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Document publié le undefined NaN undefined NaN à NaNhNaN par la commune d'Hauteville-lès-Dijon.
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Thèmes du document : Famille, Vieillesse, Tourisme,
1/4
Exemplaire destiné à l’URSSAF
DÉCLARATION D'UNE ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE (les 3 premiers exemplaires sont à adresser au Conseil Général dans les 8 jours de l'embauche)
Identité du bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie
Nom ………………………………………………... Nom d’époux(se) …………………………………………..
Prénoms ……………………………………………. Né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
à ……………………………………………………... N° de Sécurité sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Adresse …………………………………………….. Adresse de correspondance ………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I ville ……………..……… Code postal I__I __I __I __I __I ville …………………..….…...... Zone réservée au Conseil Général
Le Conseil Général d ……………………………... attribue une allocation personnalisée d’autonomie
à compter du I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à la personne désignée ci-dessus
Fait le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Cachet du Conseil Général
Le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie atteste
1) ! L'employeur de mon aide à domicile est une association ou une entreprise agréée Veuillez préciser ci-après les nom et adresse de cette association ou entreprise : ………………...…………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………… Si vous avez coché la case 1, vous n’avez pas à remplir le reste du formulaire. Il vous suffit de le dater et de le signer.
2) ! Je suis l'employeur de mon aide à domicile
3) ! Je suis hébergée(e) dans une famille d'accueil
Si vous avez coché la case 2 ou 3, complétez les 2 zones ci-dessous : "identité du salarié" et "mode de déclaration"
Identité du salarié
Nom ………………………………………………. Nom d’époux(se) ………………………………………..…..
Prénoms ………………………………………..… N° de Sécurité Sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Ou, à défaut, né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à ………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I Ville …..………………………………………………………..
DATE D'EMBAUCHE I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
Ce salarié a-t-il un lien de parenté avec vous ? ! non ! oui Si oui, lequel ?…………………... Mode de déclaration
Je suis l’employeur de mon aide à domicile
! J'utiliserai le chèque emploi service
J’adhère déjà au Centre national de traitement du chèque
emploi service sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Si vous n'êtes pas encore immatriculé(e), vous devrez remplir,
dans les meilleurs délais, une demande d'adhésion au chèque
emploi service auprès de votre établissement de crédit
(banque, bureau de poste, caisse d’épargne)
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Je suis hébergé(e) dans une famille d’accueil
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Date I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Signature Modèle S 9205a
Cerfa
N°10544*02 2/4
Exemplaire destiné à l’URSSAF
DÉCLARATION D'UNE ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE (les 3 premiers exemplaires sont à adresser au Conseil Général dans les 8 jours de l'embauche)
Identité du bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie
Nom ………………………………………………... Nom d’époux(se) …………………………………………..
Prénoms ……………………………………………. Né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
à ……………………………………………………... N° de Sécurité sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Adresse …………………………………………….. Adresse de correspondance ………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I ville ……………..……… Code postal I__I __I __I __I __I ville …………………..….…...... Zone réservée au Conseil Général
Le Conseil Général d ……………………………... attribue une allocation personnalisée d’autonomie
à compter du I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à la personne désignée ci-dessus
Fait le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Cachet du Conseil Général
Le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie atteste
1) ! L'employeur de mon aide à domicile est une association ou une entreprise agréée Veuillez préciser ci-après les nom et adresse de cette association ou entreprise : ………………...…………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………… Si vous avez coché la case 1, vous n’avez pas à remplir le reste du formulaire. Il vous suffit de le dater et de le signer.
2) ! Je suis l'employeur de mon aide à domicile
3) ! Je suis hébergée(e) dans une famille d'accueil
Si vous avez coché la case 2 ou 3, complétez les 2 zones ci-dessous : "identité du salarié" et "mode de déclaration"
Identité du salarié
Nom ………………………………………………. Nom d’époux(se) ………………………………………..…..
Prénoms ………………………………………..… N° de Sécurité Sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Ou, à défaut, né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à ………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I Ville …..………………………………………………………..
DATE D'EMBAUCHE I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
Ce salarié a-t-il un lien de parenté avec vous ? ! non ! oui Si oui, lequel ?…………………... Mode de déclaration
Je suis l’employeur de mon aide à domicile
! J'utiliserai le chèque emploi service
J’adhère déjà au Centre national de traitement du chèque
emploi service sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Si vous n'êtes pas encore immatriculé(e), vous devrez remplir,
dans les meilleurs délais, une demande d'adhésion au chèque
emploi service auprès de votre établissement de crédit
(banque, bureau de poste, caisse d’épargne)
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Je suis hébergé(e) dans une famille d’accueil
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Date I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Signature Modèle S 9205a
Cerfa
N°10544*02 3/4
Exemplaire destiné au Conseil Général
DÉCLARATION D'UNE ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE (les 3 premiers exemplaires sont à adresser au Conseil Général dans les 8 jours de l'embauche)
Identité du bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie
Nom ………………………………………………... Nom d’époux(se) …………………………………………..
Prénoms ……………………………………………. Né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
à ……………………………………………………... N° de Sécurité sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Adresse …………………………………………….. Adresse de correspondance ………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I ville ……………..……… Code postal I__I __I __I __I __I ville …………………..….…...... Zone réservée au Conseil Général
Le Conseil Général d ……………………………... attribue une allocation personnalisée d’autonomie
à compter du I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à la personne désignée ci-dessus
Fait le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Cachet du Conseil Général
Le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie atteste
1) ! L'employeur de mon aide à domicile est une association ou une entreprise agréée Veuillez préciser ci-après les nom et adresse de cette association ou entreprise : ………………...…………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………… Si vous avez coché la case 1, vous n’avez pas à remplir le reste du formulaire. Il vous suffit de le dater et de le signer.
2) ! Je suis l'employeur de mon aide à domicile
3) ! Je suis hébergée(e) dans une famille d'accueil
Si vous avez coché la case 2 ou 3, complétez les 2 zones ci-dessous : "identité du salarié" et "mode de déclaration"
Identité du salarié
Nom ………………………………………………. Nom d’époux(se) ………………………………………..…..
Prénoms ………………………………………..… N° de Sécurité Sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Ou, à défaut, né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à ………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I Ville …..………………………………………………………..
DATE D'EMBAUCHE I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
Ce salarié a-t-il un lien de parenté avec vous ? ! non ! oui Si oui, lequel ?…………………... Mode de déclaration
Je suis l’employeur de mon aide à domicile
! J'utiliserai le chèque emploi service
J’adhère déjà au Centre national de traitement du chèque
emploi service sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Si vous n'êtes pas encore immatriculé(e), vous devrez remplir,
dans les meilleurs délais, une demande d'adhésion au chèque
emploi service auprès de votre établissement de crédit
(banque, bureau de poste, caisse d’épargne)
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Je suis hébergé(e) dans une famille d’accueil
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Date I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Signature Modèle S 9205a
Cerfa
N°10544*02 4/4
Exemplaire destiné au bénéficiaire de l’allocation
DÉCLARATION D'UNE ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE (les 3 premiers exemplaires sont à adresser au Conseil Général dans les 8 jours de l'embauche)
Identité du bénéficiaire de l’allocation personnalisée d’autonomie
Nom ………………………………………………... Nom d’époux(se) …………………………………………..
Prénoms ……………………………………………. Né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
à ……………………………………………………... N° de Sécurité sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Adresse …………………………………………….. Adresse de correspondance ………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I ville ……………..……… Code postal I__I __I __I __I __I ville …………………..….…...... Zone réservée au Conseil Général
Le Conseil Général d ……………………………... attribue une allocation personnalisée d’autonomie
à compter du I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à la personne désignée ci-dessus
Fait le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Cachet du Conseil Général
Le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie atteste
1) ! L'employeur de mon aide à domicile est une association ou une entreprise agréée Veuillez préciser ci-après les nom et adresse de cette association ou entreprise : ………………...…………………..….
…………………………………………………………………………………………………………………………… Si vous avez coché la case 1, vous n’avez pas à remplir le reste du formulaire. Il vous suffit de le dater et de le signer.
2) ! Je suis l'employeur de mon aide à domicile
3) ! Je suis hébergée(e) dans une famille d'accueil
Si vous avez coché la case 2 ou 3, complétez les 2 zones ci-dessous : "identité du salarié" et "mode de déclaration"
Identité du salarié
Nom ………………………………………………. Nom d’époux(se) ………………………………………..…..
Prénoms ………………………………………..… N° de Sécurité Sociale I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Ou, à défaut, né(e) le I__I __I I__I __I I__I __I __I __I à ………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal I__I __I __I __I __I Ville …..………………………………………………………..
DATE D'EMBAUCHE I__I __I I__I __I I__I __I __I __I
Ce salarié a-t-il un lien de parenté avec vous ? ! non ! oui Si oui, lequel ?…………………... Mode de déclaration
Je suis l’employeur de mon aide à domicile
! J'utiliserai le chèque emploi service
J’adhère déjà au Centre national de traitement du chèque
emploi service sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Si vous n'êtes pas encore immatriculé(e), vous devrez remplir,
dans les meilleurs délais, une demande d'adhésion au chèque
emploi service auprès de votre établissement de crédit
(banque, bureau de poste, caisse d’épargne)
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Je suis hébergé(e) dans une famille d’accueil
! Je verserai les cotisations à l’URSSAF
Je suis déjà immatriculé(e) à l’URSSAF sous le numéro :
I__I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I __I
Date I__I __I I__I __I I__I __I __I __I Signature Modèle S 9205a
Cerfa
N°10544*02