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unknown - Communauté de communes - Pays d'Orthe et Arrigans
unknown - Communauté de communes - Pays d'Orthe et Arrigans - 2025 77a Dipc Sasd POA 17 11
Document publié le Mercredi 1 janvier 2025
Lien du pdf (unknown - Communauté de communes - Pays d'Orthe et Arrigans - 2025 77a Dipc Sasd POA 17 11)
Thèmes du document : Données personnelles, Vieillesse, Consommateurs,
Envoyé en préfecture le 01/12/2025
Reçu en préfecture le 01/12/2025
Publié le 01/12/2025
ID : 040-200075687-20251127-2025 77-DE
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Service IS & th RRIGANS CENTRE INTERCOMMUNAL
ax. D'ACTION SOCIALE
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DIPC SASD POA Page 1 sur 7Version 1- Decembre 2025
DOCUMENT INDIVIDUEL DE PRISE EN CHARGE
Service d’Aide et de Soins à Domicile PAYS D’ORTHE ET ARRIGANS
Ce document est un contrat individuel de prise en charge précisant les conditions
générales d’intervention entre :
La personne accompagnée
Nom / Prenom de la personne accompagnee :
Date de naissance :
Adresse :
Telephone :
Email :
Nom du Representant legal (si applicable) :
Organisme, le cas echeant :
Adresse :
Telephone :
Email :
Et
Le SASD PAYS D’ORTHE ET ARRIGANS
Le SASD est constitue de deux entites distinctes, structure de soins et structure aide, ayant
conventionne pour garantir une prise en charge globale, coordonnee et continue.
☐ Structure Aide ☐ Structure Soins
Autorisation XX XX
Adresse CIAS du Pays D’orthe Et Arrigans
60 allee du marais
40290 Misson
Antenne Communaute De
Communes Pays D’orthe Et Arrigans
156 route de Mahoumic
40300 Peyrehorade
Sante Service Dax
22 route des Pyrenees
40180 Narrosse
Téléphone 05.58.73.00.73 05 58 58 10 58 Représenté par Jean-Marc LESCOUTE,
president du CIAS
son president M. Yannick
GARCIA
et sa directrice Mme Camille
BONNEVAL Envoyé en préfecture le 01/12/2025
Reçu en préfecture le 01/12/2025
Publié le 01/12/2025
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DIPC SASD POA Page 2 sur 7Version 1- Decembre 2025
1. Lieu d’exécution de la prise en charge
La prise en charge se fait a l’adresse indiquee sur le contrat.
La personne accompagnee doit rendre accessible son logement aux intervenants par tout
moyen (code d’acces, boite a cle…).
En cas de changement de lieu temporaire ou definitif, le service se reserve le droit de
reevaluer ou de resilier le contrat.
2. Nature et modalités de l’intervention
Le SASD a pour mission de proposer des interventions dans le but de preserver et
d’encourager l’autonomie de la personne a son domicile et de soutenir l’aidant. L’evaluation
initiale a permis d’identifier les besoins suivants :
Prestations Aide Soins Frequence
Soins techniques infirmiers ☐
Surveillance clinique ☐
Toilette / hygiene ☐ ☐
Entretien du cadre de vie ☐
Aide aux repas ☐
Accompagnement aux courses ☐
Accompagnement lien social ☐
Surveillance / presence (garde de jour) ☐
Autres :
_________________________________________________________ ☐ ☐
3. Articulation avec le Projet Personnalisé d’Accompagnement (PPA) Les besoins reperes a ce jour constituent une premiere base d’analyse.
La nature des interventions sera personnalisee en fonction des attentes et de l’evaluation des
besoins et capacites ainsi qu’au regard du plan d’aide, le cas echeant. Ces interventions sous
forme d’objectifs seront integrees dans le projet personnalise d’accompagnement (avenant
a ce contrat).
Le projet personnalise est propose par le SASD dans un delai de six mois a compter de la
signature du present document. Il sera revise a minima une fois par an. Envoyé en préfecture le 01/12/2025
Reçu en préfecture le 01/12/2025
Publié le 01/12/2025
ID : 040-200075687-20251127-2025 77-DE -.
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4. Suivi des interventions
L’ensemble des prestations est reevalue en fonction de l’evolution de l’etat de sante ou de tout changement notable de situation.
En cas de soins infirmiers, le service s’assure du suivi de la prescription medicale. Il est necessaire de mettre a disposition des professionnels soignants un exemplaire de toutes nouvelles prescriptions.
Le SASD garantit la continuite de service, en priorite pour les soins et l’aide aux actes essentiels de la vie. La personne accompagnee sera informee des changements par tout moyen. En cas de refus de sa part, ses motivations seront analysees au regard du reglement de fonctionnement pour decider de la conduite a tenir.
Afin d’assurer la continuite des prestations, le service laisse au domicile des informations rangees dans une sacoche (sur laquelle est inscrit « Donnees confidentielles »). Ces informations peuvent etre sensibles et doivent etre conservees a l’abri des regards indiscrets.
5. Durée du contrat
Le contrat est signe pour une duree indeterminee.
6. Suspension du contrat
Toutes les situations imposees par l’urgence entraineront de plein droit la suspension immediate des prestations. Cette suspension ne peut exceder 30 jours.
En cas d’absence previsible, la personne s’engage a informer la structure Aide dans un delai de 3 jours (hors samedi et dimanche). Le non-respect de ce delai entraine une facturation sur la base du tarif taux plein pendant 3 jours maximum.
7. Résiliation du contrat
Le contrat peut etre resilie sans delai lorsque :
- La prescription medicale n’est pas renouvelee (pour la partie soins) - Les aides financieres cessent, diminuent ou ne sont pas acceptees (pour la partie aide)
- La personne accompagnee integre de façon permanente un etablissement d’hebergement
- En cas d’agissement grave portant atteinte a l’integrite physique et/ou psychique du personnel
Le contrat peut etre resilie avec preavis :
- Sur decision de la personne accompagnee, en respectant le preavis d’un mois (par lettre recommandee avec accuse de reception)
- Lorsque les conditions de securite au domicile ne sont plus compatibles a l’exercice des interventions
- Lorsque les besoins lies a la dependance ne sont plus compatibles a l’exercice des interventions
- Lorsque la facturation des prestations d’aide n’est pas regularisee, en respectant le preavis d’un mois (par lettre recommandee avec accuse de reception)
- Lorsque la suspension des prestations est superieure a 30 jours. +
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Reçu en préfecture le 01/12/2025
Publié le 01/12/2025
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Le non-respect du reglement de fonctionnement peut egalement entrainer une fin de prise en charge.
Le service motivera toute decision d’arret de contrat.
Dans tous les cas, le paiement des interventions d’aide deja effectuees est du.
8. Articulation entre aide et soins
Les deux structures cooperent dans le cadre du conventionnement SAD mixte via :
• Des transmissions partagees
• Des reunions de coordination
• Des echanges reguliers entre les responsables et intervenants
• Une harmonisation des plannings et des priorites d’intervention
La personne accompagnee conserve un interlocuteur referent par structure et peut a tout
moment solliciter un ajustement du plan d’intervention.
9. Engagements réciproques
Le SASD s’engage a :
• Respecter la dignite, l’intimite et les choix de vie de la personne accompagnee
• Prendre en compte le rythme de la personne dans la limite des capacites des
structures
• Garantir la confidentialite des informations
• Assurer la continuite et la qualite des interventions
• Prevenir toute situation a risque et signaler tout evenement indesirable
La personne accompagnee s’engage a :
• Faciliter l’acces au domicile
• Prevenir en cas d’absence
• Respecter les horaires convenus
• Mettre le materiel demande a disposition
• Respecter les professionnels intervenants
10. Expression des personnes accompagnées et médiation de la
consommation
Toute expression ou reclamation (orale ou ecrite) peut etre adressee au service. Elle fera
l’objet d’un traitement et d’une analyse par la structure concernee.
La personne accompagnee a la possibilite de faire appel a une personne qualifiee choisie sur
une liste etablie conjointement par le Prefet et le President du Conseil Departemental et
figurant en annexe du Livret d’accueil.
En cas de litige non resolu, la personne accompagnee peut recourir a un mediateur
competent.
Conformement aux dispositions des articles L.611-1 et suivants du Code de la consommation,
toute personne accompagnee a le droit de recourir gratuitement a un mediateur de la MINI MA a mm MmAnNmeæ
Envoyé en préfecture le 01/12/2025
Reçu en préfecture le 01/12/2025
Publié le 01/12/2025
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consommation en cas de litige non resolu avec le service, apres epuisement des demarches
internes de reclamation. + 13 17
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Envoyé en préfecture le 01/12/2025
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Publié le 01/12/2025
DIPC SASD POA Page 6 sur 7Version 1- Decembre 2025
Le mediateur designe est :
[Nom et coordonnées du médiateur de la consommation choisi par le service]
(Adresse postale – Adresse mail – Site internet – Telephone)
La personne accompagnee conserve la possibilite de saisir toute autre instance de recours
prevue par la reglementation.
11. La prise en charge financière
11.1 Pour la partie soins :
Elle est assuree par la caisse d’assurance maladie, en consequence aucune facturation de soins ne sera adressee a la personne accompagnee.
11.2 Pour la partie aide
Les prestations d’aide a domicile sont facturees, sur la base d’un devis accepté par la personne accompagnee, selon le tarif horaire en vigueur au sein de la structure, fixe par les organismes financeurs et par deliberation.
Des majorations peuvent s’appliquer sur des jours d’intervention (dimanche, jours feries, nuit, etc.).
Les frais sont factures mensuellement a terme echu, sur la base du nombre d’heures realisees. La personne accompagnee s’engage a regler les sommes dues selon les modalites precisees dans la facture.
En cas de modification des tarifs, la structure en informera la personne accompagnee.
12. RGPD – Protection des données personnelles
Conformement au Reglement General sur la Protection des Donnees (RGPD – UE 2016/679)
et a la loi Informatique et Libertes, les informations recueillies dans le present document
sont necessaires a l’elaboration et au suivi de l’accompagnement. Elles sont exclusivement
destinees au service d’aide et de soins a domicile, dans le cadre de sa mission d’interet
general. Elles ne seront conservees que pour la duree strictement necessaire a la finalite
poursuivie.
La personne accompagnee dispose d’un droit d’acces, de rectification, d’opposition,
d’effacement et de limitation du traitement des donnees. Pour exercer ces droits, la personne
peut contacter le responsable de chacun des deux structures.
Si la personne accompagnee estime, apres avoir contacte le service, que les droits relatifs a la protection des donnees personnelles ne sont pas respectes, elle peut introduire une reclamation aupres de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertes (CNIL, Service des plaintes, 3 Place de Fontenoy, TSA80715, 75334 PARIS CEDEX 07), autorite de controle en charge du respect des obligations en matiere de donnees a caractere personnel. Envoyé en préfecture le 01/12/2025
Reçu en préfecture le 01/12/2025
Publié le 01/12/2025
| | | ID : 040-200075687-20251127-2025 77-DE
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13. Autorisations, attestations et consentement
La personne accompagnee ou son representant legal :
- Autorise le SASD a recevoir toutes informations necessaires a son accompagnement : o Oui o Non
- Autorise le SASD a consulter Mon Espace Sante :
o Oui o Non
- Atteste avoir reçu le livret d’accueil et ses annexes et s’engage a en prendre connaissance. o Oui o Non
- Atteste avoir reçu le reglement de fonctionnement et s’engage a en prendre connaissance. o Oui o Non
- Atteste avoir ete informee des droits relatifs a la protection des donnees personnelles. o Oui o Non
- Atteste avoir reçu une information claire et adaptee concernant la nature, les objectifs et les modalites de l’accompagnement propose ; confirme avoir pu poser toutes les questions necessaires et donner un consentement libre et eclaire a sa mise en œuvre, dans le respect de mes choix et de mes droits fondamentaux ; reconnais egalement avoir ete informe(e) de la possibilite de modifier ou de retirer ce consentement a tout moment. o Oui o Non
☐ Structure Aide ☐ Structure Soins La personne
accompagnée
Le représentant
légal
Nom/
Fonction
Date
Signature
Cas particulier :
☐ La personne, non representee, consent mais n’a pas la capacite de signer
☐ La personne, non representee, n’a pas la capacite de donner son consentement Ce constat doit etre etabli par deux professionnels en apposant leur signature ci-dessous
Nom/ Fonction
Signature