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Document publié le Vendredi 22 décembre 2023
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Thèmes du document : Santé, Sécurité sociale, Assurance,
Accusé de réception en préfecture 02A-200076958-20231219-0179229A-CC-1-1 reçu le 21/12/23 Publié le 21/12/23
DELIBERATION N° 23/193 CP DE LA COMMISSION PERMANENTE APPROUVANT LA CONVENTION DE REMBOURSEMENT DES ACTES MÉDICAUX À CONCLURE AVEC LES DEUX CAISSES PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE (CPAM)
CHÌ APPROVA A CUNVENZIONE DI RIMBORSU DI L'ATTI MEDICALI DA CUNCLUDE CÙ E DUIE CASCE PRIMARIE D'ASSICURANZA
MALATIA (CPAM)
_____
REUNION DU 19 DÉCEMBRE 2023
L'an deux mille vingt trois, le dix neuf décembre, la Commission Permanente, convoquée le 11 décembre 2023, s'est réunie sous la présidence de M. Hyacinthe VANNI, Vice-président de l'Assemblée de Corse.
ETAIENT PRESENTS : Mmes et MM.
Véronique ARRIGHI, Paul-Félix BENEDETTI, Jean BIANCUCCI, Romain COLONNA, Christelle COMBETTE, Saveriu LUCIANI, Jean-Martin MONDOLONI, Julia TIBERI, Hyacinthe VANNI
ETAIENT ABSENTS ET AVAIENT DONNE POUVOIR :
Mme Valérie BOZZI à Mme Christelle COMBETTE
M. Paul-Joseph CAITUCOLI à M. Romain COLONNA
Mme Marie-Hélène CASANOVA-SERVAS à M. Hyacinthe VANNI
M. Xavier LACOMBE à M. Jean-Martin MONDOLONI
Mme Marie-Antoinette MAUPERTUIS à M. Jean BIANCUCCI
Mme Nadine NIVAGGIONI à Mme Véronique ARRIGHI
LA COMMISSION PERMANENTE
VU le Code général des collectivités territoriales, titre II, livre IV, IVème partie, et notamment ses articles L. 4421-1 à L. 4426-1 et R. 4425-1 à D. 4425-53,
VU le Code de l’action sociale et des familles,
VU le Code de la santé publique et notamment ses articles L. 2111-1, L. 2112-2 alinéas 1°, 2° et 3° et L. 2112-7,
VU la délibération n° 21/122 AC de l’Assemblée de Corse du 22 juillet 2021
1 Accusé de réception en préfecture 02A-200076958-20231219-0179229A-CC-1-1 reçu le 21/12/23 Publié le 21/12/23
portant délégation d’attributions de l’Assemblée de Corse au Conseil exécutif de Corse et à son Président,
VU la délibération n° 21/124 AC de l’Assemblée de Corse du 22 juillet 2021 approuvant le renouvellement de la délégation de l’Assemblée de Corse à sa Commission Permanente,
VU la délibération n° 21/195 AC de l’Assemblée de Corse du 18 novembre 2021 adoptant le règlement budgétaire et financier de la Collectivité de Corse,
VU la délibération n° 23/023 AC de l’Assemblée de Corse du 9 mars 2023 portant approbation du Budget Primitif de la Collectivité de Corse pour l’exercice 2023,
VU la délibération n° 23/125 AC de l'Assemblée de Corse du 26 octobre 2023 approuvant le Budget Supplémentaire de la Collectivité de Corse pour l'exercice 2023,
VU la délibération n° 22/001 CP de la Commission Permanente du 26 janvier 2022 portant adoption du cadre général d’organisation et de déroulement des réunions de la Commission Permanente, modifiée,
SUR rapport du Président du Conseil exécutif de Corse,
APRÈS avis de la Commission des Finances et de la Fiscalité,
APRES EN AVOIR DELIBERE
À l’unanimité,
Ont voté POUR (15) : Mmes et MM.
Véronique ARRIGHI, Paul-Félix BENEDETTI, Jean BIANCUCCI, Valérie BOZZI, Paul-Joseph CAITUCOLI, Marie-Hélène CASANOVA-SERVAS, Romain COLONNA, Christelle COMBETTE, Xavier LACOMBE, Saveriu LUCIANI, Marie-Antoinette MAUPERTUIS, Jean-Martin MONDOLONI, Nadine NIVAGGIONI, Julia TIBERI, Hyacinthe VANNI.
ARTICLE PREMIER :
APPROUVE la convention de remboursement à conclure avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie de la Haute-Corse et de la Corse-du-Sud, telles que figurant en annexe à la présente délibération.
2 Accusé de réception en préfecture 02A-200076958-20231219-0179229A-CC-1-1 reçu le 21/12/23 Publié le 21/12/23
ARTICLE 2 :
La présente délibération fera l'objet d'une publication sous forme électronique sur le site internet de la Collectivité de Corse.
Aiacciu, le 19 décembre 2023
La Présidente de l'Assemblée de Corse,
Marie-Antoinette MAUPERTUIS
3 COLLECTIVITE DE CORSE
RAPPORT
N° 2023/363/CP
COMMISSION PERMANENTE
REUNION DU 19 DÉCEMBRE 2023
RAPPORT DE MONSIEUR
LE PRESIDENT DU CONSEIL EXECUTIF DE CORSE
CUNVENZIONE DI RIMBORSU DI L'ATTI MEDICALI DA
CUNCLUDE CÙ E DUIE CASCE PRIMARIE
D'ASSICURANZA MALATIA (CPAM)
CONVENTION DE REMBOURSEMENT DES ACTES
MÉDICAUX À CONCLURE AVEC LES DEUX CAISSES
PRIMAIRES D'ASSURANCE MALADIE (CPAM)
COMMISSION(S) COMPETENTE(S) : Commission des Finances et de la Fiscalité RAPPORT DU PRESIDENT DU CONSEIL EXECUTIF DE CORSE
La Collectivité de Corse exerce des missions en matière de santé publique.
Les services de la Direction de la Promotion de la Santé et de la Prévention sanitaire procèdent à des actes médicaux pouvant être remboursés par les Caisses d’assurance maladie.
L’article L. 2111-1 du Code de la santé publique décrit la promotion de la santé maternelle et infantile comme une mission partagée entre l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale.
Afin de permettre le remboursement des actes réalisés par la protection maternelle et infantile (PMI) et les centres de santé sexuelle (C2S), il est conclu entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et la Collectivité de Corse, un accord justifiant une participation financière de l’assurance maladie selon le code de la santé publique. Cette convention identifie les bénéficiaires concernés, détaille les prestations prises en charge, les modalités de facturation ainsi que les procédures de contrôle.
En conséquence, il vous est proposé :
- D’approuver la convention de remboursement à conclure avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie de Haute-Corse et de Corse-du-Sud, telles que figurant en annexe.
Je vous prie de bien vouloir en délibérer.
2 1
CONVENTION
De financement et de partenariat entre les CAISSES PRIMAIRES d’ASSURANCE MALADIE de CORSE-DU-SUD, de HAUTE-CORSE et la COLLECTIVITE DE CORSE pour assurer la prise en charge, par l’Assurance Maladie, des prestations réalisées par les services de Protection Maternelle et infantile au titre :
➢ des activités de protection de la santé maternelle et infantile,
➢ des activités de planification familiale et d’éducation familiale.
Conclue entre :
LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE CORSE-DU-SUD, située 20702 Ajaccio Cedex 9, représentée par son Directeur, M. Manuel FALASCHI.
Ci-après dénommée « les caisses d’Assurance Maladie »
D’une part,
LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE HAUTE-CORSE, située 5 avenue Jean Zuccarelli, 20406 BASTIA Cedex 9, représentée par son Directeur, M. Nicolas ADJEMIAN.
Ci-après dénommée « les caisses d’Assurance Maladie »
D’une part,
Et
LA COLLECTIVITÉ DE CORSE située 22 cours Grandval - 20000 Aiacciu, représentée par le Président du Conseil exécutif de Corse, M. Gilles SIMEONI.
Ci-après dénommée « la Collectivité de Corse »
D’autre part, 2
PREAMBULE PREAMBULE
L’article L. 2111-1 du Code de la santé publique décrit la promotion et la protection de la santé maternelle et infantile comme une mission partagée entre l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale.
Dans cette optique, une convention est conclue entre les caisses primaires d’assurance maladie et la Collectivité de Corse afin de recenser, d’une part, l’ensemble des activités justifiant d’une participation financière de l’assurance maladie (cf. les articles suivants : L. 2112-2 alinéas 1°, 2°, et 3° et L.2112-7 du Code de la Santé Publique), et d’autre part, d’envisager des actions communes visant à promouvoir la santé maternelle et infantile.
DISPOSITIONS DISPOSITIONS GENERALES GENERALES
Article 1 OBJET DE LA CONVENTION
La convention a pour objet :
• de fixer les conditions de la participation financière des caisses primaires d’assurance maladie aux actions de prévention et de santé publique menées par Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire, définies conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur,
• d’organiser les modalités de transmission de données statistiques, • de définir des actions de prévention médico-sociale complémentaires à mener conjointement.
La présente convention ne pourra avoir pour effet de financer une activité ou une prestation déjà prise en charge par une autre administration ou un autre organisme, au titre de sa compétence légale.
Article 2 ETABLISSEMENTS CONCERNÉS
La présente convention s’applique aux services exerçant les missions de protection maternelle et infantile implantés dans le Pumonte et dans le Cismonte dont la liste est fournie en annexe V par la Collectivité de Corse aux caisses d’Assurance Maladie et mise à jour en tant que de besoin.
TITRE TITRE I I
PROTECTION PROTECTION MATERNELLE MATERNELLE ET ET INFANTILE INFANTILE
Sont visées dans ce cadre, les actions de prévention en faveur des futurs parents, et des enfants de moins de six ans. Les prestations prises en charge par les caisses d’Assurance Maladie sont déterminées en référence aux codes de la santé publique et de la sécurité sociale.
Article 3 LES BÉNÉFICIAIRES CONCERNÉS
Les bénéficiaires concernés par les dispositions de la présente convention sont les 3
assurés sociaux et leurs ayants droit (y compris ceux relevant des Sections Locales Mutualistes), au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 du code de la sécurité sociale, et les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat, affiliés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Corse-du-Sud ou de Haute-Corse et remplissant les conditions d’ouverture des droits aux prestations.
Article 4 LES PRESTATIONS PRISES EN CHARGE
L’ensemble des prestations éligibles à une participation financière de l’assurance maladie sont recensées dans le « tableau récapitulatif des actes et des prestations pris en charge par l’assurance maladie » joint en annexe I. Il est mis à jour en tant que de besoin par la CNAM et transmis à la Collectivité de Corse par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie sans qu’il soit nécessaire de recourir à un avenant à la présente convention.
Article 5 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Les Caisses d’Assurance Maladie versent directement à la Collectivité de Corse le montant des prestations dues pour leurs ressortissants sur la base d’un paiement à l’acte.
La participation des caisses d’Assurance Maladie intervient :
- dans le cadre de l’assurance maladie ou de l’assurance maternité, - sur la base des tarifs conventionnels applicables,
- sur la base du taux de prise en charge lié aux différents actes,
- dans la limite de 65 % du tarif négocié pour les vaccins visés à l’article 4, à l’exception des vaccins pour lesquels un taux de remboursement à 100% est prévu : vaccin Rougeole Rubéole Oreillons pour les enfants de moins de 6 ans et vaccin contre la grippe saisonnière pour les enfants et les femmes enceintes concernés par les recommandations vaccinales.
Article 6 MODALITES DE FACTURATION
L’ensemble des prestations facturées relève de la procédure de tiers payant et donne lieu à une facturation, respectant la codification en vigueur, par la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire, sur les supports suivants :
6.1 Support électronique
Les prestations dispensées sont facturées sur supports électroniques, un protocole de télétransmission est annexé à la présente convention.
6.2 Support papier
La facturation sur supports électroniques est la règle. Toutefois, en cas d’impossibilité, les prestations dispensées peuvent être facturées sur les supports papier conformes aux modèles règlementaires ou établis spécifiquement.
La facturation des vaccins obligatoires et recommandés par le calendrier vaccinal de l’année en cours délivrés pour les enfants de moins de 6 ans, et les femmes consultant pour la surveillance de leur grossesse ou lors de la période postnatale, est établie exclusivement sur un imprimé spécifique joint en annexe II. 4
La Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire adresse aux caisses d’Assurance Maladie au 1er janvier de chaque année, et lors de chaque modification, la copie du marché passé avec le fournisseur.
Les documents de facturation doivent comporter obligatoirement :
- l’identification des services exerçant les missions de protection maternelle et infantile, leur n° FINESS,
- le nom du professionnel de santé concerné, son n° RPPS,
- l’identification de l’assuré et du bénéficiaire des soins,
- la codification des actes et prestations réalisés,
Ces documents sont envoyés mensuellement aux caisses d’Assurance Maladie, aux adresses suivantes :
Pour le Pumonte :
CPAM DE CORSE-DU-SUD
20702 AJACCIO Cedex 9
Pour le Cismonte
CPAM de HAUTE-CORSE
5 avenue Jean Zuccarelli,
20406 BASTIA Cedex 9
6.3 Modalités spécifiques de remboursement à la Collectivité de Corse des actes délégués à d’autres professionnels de santé ou structures publiques ou privées
Si le service de PMI délègue un certain nombre d’actes et de prestations, identifiés dans la convention, a des professionnels de santé libéraux ou des structures publiques ou privées et que la Collectivité de Corse règle directement l’exécutant, il peut en obtenir le remboursement, par l’assurance maladie sous réserve de la production des documents suivants :
La copie du document de facturation de l’exécutant comportant :
- l’identification de l’établissement qui a dispensé les soins : le N° FINESS géographique,
- l'identification du professionnel qui a dispensé les soins : le nom du professionnel de santé concerné, son n° RPPS,
- l’identification de l'assuré et du bénéficiaire des soins (NIR, ou le cas échéant le numéro fictif ou personnes ne relevant pas d’un régime de base concernant le dépistage et traitement des IST et dans les autres cas de procédure d’anonymat règlementairement prévue),
- la codification des actes et prestations réalisés,
- la date des soins.
Un tableau récapitulatif daté et signé de la personne habilitée de la Collectivité de Corse, précisant le nombre de factures transmises et pour chacune :
- l’établissement ou le professionnel qui a effectué les soins,
- l’identification de la personne bénéficiaire (NIR ou le numéro fictif), - le taux de remboursement des actes réalisé,
- le montant attendu par la Collectivité de Corse. 5
et attestant le service fait par une mention « service fait » en fin de tableau.
La liste des personnes habilitées par le Président du Conseil exécutif de la Collectivité de Corse à attester du service fait est précisée en annexe VI de la convention et actualisée en tant que de besoin.
TITRE TITRE II II
PLANIFICATION PLANIFICATION FAMILIALLE FAMILIALLE ET ET D’EDUCATION D’EDUCATION FAMILIALE FAMILIALE : : INTERRUPTIONS INTERRUPTIONS VOLONTAIRES VOLONTAIRES DE DE GROSSESSE GROSSESSE PAR PAR VOIE VOIE MEDICAMENTEUSE MEDICAMENTEUSE DEPISTAGE DEPISTAGE ET ET TRAITEMENT TRAITEMENT DES DES MALADIES MALADIES TRANSMISSIBLES TRANSMISSIBLES PAR PAR VOIE VOIE SEXUELLE SEXUELLE
Sont visées dans ce cadre, certaines actions de planification familiale et d’éducation familiale mises en œuvre par la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire. Les prestations prises en charge par les caisses d’Assurance Maladie sont déterminées en référence au code de la santé publique et au code de la sécurité sociale.
Article 7 LES BÉNÉFICIAIRES CONCERNÉS
Les bénéficiaires concernés par les dispositions de la présente convention sont les assurés sociaux et leurs ayants droit (y compris ceux relevant des Sections Locales Mutualistes), au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 du code de la Sécurité Sociale et les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat, affiliés à la caisse d’Assurance Maladie de Corse-du-Sud ou de Haute-Corse et remplissant les conditions d’ouverture des droits aux prestations.
Article 8 LES PRESTATIONS PRISES EN CHARGE
L’ensemble des prestations éligibles à une participation financière de l’assurance maladie sont recensées dans le « tableau récapitulatif des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie » joint en annexe I. Il est mis à jour en tant que de besoin par la CNAM et transmis à la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire par les caisses d’Assurance Maladie sans qu’il soit nécessaire de recourir à un avenant à la présente convention.
Article 9 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Les caisses d’Assurance Maladie versent directement à la Collectivité de Corse le montant des prestations dues pour leurs ressortissants sur la base d’un paiement à l’acte.
La participation des Caisses d’Assurance Maladie intervient :
- dans le cadre de l’assurance maladie,
- sur la base des tarifs conventionnels applicables,
- sur la base d’un forfait pour l’IVG par voie médicamenteuse réalisée hors établissements de santé, conformément à l’arrêté du 26-02-2016 relatif aux forfaits afférents à l’IVG 6
Article 10 MODALITÉS DE FACTURATION
L’ensemble des prestations facturées relève de la procédure de tiers payant et donne lieu à une facturation, respectant la codification en vigueur, par la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire, sur les supports suivants :
10.1 SUPPORT ÉLECTRONIQUE
Les prestations dispensées sont facturées sur supports électroniques, un protocole de télétransmission est annexé à la présente convention.
10.2 SUPPORT PAPIER
Dans l’attente d’une généralisation de la télétransmission, les prestations dispensées peuvent être facturées sur les supports papier conformes aux modèles règlementaires ou établis spécifiquement.
Les documents de facturation doivent comporter obligatoirement :
- l’identification des services exerçant les missions de protection maternelle et infantile, leur n° FINESS,
- le nom du professionnel de santé concerné, son n° RPPS,
- l’identification de l’assuré et du bénéficiaire des soins, en l’absence de procédure du respect de l’anonymat spécifiquement prévue,
- la codification des actes et prestations réalisées.
Ces documents sont envoyés mensuellement aux caisses d’Assurance Maladie, aux adresses suivantes :
Pour le Pumonte :
CPAM DE CORSE-DU-SUD
20702 AJACCIO Cedex 9
Pour le Cismonte
CPAM de HAUTE-CORSE
5 avenue Jean Zuccarelli,
20406 BASTIA Cedex 9
10.3 SPÉCIFICITÉS DE FACTURATION
Dans certaines situations, une procédure de facturation spécifique est mise en œuvre afin de préserver l’anonymat.
10.3.1 Les interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse réalisées hors établissements de santé
Les modalités de prise en charge de l’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse garantissent l’anonymat de la patiente mineure sans consentement parental.
Le médecin utilise uniquement une feuille de soins papier et doit indiquer un NIR spécifique : 2 55 55 55 + code caisse + 030. 7
La feuille de soins papier anonyme est envoyée par la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire aux caisses qui procèdent au remboursement à la Collectivité de Corse pour le compte des régimes obligatoires d’assurance maladie.
Pour les autres patientes assurées sociales ou ayant droit ou bénéficiaires de l’AME, non assujetties à une procédure d’anonymat spécifique, la facturation suit les modalités de facturation de droit commun, renforcées par un principe de confidentialité assurant la neutralité des codes actes et du décompte. L’identification de l’assurée est nécessaire et la confidentialité est assurée par l’utilisation de lettres- clefs spécifiques suivantes :
- FHV : forfait honoraires de ville,
- FMV : forfait médicaments de ville.
Le décompte adressé à l'assuré(e) ne fait lui-même apparaître que la mention « Forfait médical ». La feuille de soins (électronique ou papier) comportant l'identification de l'assurée est adressée directement aux caisses d’Assurance Maladie qui procèdent à son remboursement.
10.3.2 Dépistage et traitement des maladies transmissibles par voie sexuelle
Les Centres de Santé Sexuelle assurent de manière anonyme le dépistage et le traitement des maladies transmises par voie sexuelle.
➢ Pour les mineurs qui en font la demande et les personnes qui ne relèvent pas d’un régime de base d’assurance maladie ou qui n’ont pas de droits ouverts dans un tel régime.
Les organismes d’assurance maladie, en application de l’article R. 162-57 du Code de la sécurité sociale, prennent en charge intégralement les dépenses d’analyses et d’examens de laboratoire ainsi que les frais pharmaceutiques afférents au dépistage et au traitement des maladies transmises par voie sexuelle.
Les caisses d’Assurance Maladie sont chargées du règlement des factures pour le compte des régimes obligatoires d’assurance maladie.
Les Centres de Santé Sexuelle établissent chaque trimestre une facturation sur l’imprimé 709 CNAM IST joint en annexe III, faisant apparaître le nombre et la nature des actes effectués et les frais pharmaceutiques.
➢ Pour les autres patientes assurées sociales, ayants droit ou bénéficiaires de l’AME
Le remboursement est effectué dans les conditions habituelles.
10.3.3 Modalités spécifiques de remboursement à la Collectivité de Corse des actes et prestations délégués à d’autres professionnels de santé ou structures publiques ou privées
Le remboursement des actes et prestations délégués s’effectue dans les conditions prévues à l’article 6.3 de la présente convention. 8
TITRE TITRE III III
AUTRES AUTRES ACTIONS ACTIONS DE DE PRÉVENTION PRÉVENTION MÉDICO-SOCIALE MÉDICO-SOCIALE
Article 11 ACTIONS VISÉES
Au-delà de la prise en charge financière des prestations visées aux titres I et II de la présente convention, un partenariat entre la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire et les caisses d’Assurance Maladie peut être mis en œuvre dans un objectif d’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant. Les actions sont déterminées conjointement chaque année et tiennent compte d’un cadrage national et régional. Certaines actions peuvent, le cas échéant, faire l’objet d’un cahier des charges spécifique.
Au niveau national, l’assurance maladie propose de retenir des actions liées aux thèmes et objectifs stratégiques suivants :
▪ Vaccinations :
o Amélioration de la couverture vaccinale ROR pour les enfants de moins de 6 ans avec un rattrapage éventuel pour ceux n’ayant pas eu deux doses de vaccins,
o Amélioration de la couverture vaccinale Méningocoque C pour les enfants de 12 mois avec un rattrapage éventuel pour ceux qui n’ont pas été vaccinés,
o Vaccination des femmes enceintes contre la grippe saisonnière, dans le cadre de la campagne de vaccination de l’assurance maladie,
o Participation à la semaine européenne de la vaccination.
▪ Suivi de grossesse et soutien à la parentalité :
o Amélioration du suivi de grossesse, particulièrement pour les femmes en situation de vulnérabilité et accompagnement à la parentalité. Ce partenariat s’inscrit, notamment, dans le cadre du parcours maternité de l’Assurance Maladie et peut prendre la forme, d’une collaboration pour l’organisation et l’animation des ateliers collectifs maternité
▪ Nutrition :
o Développement du repérage du surpoids chez l’enfant et l’éducation nutritionnelle des parents et de l’enfant, en lien avec l’action « obésité » de l’Assurance Maladie.
Sur ces thématiques une participation financière spécifique de l’assurance maladie peut être envisagée.
▪ Addictions :
o Développement du repérage et de l’accompagnement à la prévention des consommations à risque pour les femmes enceintes et leur entourage suivis en PMI pendant leur grossesse. Ces actions s’inscrivent dans un cadre général déterminé à la fois par le programme national de lutte contre le tabac (PNLT) 2023-2027 et la 9
stratégie interministérielle de mobilisation contre les conduites addictives 2023-2027 en ciblant notamment l’alcool et les drogues. Cette thématique fait l’objet de la publication d’un appel à candidature spécifique.
Par ailleurs, l’assurance maladie fait bénéficier les professionnels de santé de la PMI des outils et actions conçus pour les professionnels libéraux sur des thématiques de prévention et promotion de la santé ; exemple : visites des délégués de l’assurance maladie.
TITRE TITRE IV IV
DISPOSITIONS DISPOSITIONS COMMUNES COMMUNES
Article 12 MISE EN ŒUVRE DE LA CONVENTION
La Collectivité de Corse et les caisses d’Assurance Maladie désignent en leur sein un référent chargé de la mise en œuvre et du suivi de la convention :
• Mme Valeriane GRISONI, pour la Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire
• M. Frédéric CECCARELLI, pour la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Haute-Corse,
• Mme Frédérique GAY, pour la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Corse-du-Sud.
La Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire s’engage à favoriser l’informatisation des services de protection maternelle et infantile et à généraliser la télétransmission de l’ensemble des actes réalisés en PMI pouvant faire l’objet d’une facturation à l’assurance maladie Le service de PMI peut utiliser l’application ADRi afin de s’assurer de l’ouverture des droits des consultants.
Les caisses d’Assurance Maladie s’engagent à fournir une assistance technique par le biais de formations, d’informations ou autres mesures d’accompagnement nécessaires et à accompagner le service de PMI dans la connaissance de la codification en vigueur.
Article 13 PROMOTION DU PARCOURS DE SOINS
Les professionnels de santé du service de Protection Maternelle et Infantile s’engagent à promouvoir le parcours de soins coordonné auprès de leurs patients.
En tant que de besoin, le service de PMI se met en relation avec le médecin traitant de l’enfant et de la femme et assure la transmission des informations nécessaires à ces derniers. Ils assurent l’information, auprès des familles, sur l’intérêt de désigner un médecin traitant pour l’enfant et ouvrir un DMP.
Article 14 ACCÈS AUX DROITS
L’Assurance Maladie et le service de PMI s’engagent : 10
- à développer l’accès aux droits (droits de base PUMA, complémentaire santé solidaire, AME, soins urgents…) des personnes, enfants et parents, reçus par les services des PMI,
- à mettre en place un accompagnement permettant l’information des consultants et la fluidité des circuits d’instruction des droits,
- à proposer aux assurés, en renoncement aux soins, les services développés par l’équipe dédiée des caisses gérant l’accès aux soins.
Article 15 DONNÉES STATISTIQUES
Afin d’évaluer l’efficience des actions menées, l’Assurance Maladie fournira annuellement aux PMI des données régionales inter-régimes issues du SNDS relatives aux entretiens pré-nataux, aux consultations et examens obligatoires, ainsi qu’aux IVG :
- Le nombre d’entretiens prénataux,
- Le nombre d’IVG instrumentales,
- Le nombre d’IVG médicamenteuses,
- Le nombre d’examens obligatoires par âge réalisés par des médecins libéraux,
- Le nombre de consultations réalisées par des pédiatres libéraux.
Ces éléments seront communiqués au premier trimestre de chaque année N pour les données de l’année N-1 (en dates de mandatement) et ne concerneront que les seuls bénéficiaires affiliés en Corse
Article 16 TELETRANSMISSION
Une annexe IV organisant la mise en œuvre de la télétransmission est jointe à la convention.
Article 17 PAIEMENT À LA COLLECTIVITÉ
Les règlements sont effectués à :
Identité : Paierie de Corse
Code Banque : 30001
Code Guichet : 00109
N° Compte : C2000000000 - 78
IBAN : FR 73 3000 1001 09C2 0000 0000 078 BDFEFRPPCCT
Les caisses d’Assurance Maladie s’engagent à honorer les demandes de remboursement présentées par la Collectivité de Corse dans le mois qui suit la réception des pièces justificatives, sauf cas de force majeure.
Article 18 CONTRÔLE DES RÉGLEMENTS
Les caisses d’Assurance Maladie se réservent le droit de procéder à tout contrôle sur la réalité des frais engagés. 11
La Collectivité de Corse s’engage à rembourser les caisses pour tout paiement effectué à tort à la suite d’erreurs ou d’omissions dont elle est à l’origine et réciproquement.
Le contrôle médical est effectué conformément aux dispositions de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale. La Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire s’engage à constituer des dossiers conformes à la réglementation rendant possible ce contrôle.
Article 19 SUIVI ET EVALUATION
La Direction de la promotion de la santé et de la prévention sanitaire et les caisses d’Assurance Maladie s’engagent à faire un bilan annuel de l’application de la présente convention portant notamment sur :
- La mise en œuvre de la télétransmission,
- Les difficultés rencontrées (qualité de la facturation, qualité et délai du règlement),
- Les montants remboursés aux services de protection maternelle et infantile par postes de dépenses,
- L’accompagnement des consultants, par les services de protection maternelle et infantile du Pumonte, du Cismonte et les caisses d’Assurance Maladie, dans leurs démarches en vue d’acquérir une couverture sociale,
- La mise en œuvre, l’évaluation des actions de prévention menées conjointement et la définition de propositions d’actions de prévention communes pour l’année suivante.
Article 20 DATE D’EFFET ET DURÉE DE LA CONVENTION
La présente convention est signée pour une durée de 3 ans.
Elle sera renouvelée ensuite par tacite reconduction par période de 3 ans. Toute modification de la présente convention devra faire l’objet d’un avenant.
Article 21 RÉSILIATION
La présente convention pourra être résiliée par l’une ou l’autre des parties, à tout moment par lettre recommandée avec avis de réception moyennant un préavis de 3 mois.
Article 22 RÈGLEMENT DES LITIGES
Les parties à la présente convention s’engagent à rechercher une issue amiable à tout litige avant la saisine de la juridiction compétente pour en connaître. 12
Fait à Ajaccio, le 2023 en trois exemplaires originaux
Pour la CPAM de Corse-du-Sud Pour la Collectivité de Corse
M. Manuel FALASCHI, Directeur Le Président du Conseil exécutif de Corse,
Pour la CPAM de Haute-Corse
M. Nicolas ADJEMIAN, Directeur Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE
Juillet 2020
-1-
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Actions de prévention concernant les futurs parents
Consultation
prénuptiale
L 2112-2, L.2112-7
du Code de la Santé
Publique (CSP)
Futurs conjoints
souhaitant
bénéficier d’un
examen médical
avant de
se marier
Consultation
Assurés sociaux
et
ayants droit***
70%
L. 160-8 du Code
de la Sécurité Sociale
(CSS)
Examens
prénataux
L 2112-2, L2112-7, L
2122-1, R 2122-1 R
2122-2 du CSP
Femmes
enceinte
7 examens prénataux
obligatoires
(consultations) réalisés par
un médecin ou une sage-
femme
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100%
L 2112-7 du Code de
Santé Publique (CSP),
L 331-1, L 160-9,
D 160-3 du CSS
Examens
complémentaires
à proposer
systématiquement
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100%
Prise en charge
des prestations
recommandées par la
HAS et figurant à la
CCAM et NGAP
3 échographies
proposées
systématiquement
Assurées
sociales
et
ayants droit***
2 premières :
70%
3ème : 100%
1 bilan de prévention
prénatal
réalisé par une
sage-femme à partir
de la déclaration de
grossesse et si pos-
sible avant la 24ème
semaine
d’aménorrhée
Assurées
sociales
et
ayants droit***
70% Décision UNCAM du 19/12/2018
8 séances de prépara-
tion à la naissance et
à la parentalité :
• 1 entretien prénatal
précoce obligatoire,
individuel ou en couple
réalisé par un médecin
ou une SF
• 7 séances de préparation
à la naissance et à la
parentalité
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100%
L 331-1, L 160-9,
D 160-3 du CSS
• Arrêté du 3/12/2004
fixant la liste des
prestations prises
en charge au titre de
l’assurance maternité
• Décision UNCAM
05/02/2008
• article 62 LFSS 2020
Visites à domicile en
cas de besoin
Assurées
sociales
et
ayants droit***
70% avant le 1er jour
du 6ème mois
100% à partir
du 1er jour
du 6ème mois Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE
Juillet 2020
-2-
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Examens
médicaux
intercurrents
Femmes
enceintes Examen
Assurées
sociales
et
ayants droit***
70% avant le 1er
jour du 6ème mois Décision UNCAM 05/02/2008
Décision UNCAM
14/02/2013
100%
à partir du 1er jour
du 6ème mois
Observation et
traitement
à domicile d’une
grossesse nécessitant,
sur prescription du
médecin, une
surveillance intensive
Femmes
enceintes
Examen
de suivi
à domicile
Assurées
sociales
et
ayants droit***
70%
avant le 1er jour
du 6ème mois
Chapitre II NGAP
restant en vigueur
depuis la décision
UNCAM du 11/03/2005/
actes liés à la gestation
et à l’accouchement /
section 2 : actes réalisés
par les sages-femmes
100%
à partir du 1er jour
du 6ème mois
Observation et
traitement au cabi-
net ou à domicile
d’une grossesse
pathologique, à
partir de la 24ème
semaine d’aménor-
rhée, comportant
l’enregistrement
du rythme
cardiaque fœtal, sur
prescription d’un mé-
decin
Femmes
enceintes
Examen
de suivi
en Cabinet
ou
à Domicile
Assurées
sociales
et
ayants droit***
70%
avant le 1er jour
du 6ème mois
Chapitre II NGAP restant
en vigueur
depuis la décision
UNCAM du 11/03/2005 /
actes liés à la gestation
et à l’accouchement /
section 2 : actes réalisés
par les sages-femmes
Décision UNCAM du
02/10/2012
100%
à partir du 1er jour
du 6ème mois
Examen de
grossesse
comportant
l’enregistrement
du rythme
cardiaque fœtal.
À réaliser à partir de la
24ème semaine d’aménor-
rhée (avec un maximum
de deux sauf urgence
dûment justifiée dans le
CR).
Entre 41SA et 41SA+6J,
cet examen pourra être
renouvelé autant que de
besoin, selon les recom-
mandations en vigueur.
Femmes
enceintes Examen
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100%
Chapitre II NGAP
restant en vigueur
depuis la décision
UNCAM du
11/03/2005 / actes
liés à la gestation et à
l’accouchement /section
2 : actes réalisés par les
sages-femmes
Examen
du futur père
L2112-7,
L 2122-3, du CSP
Futur
père
Consultation
+ Examens
complémentaires si
l’examen de la mère ou les
antécédents familiaux les
rendent nécessaires
Assurés sociaux
et
ayants droit***
100% L 331-1, L. 160-9 du CSS Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE
Juillet 2020
-3-
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Suivi en postnatal
L2112-7,
L 2122-1,
R 2122-3
du CSP
Couple
mère/enfant
-
(hors PRADO
sortie précoce)
Forfait journalier de
surveillance à domi-
cile
mère-enfant :
Chaque mère et son enfant
peuvent bénéficier en fonc-
tion des besoins, de séances
de suivi à domicile réalisées
par une sage-femme à la
sortie de la maternité suite à
l’accouchement
(J0) entre J1 et J12.
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100% jusqu’au
12ème jour après
l’accouchement
CHAPITRE II NGAP
restant en vigueur
depuis la décision
UNCAM du 05/02/08/
actes liés à la gestation
et à l’accouchement /
section 2 réalisée par les
sages-femmes
L.162-1-11 du CSS +
Décret n° 2012-1249
du 9 novembre 2012
autorisant la création de
traitements de données
à caractère personnel
pour la mise en œuvre de
programmes de prévention
et d’accompagnement en
santé des assurés sociaux
Femmes –
Après
l’accouchement
Au maximum
2 séances de suivi
postnatal du 8ème jour
suivant l’accouche-
ment jusqu’à l’exa-
men postnatal réalisées
par une sage-femme, en cas
de besoin
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100% jusqu’au 12ème
jour après
l’accouchement.
Décision UNCAM
5/02/2008
après le
2ème jour : 70%
1 examen médical
postnatal obligatoire
dans les 8 semaines
suivant l’accouchement
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100% L 331-1, L. 160-9, D. 160-3 du CSS
Séances de
rééducation
périnéale et
abdominales
effectuées par une sage-
femme, ou un kinésithéra-
peute. À partir du 90ème jour
après la naissance, séances
de rééducation abdominales
effectués par un masseur-
kinésithérapeute
Assurées
sociales
et
ayants droit***
100%
L 331-1, L. 160-9
du CSS
Arrêté 23/12/2004
fixant la liste
des prestations prises
en charge au titre
de l’assurance
maternité
Visite à domicile en cas
de besoin médical
Assurées
sociales
et
ayants droit***
Cotation V+C
À 100% jusqu’au
12ème jour après
l’accouchement
après le
12ème jour : 70% Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE
Juillet 2020
-4-
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Vaccinations
obligatoires
et
recommandées
Femmes
enceintes
ou lors de la période
post natale
Vaccinations
obligatoires et
recommandées
par le calendrier
vaccinal de l’année en cours
et inscrites dans l’arrêté du
16-09-2004
modifié le
26 mars 2010
Assurées
sociales
et
ayants droit***
avant 1er jour
du 6ème mois et
après le 12ème
jour suivant
l’accouchement
65% L. 160-8.5°du CSS
100% du 1er jour
du 6ème mois au
12ème jour après
l’accouchement
Dépistage
du
saturnisme
Femmes
enceintes
Consultations
et plombémies
de dépistage
Assurées
sociales
et
ayants droit***
avant 1er jour
du 6ème mois et
après le 12ème
jour suivant
l’accouchement
100%
L 1411-6 du CSP
Arrêté du
18 janvier 2015 100% du 1er jour
du 6ème mois au
12ème jour après
l’accouchement
Examens médicaux et vaccinations obligatoires et recommandées de l’enfant de 0 à 6 ans
Examens
obligatoires de
l’enfant de
- de 6 ans
L2112-7
L 2132-2,
R 21321-1
du CSP
Enfants de
moins de 6 ans
Dix examens au cours
de la première année,
dont un dans les huit jours
de la naissance et au cours
de la 2ème semaine,
Trois examens
jusqu’aux 2 ans,
Un par an jusqu’aux
5 ans.
Le calendrier des examens
est fixé par arrêté du mi-
nistre chargé de la santé.
Cotation spécifique à
utiliser se reporter au
tableau annexé
Ayants droit
100%
sur le risque
maternité jusqu’aux
12 jours
de l’enfant
L 331-1, L 160-9
du CSS
Arrêté du
26 mars 1973
modifié le
21 sept 1976,
décret n°2019-137
du 26 février 2019,
arrêté du
26 février 2019.
100%
sur risque maladie à
partir du 13ème jour
de vie de l’enfant
Vaccinations
obligatoires et
recommandées
Enfants de
moins de 6 ans
Vaccinations
obligatoires et
recommandées
par le calendrier vaccinal de
l’année en cours et inscrites
dans l’arrêté du
16-09-2004 modifié
le 26 mars 2010
Ayants droit
65%
Sauf ROR
(12 mois –17 ans
à 100%)
L 160-8.5° du CSS
Décret n°2016-743
du 02/06/2016 relatif
aux compétences des
sages-femmes en
matière d’IVG par voie
médicamenteuse
et en matière de
vaccination. Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE
Juillet 2020
-5-
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Dépistages
Dépistage
saturnisme
Enfants de
moins de 6 ans
Consultation de dé-
pistage.
Consultation réalisée à
la PMI et ne pouvant pas
être faite lors des examens
obligatoires de l’enfant
(ne peut donner lieu à une
cotation lors des actions
collectives)
Ayants droit
100%
L 1411-6 du CSP
Arrêté du
18 janvier 2015
Plombémies
de dépistage Ayants droit
Audition Enfants de moins de 6 ans
Épreuves de dépistage
de surdité avant l’âge
de 3 ans réalisée indivi-
duellement à la PMI par un
médecin
Dépistage clinique ou
audiométrique des
surdités de l’enfant
Ayants droit 70% CCAM
Vision Enfants de moins de 6 ans
Examen de la vision
binoculaire réalisée
individuellement à la PMI
par un médecin Cotation
BLQP010
Ayants droit 70% CCAM
Apprentissage :
troubles dys
Enfants de moins de
6 ans
Tests
neuropsychologiques
(dont évaluation d’un trouble
du langage) réalisée indivi-
duellement à la PMI par un
médecin Cotation ALQP006
Ayants droit 70% CCAM
Pathologie
psychiatrique/
Troubles du
comportement/
Neuro
Enfants de moins de
6 ans
Consultation de re-
pérage des signes de
trouble du spectre
autistique réalisée
par un généraliste ou
un pédiatre
Ayants droit 70% NGAP
Test d’évaluation de
l’efficience intellec-
tuelle de l’enfant
Si le test est réalisé pendant
la consultation c’est unique-
ment une consultation.
Possibilité de cotation de
l’acte CCAM dans un premier
temps puis une consultation
s’ils ne sont pas réalisés le
même jour)
Cotation ALQP002
Ayants droit 70% CCAM Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PLANIFICATION ET D’EDUCATION FAMILIALE
Juillet 2020
-6-
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Contraception
et prévention
des maladies
sexuellement
transmissibles
pour les
mineures
Mineures
Première consulta-
tion de contraception
et
de prévention
des maladies
sexuellement
transmissibles
(dénommée Consultation de
contraception et prévention)
réalisée par un médecin ou une
sage-femme
Assurés sociaux
et
ayants droit***
100% Décision UNCAM du 19/12/2019
Maîtrise
de la
fécondité
Toute population
Consultations
réalisées par un médecin ou
une sage-femme
Examens de
laboratoire
ordonnés en vue de
la prescription d’une
contraception
Assurés sociaux
et
ayants droit***
70%
L 2112-2 du code de la
santé publique
L 160-8 du code de la
sécurité sociale
IVG par voie
Médicamenteuse
L 2212-2, L2311.3
du Code de la Santé
Publique (CSP)
Femmes souhaitant
recourir à l’IVG
médicamenteuse
hors établissement.
Forfait comprenant :
• 1 consultation de recueil
de
consentement
• 2 consultations d’admi-
nistratio du médicament
• 1 consultation de contrôle
(codage FMV-FHV)
• examens de
biologie médicale
et échographie
Assurées
sociales et
ayants droit***
100%
L. 160-8. 4° du Code de
la CSS,
Arrêté du 4 août 2009
Mineures
sans
consentement
parental
100%
L. 160-8. 4°, D 132-1 du
CSS
Arrêté du 26/02/2016
relatif aux forfaits
afférents à l’IVG fixant
au 01/04/2016 les tarifs
de prise en charge à
100% de l’IVG et de
l’ensemble des actes
entourant l’IVG, dans les
différentes conditions de
réalisation.
Décret n°2016-743 du
02/06/2016 relatif aux
compétences des sages-
femmes en matière
d’IVG par voie
médicamenteuse.
Arrêté du 11 août 2016
modifiant l’arrêté du
26 février 2016 ;
Arrêté du 8 août 2016
modifiant l’arrêté du
12 octobre 2011 fixant la
liste des médicaments
que peuvent prescrire
les sages-femmes.
(JO DU 12-08-2016). Participation financière de l’Assurance Maladie aux actions réalisées
par le Service Départemental de Protection Maternelle et Infantile (art.L.2112-7 CSP)
ACTIONS DE PLANIFICATION ET D’EDUCATION FAMILIALE
-7-
Juillet 2020
Population
concernée
par l’action
Prestations
visées
Bénéficiaires
de la prise
en charge
de la Caisse
d’Assurance
Maladie*
Taux
de prise
en charge**
Textes
de référence
pour la prise
en charge
Entretien
préalable à l’IVG
L2212-4, L2212-7,
L2311-3, R 2311-7.4 du
CSP
Obligatoire pour
les mineures
Proposé
systématiquement
à toutes
les femmes
Consultation
Cet entretien
s’entend
hors forfait IVG
médicamenteuse.
Assurées
sociales
et
ayants droit***
(hors mineures
souhaitant garder le
secret)
70%
L 160-8 du CSS
Mineures souhaitant
garder le secret 100%
Entretien relatif à
la régulation des
naissances faisant
suite à une IVG
L2212-7 du CSP
Obligatoire pour les
mineures
Consultation
Cet entretien
s’entend
hors forfait IVG
médicamenteuse
Assurées
sociales
et
ayants droit*** (hors
mineures
souhaitant garder le
secret)
70% L 160-8 du CSS
Mineures souhaitant
garder le secret 100% L132-1 du CSS
Dépistage et
le traitement
de maladies
transmises par
voie sexuelle
L 2311.5 R 2311-14 du
CSP
Toute population
Soit à la demande
des consultants –
soit sur
proposition
du médecin
Consultation
Analyses et
examens de
laboratoire
Frais
pharmaceutiques
afférents
au dépistage et
au traitement
Assurés sociaux
et
Ayants droit*** (sauf
mineures
ayants droit
qui en font
la demande)
70%
L 160-8. 5° du CSS
R 162-56 du CSS
R 162-55 du CSS
R 162-58 du CSS
Mineurs qui en
font la demande et
personnes ne
relevant pas d’un
régime de base
d’AM ou qui
n’ont pas de
droits ouverts
100% L. 160-8. 5° du CSS R 162-57 du CSS
Prise en charge au titre de l’assurance maternité Prise en charge au titre de l’assurance maladie
**base du montant remboursé au département pour cette prestation
*NB : Bénéficiaires de L’AME
Les actes et prestations réalisés au profit des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans par les SDPMI et pouvant être prises en charge au titre de l’Aide Médicale de l’Etat sont visées à l’article L.251-2 du Code de l’Action Sociale et des Familles par renvoi aux articles L. 160-8 et L. 160-9 du Code de la Sécurité Sociale. L’assurance maladie qui exerce, au nom de l’Etat, les compétences dévolues à ce dernier pour l’attribution et le versement des prestations d’aide médicale (art. L.182-1 du Code de la Sécurité Sociale), prendra en charge au titre de l’AME les actes et prestations réalisés par les SDPMI conformément aux articles cités ci-dessus et ce dans les condi - tions habituelles de gestion en vigueur pour la médecine de ville. La prise en charge des prestations par l’AME s’effectue dans la limite des tarifs de responsabilité avec dispense totale d’avance des frais.
La prise en charge des prestations par l’AME s’effectue dans la limite des tarifs de responsabilité avec dispense totale d’avance des frais. ***L’article 59 de la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 fait disparaître la qualité d’ayant droit pour les personnes majeures au profit de la qualité d’assuré social à titre personnel sur critère de résidence. La notion d’ayant droit majeur ne perdure que pour une période transitoire jusqu’au 31 décembre 2019.
Cnam DDGOS / Studio graphique - Juillet 2020 identification du praticien et de la structure dans laquelle il exerce
bénéficiaire de la vaccination et assuré(e)
numéro d’immatriculation
numéro d’immatriculation
nom et prénom
nom et prénom
date de naissance
bénéficiaire de la vaccination
assuré(e)
adresse de l'assuré(e)
nom et n° du centre de paiement ou de la section
mutualiste
date
signature du médecin ou de la sage-femme
nom et prénom
n° structure
identifiant
raison sociale
adresse
(article L. 160-8 5°
•
•
•
vaccination - volet de facturation du Code de la sécurité sociale) PMI
cet imprimé est spécifiquement réservé aux professionnels de santé des centres de protection maternelle et infantile
vaccin
(FINESS)
Réf. CNAMTS -12-2016
€ • montant total
signature de l'assuré(e)
paiement
l'assuré(e) n'a pas payé la part complémentaire l'assuré(e) n'a pas payé la part obligatoire
708
vaccin délivré code CIP
vaccination
date de prix du vaccin
CPAM (code 1) (code 2) MSA (code 3) RSI (code 4) SLM
(à compléter si le bénéficiaire de la vaccination n'est pas l'assuré(e))
ayant délivré un vaccin à un enfant de moins de six ans ou à une femme suivie en PMI pour sa grossesse
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
délivré identification du praticien et de la structure dans laquelle il exerce
date signature du médecin
nom et prénom
n° structure identifiant
raison sociale
adresse
(article R. 162-5
ac
du Code de la sécurité sociale)
PMI
f ture relative
au dépistage et au traitement des infections
sexuellement transmissibles, réalisés sous
IMPORTANT : il convient d'établir une facture pour chaque patient
(ce numéro est attribué par la CPAM)
nature des actes :
prélèvements, analyses, examens de laboratoire,
pharmacie
nombre
d'actes montants
cotations dates
produits et prestations délivrés
numéro fictif
montant total
(FINESS)
réf. CNAMTS 709-12-2016
couvert de l'anonymat 7
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€ Annexe 1.2
1
Protocole de télétransmission
des feuilles de soins entre la Collectivité de Corse et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie au titre des prestations réalisées par le Service de Protection Maternelle et Infantile, en application de la convention signée le ----
Intégration dans le dispositif SESAM Vitale
La convention signée entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et la Collectivité de Corse recense les prestations réalisées par le Service de Protection Maternelle et Infantile au titre :
▪ de la protection maternelle et Infantile,
▪ de la planification et de l’éducation familiale,
qui font l’objet d’une participation financière de l’assurance maladie.
Ces prestations sont remboursées au département par la caisse. Les assurés et leurs ayants droit bénéficient de la dispense d’avance des frais. La facturation à l’acte s’applique sur les tarifs d’honoraires conventionnels.
Dans ce cadre, la télétransmission des feuilles de soins permet un accès aux soins facilité et un partenariat plus efficient entre le département et la caisse d’assurance maladie.
Le présent protocole, qui est annexé à la convention signée entre la Collectivité de Corse et la caisse fixe les modalités de transmission des feuilles de soins électroniques (FSE).
De la télétransmission
Article 1 : Liberté de choix du matériel informatique
Les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI) représentés par la Collectivité de Corse ont la liberté de choix de l’équipement informatique (achat ou location par l’intermédiaire d’un prestataire de service) avec lequel ils effectuent la télétransmission des feuilles de soins électroniques.
Article 2 : Obligations du service départemental de Protection Maternelle et Infantile
Pour assurer la télétransmission, les centres de PMI doivent se doter :
▪ d’un équipement informatique, permettant la télétransmission des Feuilles de Soins Electroniques (FSE), conforme à la dernière version du cahier des charges SESAM VITALE publié par le GIE SESAM VITALE, et sous réserve que le logiciel soit agréé par le Centre National de Dépôt et d’Agrément (CNDA) de l’Assurance Maladie ou que l’équipement soit homologué par le GIE SESAM VITALE, Annexe 1.2
2
▪ de cartes de la famille CPS émise par l‘ASIP Santé,
▪ d’un abonnement au réseau soit directement soit par voie de raccordement.
Article 3 : Liberté de choix du réseau
La télétransmission des FSE nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant le protocole Internet conforme aux spécifications SESAM Vitale.
La Collectivité de Corse représentant la PMI a le libre choix de son fournisseur d’accès Internet ou de tout service informatique dès lors qu’il est conforme aux spécifications du système SESAM Vitale et compatible avec la configuration de son équipement.
Il peut recourir à un organisme concentrateur technique, dans le respect de l’ensemble des dispositions légales et réglementaires relatives à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ainsi qu’à la confidentialité et à l’intégrité des FSE.
Cet organisme tiers, pour lequel la Collectivité de Corse représentant la PMI a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité de cette entité qui doit conclure un contrat à cet effet.
Lorsqu’il souhaite utiliser les services d’un OCT, la Collectivité de Corse doit impérativement s’assurer que les procédures de mise en œuvre par l’OCT sont conformes aux spécifications de SESAM Vitale et le cas échéant aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de flux électroniques. L’OCT doit notamment fournir des garanties relatives à la confidentialité du service, à la liberté de choix et à la neutralité.
Article 4 : Respect des règles applicables aux informations électroniques
Le centre de PMI représenté par la Collectivité de Corse doit s’assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements automatisés de données notamment en matière de déclaration de fichiers.
Article 5 : Procédure d’élaboration et de télétransmission des FSE
La télétransmission des feuilles de soins électroniques s’applique aux centres de PMI représentés par la Collectivité de Corse signataire de cette convention, ainsi qu’aux assurés selon les règles identiques contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans le cahier des charges SESAM Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-VITALE complétées par les dispositions de la présente convention.
Les assurés devront effectuer régulièrement la mise à jour annuelle de leur carte Vitale selon les dispositions réglementaires en vigueur.
La transmission des feuilles de soins électroniques s’effectue dans les délais réglementairement prévus (8 jours en cas de tiers payant). Annexe 1.2
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Article 6 : Traitement des incidents
▪ Dysfonctionnement lors de l’élaboration des feuilles de soins électroniques :
dans le cas où le centre de PMI n’est pas en mesure d’établir une feuille de soins sécurisée, soit parce que l’assuré ne dispose pas de sa carte d’assurance maladie, soit en raison d’un incident technique matériel ou logiciel, il télétransmet une feuille de soins à la caisse d’affiliation de l’assuré selon la procédure dite « dégradée » dont la signature n’est apportée que par la seule carte du professionnel de santé.
Parallèlement, la PMI adresse aux caisses les feuilles de soins correspondantes sous forme papier.
Dans ce cas, le format de la feuille de soins papier fournie par les caisses est conforme au modèle mentionné à l’article R. 161-41 du Code de la sécurité sociale.
▪ Dysfonctionnement lors de la transmission des FSE :
En cas d’échec de la télétransmission d’une FSE, la PMI fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas d’échec de la réémission d’une FSE dans les conditions décrites à l’article R. 161-47-1 du Code de la sécurité sociale ou si la PMI n’est pas en mesure pour des raisons indépendantes de sa volonté de transmettre une FSE, la PMI établit de sa propre initiative un duplicata sous forme papier de la FSE.
Pour cela, le centre de PMI utilise une feuille de soins papier fournie par les caisses et conforme au modèle mentionné à l’article R. 161-41 du Code de la sécurité sociale, clairement signalée comme duplicata.
En cas de duplicata d’une feuille de soins établie avec une dispense totale ou partielle des frais consentie à l’assuré, le duplicata est adressé par la PMI à la caisse après avoir été signé par le praticien et l’assuré (sauf impossibilité).
À défaut de co-signature par l’assuré du duplicata, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie se réservent la possibilité de faire attester par l’assuré la réalité des informations portées sur le duplicata.
Article 7 : Modalités particulières de la procédure de dispense d’avance des frais
Validité de la carte d’assurance maladie :
Afin de préserver l’accès aux soins et particulièrement la dispense d’avance des frais et d’assurer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par la PMI via sa facturation au regard des droits à prestation de l’assuré.
C’est pourquoi, les parties signataires s’accordent pour travailler aux modalités d’accès par les centres de PMI à la liste nationale d’opposition inter régimes des Annexe 1.2
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cartes d’assurance maladie définie à l’article L. 161-31 du Code de la sécurité sociale.
Article 8 : Maintenance et évolution du système SESAM Vitale
L’assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires :
▪ pour conseiller les centres de PMI qui s’installent ou qui veulent s’informatiser sur les équipements nécessaires à l’utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé (mise en place d’un conseiller informatique dédié au sein de chaque caisse assurant notamment une assistance au dépannage informatique),
▪ pour apporter aux centres de PMI toutes les informations, l’assistance et le conseil qui leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de facturation SESAM Vitale,
▪ pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM Vitale imposées par la réglementation et par les changements techniques.
Le centre de PMI met en œuvre les moyens nécessaires :
▪ pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM Vitale,
▪ pour se doter de la dernière version du cahier des charges SESAM Vitale qui constitue le socle technique de référence et ce dans les 18 mois suivants la publication de ce dernier ; dans ce cadre, il vérifie que les services proposés par son fournisseur de logiciel permettent cette mise à jour,
▪ pour disposer sur le poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur, ▪ pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques. Liste des centres et numéros Finess
C2S Pumonti :
- FINESS : 2A 002 321 4
- Prescripteur : 20 012 321 4
PMI Pumonti :
- FINESS : 2A 000 437 0
- Prescripteur : 20 010 437 0
C2S Cismonte :
- FINESS : 2B 000 318 0
- Prescripteur : 20 020 318 0
PMI Cismonte :
- FINESS : 2B 000 317 2
- Prescripteur : 20 020 317 2 Liste des agents habilités à signer le service fait
Secrétaires :
Dominique Lucchini
Raphaëlle Casentini
Marina Cacavelli-Casabianca
Célia Silvani-Lugrezi
Johanna Rinieri
Isabelle Arru
Germaine Santini
Mélanie Taffanelli
Christelle Hermann-Lucchini
Vannina Domarchi
Marie-Do Giovacchini
Elodie Luciani
Christiane Guelfucci
Maëva Sanna
Olivier Poli
Mélina Ramay
Valérie Codaccioni
Emmanuelle Phok
Paula Bruschini
Chjara-Stella Hillion-Stromboni
Anne Beretti
Cheffes de bureau :
Valérie Poggi
Lisa Lorenzoni
Noëlle Massoni
Aurélia Poli
Patricia Colli
Angélique Toracca
Lucile Cruciani
Marie Torre
Marie-Pierre Bracconi
Cheffes de service :
Marie-Pierre de Rocca Serra
Vannina Patroni
Marie-Pierre Michelangeli
Direction :
Nicole Carlotti
Valériane Grisoni