1 695 / 1 873
Hospitalisation à domicile
1 implantation : zone de Bastia – Cap
Corse – Saint Florent – Casinca et
Moriani
1 implantation : Bastia et Grand Bastia
Psychiatrie générale
Hospitalisation complète………………………
………………..
Hospitalisation de jour…………………………
………………..
Hospitalisation de nuit
Placement familial thérapeutique
Appartements thérapeutiques
Centres de Post Cure
3 sites : 1 site (Bastia), 1 site (Borgo), 1
site (Luri)
1 site (Borgo)
Journées : 57 910 / 64 006
Places : 43 / 47
Psychiatrie infanto juvénile
Hospitalisation complète………………………
………………..
Hospitalisation de jour…………………………
……………….
Hospitalisation de nuit
Placement familial thérapeutique……………
……………….
1 site (Borgo)………………………………
………………..
1 site (Bastia)………………………………
……………….
1 site (Bastia)
Journées : 1569 / 1735
Places : 39 / 43
276/286 Périnatalité
Activités de gynécologie-obstétrique…………
………………..
Activité de néonatologie………………………
…………………
.
Activités biologiques d’AMP
sites (Bastia)
site (Bastia)
1 site ( Bastia)
Personnes âgées
Soins de longue durée…………………………
………………..
2 sites : 1 site (Bastia)
1 site (Calvi)
Journées : 31 282 / 34 575
– Equipements matériels lourds – Equipements matériels lourds
IMPLANTATIONS (sites) NOMBRE D’APPAREILS
Scanographe 2 sites : (Bastia) 2
IRM 1 site : (Bastia) 1
Caméra à scintillation 1 site : (Bastia) 1
Caisson hyperbare 0 0
277/286 TERRITOIRE DE SANTE N° 2 – Sud-Corse TERRITOIRE DE SANTE N° 2 – Sud-Corse 1.1 – Activités de soins 1.1 – Activités de soins
IMPLANTATIONS (sites)
VOLUME D’ACTIVITE
Exprimé sous la forme de
fourchettes
Activité d’urgences
SAMU/Centre 15
Accueil des Urgences
SMUR
Antennes SMUR
1 site : ( Ajaccio)
2 sites : 1 (Ajaccio), 1 (Porto- Vecchio)
1 site : (Ajaccio )
3 sites : 1 (Sartène), 1 (Bonifacio), 1
(Porto- Vecchio)
Médecine
( hors traitement du cancer)
6 sites : 3 (Ajaccio) , 1 (Sartène), 1
(Bonifacio ),
1 (Porto- Vecchio).
Séjours :
25 130 / 27 775
Chirurgie
4 sites : 3 (Ajaccio) ,1 (Porto- Vecchio) Séjours :
14 276 / 15 779
Réanimation 1 site : (Ajaccio)
Activité interventionnelle sous imagerie
médicale par voie endovasculaire, en
cardiologie
1 site : (Ajaccio)
Actes :
495 / 515
Traitement du cancer
Radiothérapie externe 1 site : (Ajaccio)
Curiethérapie
Traitements par radioéléments en sources
non scellées
Chimiothérapie
Chirurgie
Traitement de l’IRC par épuration extra
rénale
4 sites : 2 sites (Ajaccio)
1 site (Porto-Vecchio)
1 site ( territoire de proximité du
Sartenais)
Centre d’hémodialyse : 54 à 59
patients
Unité de dialyse médicalisée : 15 à
16 patients
Unité d’autodialyse : 30 à 32
patients
Dialyse péritonéale : 15 à 16
patients
Soins de suite indifférenciés 7 sites : 3 sites (Ajaccio)
1 site (Sarrola-Carcopino)
1 site (Ocana)
1 site (Sartène)
Journées : 74 448 / 82 284
278/286 1 site (Bonifacio)
Rééducation et réadaptation fonctionnelle
5 sites : 3 sites (Ajaccio)
1 site (Albitreccia)
1 site (Porto - Vecchio)
Journées : 76 660 / 84 730
Venues : 24 929 / 27 553
Hospitalisation à domicile
1 implantation (Ajaccio et Grand Ajaccio)
1 implantation (un territoire de proximité
hors Grand Ajaccio)
Psychiatrie générale
Hospitalisation complète………………………
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Hospitalisation de jour…………………………
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Hospitalisation de nuit…………………………
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Placement familial thérapeutique
Appartements thérapeutiques…………………
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Centres de Post Cure
1 site : (Ajaccio)……………………………
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4 sites : 3 sites (Ajaccio)
1 site (Porto-Vecchio)
1 site : (Ajaccio)……………………………
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1 site : (Ajaccio)
Journées : 61 584 / 68 066
Places : 27 / 29
Places : 3 / 4
Psychiatrie infanto juvénile
Hospitalisation complète………………………
……………….
Hospitalisation de jour…………………………
…………………
Hospitalisation de nuit…………………………
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Placement familial thérapeutique
Centre de crise …………………………………
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1 site (Ajaccio)………………………………
…………….
2 sites : 1 site (Ajaccio) 1 site (Porto-
Vecchio)…………
1 site : (Ajaccio)……………………………
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1 site : (Ajaccio)
Journées : 1809 / 2000
Places : 16 / 17
Places : 4 / 5
Périnatalité
Activités de gynécologie-obstétrique…………
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Activité de néonatologie………………………
sites : 1 site (Ajaccio)
1 site (Porto-Vecchio)
site : (Ajaccio)
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Analyse biochimique sur les marqueurs sériques
1 site : ( Ajaccio)
Personnes âgées
Soins de longue durée sites : 1 site (Ajaccio)
1 site (Sartène)
1 site (Bonifacio)
Journées : 80 709 / 89 205
1.2 – Equipements matériels lourds 1.2 – Equipements matériels lourds
IMPLANTATIONS (sites) NOMBRE D’APPAREILS
Scanographe
3 sites : 2 sites (Ajaccio),
1 site (Porto-Vecchio) 3
IRM 1 site : (Ajaccio) 1
Caméra à scintillation 1 site : (Ajaccio) 2
Caisson hyperbare 1 site : (Ajaccio) 1
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