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Document publié le Samedi 1 janvier 2022
Lien du pdf (unknown - Communauté d'agglomération - Niortais - C20 02 2022 1)
Thèmes du document : Santé, Sécurité sociale, Assurance,
Service des Eaux du Vivier / Niort
(79)
GARANTIES PRESTATIONS (1)
ACTES COURANTS
Consultations / visites généralistes OPTAM 150 % BR
130 % BR
200 % BR
180 % BR
150 % BR
130 % BR
125 % BR
105 % BR
125 % BR
125 % BR
100 % BR
100 % BR + 300 €
Consultations / visites généralistes NON OPTAM
Consultations / visites spécialistes OPTAM
Consultations / visites spécialistes NON OPTAM
Actes techniques médicaux OPTAM
Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux NON OPTAM
Imagerie médicale / radiologie OPTAM
Imagerie médicale / radiologie NON OPTAM
Analyses médicales en laboratoire / examens
Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux)
Médicaments (pharmacie prescrite et prise en charge)
Orthopédie Matériel médical
Prothèses (mammaires, capillaires, oculaires)
Grand appareillage
100 % BR + 300 €
100 % BR + 300 €
Transport 100 % BR
HOSPITALISATION (médicale, chirurgicale, maternité)
Soins et frais de séjour hospitaliers 100 % BR
200 % BR
180 % BR
100 % FR
60 €
Honoraires médicaux / actes chirurgicaux OPTAM CO
Honoraires médicaux / actes chirurgicaux NON OPTAM CO
Forfait hospitalier journalier, forfait actes lourds
Chambre particulière (par jour)
Chambre ambulatoire (par jour) 20 €
Frais d’accompagnement (enfant – 16 ans) (par jour)
Forfait maternité unique ou par enfant sans exclure les autres remboursements
30 €
200 €
DENTAIRE (2)
Soins et prothèses « 100 % santé »
prise en charge dans la limite des HLF 100 % FR
Prothèses au sein du PANIER TARIFS MAITRISES
Prothèses au sein du PANIER TARIFS LIBRES
Soins hors « 100 % santé »
200 % BR dans la limite des HLF
300 % BR
125 % BR
200 € Prothèses non remboursées par la Sécurité sociale (par prothèse)
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (par an)
300 % BR
200 €
Parodontologie / gingivectomie non remboursée par la Sécurité sociale (par an) 150 €
600 € Implants ou Implantologie (par an)
AUDIOLOGIE
Équipement « 100 % santé » - classe I
prise en charge dans la limite des PLV, à compter du 1er janvier 2021 100 % FR
Équipement auditif hors « 100 % santé » - classe II - PANIER TARIFS LIBRES (maxi 1 700 € par oreille, à compter du 1er janvier 2021) 100 % BR + 400 €
Périodicité à compter du 1er janvier 2021 (équipement auditif par oreille) 1 fois tous les 4 ans par bénéficiaire
100 % BR Petits accessoires auditifs (piles…) ou forfait entretien
(1)
Les prestations sont exprimées en fonction de la base de remboursement et incluent le montant remboursé de la Sécurité sociale. AUTRES PRESTATIONS
100 % BR
+ 200 € Cure thermale acceptée (par an)
(3)
Médecine non conventionnelle (acupuncture, chiropractie, étiopathie, mésothérapie, micro-kinésithérapie, ostéopathie, réflexologie, diététique, homéopathie non remboursable, psychologues) (par an) (4)
125 €
Vaccins antigrippal, vaccins pris en charge, contraception sur prescription
Pharmacie prescrite non remboursée (par an)
Auto médicamentation (par an)
100 % BR
50 €
20 €
Substituts nicotiniques (par an) 150 €
30 € Amniocentèse non prise en charge (par acte)
Actes de prévention (selon la liste définie)
Assistance à domicile
100 % BR
Oui
OPTIQUE
Équipement « 100 % santé » - classe A
prise en charge dans la limite des PLV 100 % FR
Frais d’optique autres – classe B – PANIER TARIFS LIBRES
> Monture + 2 verres simples 250 €
> Monture + un verre simple et un verre complexe
> Monture + un verre simple et un verre très complexe
> Monture + 2 verres complexes
375 €
500 €
313 €
> Monture + un verre complexe et un verre très complexe
> Monture + 2 verres très complexes
500 €
500 €
Dont remboursement pour la monture 100 € maximum
1 fois tous les 2 ans par bénéficiaire
sauf en cas de changement de
correction et enfant selon l’âge*
Périodicité (monture et verres)
Lentilles acceptées par la Sécurité Sociale (par an et par bénéficiaire) 200 €
150 €
300 €
Lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale y compris jetables (par an / par bénéficiaire)
Chirurgie de l’œil (par œil)
* sauf cas de renouvellements anticipés autorisés dont évolution de la vue (changement de dioptrie de 0,25 par œil ou 0,50 pour les deux yeux), par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans e n cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. En optique « classe B » : les frais d’adaptation et d’appairage sont pris en charge conformément aux termes des
contrats responsables, à savoir à hauteur du Ticket Modérateur.
GRILLE OPTIQUE
VALEUR DE LA SPHERE (décret du 11 janvier 2019)
verres unifocaux : sphériques de -6 à +6 ; sphéro-cylindriques de -6 à 0 et cylindre ≤ 4 ; sphéro-cylindrique > 0 dont Σ S (sphère+cylindre) ≤ 6 Verres simples
verres unifocaux : sphériques hors zone de -6 à +6 ;sphéro-cylindriques de -6 à 0 et cylindre > 4 ; sphéro-cylindrique < -6 et cylindre ≥ 0,25 ; sphéro-cylindrique > 0 dont Σ S (sphère+cylindre) ≥ 6
Verres complexes
verres multifocaux ou progressifs : sphériques de -4 à +4 ; sphéro-cylindriques de -8 à 0 et cylindre ≤ 4 ; sphéro-cylindrique > 0 dont Σ S
(sphère+cylindre) ≤ 8
verres multifocaux ou progressifs : sphériques hors zone de -4 à +4 ; sphéro-cylindrique de -8 à 0 et cylindre > 4 ; sphéro-cylindrique < -8 et cylindre ≥ 0,25 ; sphéro-cylindrique > 0 dont Σ S (sphère+cylindre) > 8 Verres très complexes
TAUX DE COTISATION
Adulte 1,89 % PMSS
Enfant (gratuit à compter du 3ème enfant) 1,30 % PMSS
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale de 3 428 € au 1er janvier 2021
BR : Base de Remboursement – BRR : Base de Remboursement Reconstituée – FR : Frais Réels – TM : Ticket Modérateur – OPTAM/ OPTAM CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / Chirurgien et Obstétricien - PLV : Prix Limite de Vente – HLF : Honoraire Limite de Facturation.
« 100 % santé » : équipements et frais tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.
La proposition de couverture santé respecte les obligations réglementaires en matière de contrat responsable.
(2)
Pour les frais dentaires « NPC », les garanties pourront être ré-exprimées forfaitairement de manière équivalente en fonction de la CCAM dentaire entrée en vigueur. (3)Dans la limite des frais réels engagés et sur présentation de justificatifs. (4) Praticiens reconnus par les annuaires professionnels de santé.