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Arrêté - Préfecture - Guyane - Annexe 0 cerfa 15679 02
Document publié le Mercredi 23 septembre 2020
Lien du pdf (Arrêté - Préfecture - Guyane - Annexe 0 cerfa 15679 02)
Thèmes du document : Environnement, Aménagement du territoire, Espaces terrestres et maritimes,
1 sur 13
Annexe I : Demande d’enregistrement pour une ou plusieurs
installation(s) classée(s) pour la protection de l’environnement
Articles L. 512-7 et suivants du code de l’environnement
Ministère chargé
des installations classées
pour la protection de
l’environnement La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire.
N°15679*02
1. Intitulé du projet
2. Identification du demandeur (remplir le 2.1.a pour un particulier, remplir le 2.1.b pour une société)
2.1.a Personne physique (vous êtes un particulier) : Madame Monsieur
Nom, prénom
2.1.b Personne morale (vous représentez une société civile ou commerciale ou une collectivité territoriale) :
Dénomination ou
raison sociale
N° SIRET Forme juridique
Qualité du
signataire
2.2 Coordonnées (adresse du domicile ou du siège social)
N° de téléphone Adresse électronique
N° voie Type de voie Nom de voie
Lieu-dit ou BP
Code postal Commune
Si le demandeur réside à l'étranger Pays Province/Région
2.3 Personne habilitée à fournir les renseignements demandés sur la présente demande
Cochez la case si le demandeur n'est pas représenté Madame Monsieur
Nom, prénom Société
Service Fonction
Adresse
N° voie Type de voie Nom de voie
Lieu-dit ou BP
Code postal Commune 2 sur 13
N° de téléphone Adresse électronique
3. Informations générales sur l’installation projetée
3.1 Adresse de l’installation
N° voie Type de voie Nom de la voie
Lieu-dit ou BP
Code postal Commune
3.2 Emplacement de l’installation
L’installation est-elle implantée sur le territoire de plusieurs départements ? Oui Non
Si oui veuillez préciser les numéros des départements concernés :
L’installation est-elle implantée sur le territoire de plusieurs communes ? Oui Non
Si oui veuillez préciser le nom et le code postal de chaque commune concernée :
4. Informations sur le projet
4.1 Description
Description de votre projet, incluant ses caractéristiques physiques y compris les éventuels travaux de démolition et de construction 3 sur 13
4.2 Votre projet est-il un : Nouveau site Site existant
4.3 Activité 4 sur 13
Précisez la nature et le volume des activités ainsi que la ou les rubrique(s) de la nomenclature des installations classées dont la ou les installations projetées relèvent :
Numéro de
rubrique
Désignation de la rubrique (intitulé
simplifié) avec seuil
Identification des installations exprimées avec les unités des critères de classement Régime
5. Respect des prescriptions générales 5 sur 13
5.1 Veuillez joindre un document permettant de justifier que votre installation fonctionnera en conformité avec les prescriptions générales édictées par arrêté ministériel.
Des guides de justificatifs sont mis à votre disposition à l’adresse suivante : http://www.ineris.fr/aida/consultation_document/10361 .
Attention, la justification de la conformité à l'arrêté ministériel de prescriptions générales peut exiger la production de pièces annexes (exemple : plan d'épandage).
Vous pouvez indiquer ces pièces dans le tableau à votre disposition en toute fin du présent formulaire, après le récapitulatif des pièces obligatoires.
5.2 Souhaitez-vous demander des aménagements aux prescriptions générales mentionnées ci-dessus ? Oui Non
Si oui, veuillez fournir un document indiquant la nature, l’importance et la justification des aménagements demandés. Le service instructeur sera attentif à l’ampleur des demandes d’aménagements et aux justifications apportées.
6. Sensibilité environnementale en fonction de la localisation de votre projet
Ces informations sont demandées en application de l’article R. 512-46-3 du code de l’environnement. Afin de réunir les informations nécessaires pour remplir le tableau ci-dessous, vous pouvez vous rapprocher des services instructeurs, et vous référer notamment à l’outil de cartographie interactive CARMEN, disponible sur le site de chaque direction régionale. Le site Internet du ministère de l'environnement vous propose un regroupement de ces données environnementales par région, à l'adresse suivante : https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/linformation-environnementale#e2 Cette plateforme vous indiquera la définition de chacune des zones citées dans le formulaire. Vous pouvez également retrouver la cartographie d'une partie de ces informations sur le site de l’inventaire national du patrimoine naturel (http://inpn.mnhn.fr/zone/sinp/espaces/viewer/ ).
Le projet se situe-t-il : Oui Non Si oui, lequel ou laquelle ?
Dans une zone naturelle d’intérêt
écologique, faunistique et
floristique de type I ou II
(ZNIEFF) ?
En zone de montagne ?
Dans une zone couverte par un
arrêté de protection biotope ?
Sur le territoire d’une commune
littorale ?
Dans un parc national, un parc
naturel marin, une réserve
naturelle (nationale ou régionale),
une zone de conservation
halieutique ou un parc naturel
régional ?
Sur un territoire couvert par un
plan de prévention du bruit,
arrêté ou le cas échéant, en
cours d’élaboration?
Dans un bien inscrit au
patrimoine mondiale ou sa zone
tampon, un monument historique
ou ses abords ou un site
patrimonial remarquable?
Dans une zone humide ayant fait
l’objet d’une délimitation ? 6 sur 13
Dans une commune couverte par
un plan de prévention des
risques naturels prévisibles
(PPRN) ou par un plan de
prévention des risques
technologiques (PPRT) ?
Si oui, est-il prescrit ou
approuvé ?
Dans un site ou sur des sols
pollués ?
[Site répertorié dans l’inventaire
BASOL]
Dans une zone de répartition des
eaux ?
[R.211-71 du code de
l’environnement]
Dans un périmètre de protection
rapprochée d’un captage d’eau
destiné à la consommation
humaine ou d’eau minérale
naturelle?
Dans un site inscrit ?
Le projet se situe-t-il, dans ou
à proximité : Oui Non Si oui, lequel et à quelle distance ?
D’un site Natura 2000 ?
D’un site classé ?
7. Effets notables que le projet est susceptible d’avoir sur l’environnement et la santé humaine
Ces informations sont demandées en application de l’article R. 512-46-3 du code de l’environnement.
7.1 Incidence potentielle de
l'installation Oui Non NC
1 Si oui, décrire la nature et l’importance de l’effet (appréciation
sommaire de l’incidence potentielle
Engendre-t-il des
prélèvements en
eau ?
Si oui, dans quel
milieu ?
Ressources
Impliquera-t-il des
drainages / ou des
modifications
prévisibles des
masses d'eau
souterraines ?
1
Non concerné 7 sur 13
Est-il excédentaire
en matériaux ?
Est-il déficitaire en
matériaux ?
Si oui, utilise t-il
les ressources
naturelles du sol
ou du sous-sol ?
Est-il susceptible
d'entraîner des
perturbations, des
dégradations, des
destructions de la
biodiversité
existante : faune,
flore, habitats,
continuités
écologiques ?
Si le projet est
situé dans ou à
proximité d’un site
Natura 2000, est-il
susceptible d’avoir
un impact sur un
habitat / une
espèce inscrit(e)
au Formulaire
Standard de
Données du site ?
Est-il susceptible
d'avoir des
incidences sur les
autres zones à
sensibilité
particulière
énumérées au 6
du présent
formulaire ?
Milieu
naturel
Engendre-t-il la
consommation
d'espaces
naturels,
agricoles,
forestiers,
maritimes ?
Est-il concerné
par des risques
technologiques ? Risques
Est-il concerné
par des risques
naturels ? 8 sur 13
Engendre-t-il des
risques
sanitaires ?
Est-il concerné
par des risques
sanitaires ?
Engendre-t-il des
déplacements/des
trafics ?
Est-il source de
bruit ?
Est-il concerné
par des nuisances
sonores ?
Engendre-t-il des
odeurs ?
Est-il concerné
par des nuisances
olfactives ?
Engendre-t-il des
vibrations ?
Est-il concerné
par des
vibrations ?
Nuisances
Engendre-t-il des
émissions
lumineuses?
Est-il concerné
par des émissions
lumineuses ?
Engendre-t-il des
rejets dans l'air ?
Engendre-t-il des
rejets liquides ?
Si oui, dans quel
milieu ?
Emissions
Engendre t-il des
d’effluents ?
Déchets
Engendre-t-il la
production de
déchets non
dangereux,
inertes,
dangereux ? 9 sur 13
Est-il susceptible
de porter atteinte
au patrimoine
architectural,
culturel,
archéologique et
paysager ?
Patrimoine/
Cadre de
vie/
Population
Engendre-t-il des
modifications sur
les activités
humaines
(agriculture,
sylviculture,
urbanisme,
aménagements)
notamment
l’usage des sols ?
7.2 Cumul avec d’autres activités
Les incidences de l’installation, identifiées au 7.1, sont-elles susceptibles d’être cumulées avec d’autres activités existantes ou autorisées ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquelles :
7.3 Incidence transfrontalière
Les incidences de l’installation, identifiées au 7.1, sont-elles susceptibles d’avoir des effets de nature transfrontalière ?
Oui Non Si oui, décrivez lesquels :
7.4 Mesures d’évitement et de réduction
Description, le cas échéant, des mesures et des caractéristiques du projet destinées à éviter ou réduire les effets négatifs notables du projet sur l’environnement ou la santé humaine (pour plus de précision, il vous est possible de joindre une annexe traitant de ces éléments) :
8. Usage futur
Pour les sites nouveaux, veuillez indiquer votre proposition sur le type d'usage futur du site lorsque l’installation sera mise à l’arrêt définitif, accompagné de l’avis du propriétaire le cas échéant, ainsi que celui du maire ou du président de l’établissement public de coopération intercommunale compétent en matière d’urbanisme [5° de l’article R.512-46-4 du code de l’environnement]. 10 sur 13
9. Commentaires libres
10. Engagement du demandeur
A Le
Signature du demandeur 11 sur 13
Bordereau récapitulatif des pièces à joindre à la demande d’enregistrement
Vous devez fournir le dossier complet en trois exemplaires, augmentés du nombre de communes dont l’avis est requis en application de l’article R. 512-46-11. Chaque dossier est constitué d’un exemplaire du formulaire de demande accompagné des pièces nécessaires à l’instruction de votre enregistrement, parmi celles énumérées ci-dessous.
1) Pièces obligatoires pour tous les dossiers :
Pièces
P.J. n°1. - Une carte au 1/25 000 ou, à défaut, au 1/50 000 sur laquelle sera indiqué l'emplacement de l'installation projetée [1° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement]
P.J. n°2. - Un plan à l'échelle de 1/2 500 au minimum des abords de l'installation jusqu'à une distance qui est au moins égale à 100 mètres. Lorsque des distances d'éloignement sont prévues dans l'arrêté de prescriptions générales prévu à l'article L. 512-7, le plan au 1/2 500 doit couvrir ces distances augmentées de 100 mètres [2° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement]
P.J. n°3. - Un plan d'ensemble à l'échelle de 1/200 au minimum indiquant les dispositions projetées de l'installation ainsi que, jusqu'à 35 mètres au moins de celle-ci, l'affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que le tracé de tous les réseaux enterrés existants, les canaux, plans d'eau et cours d'eau [3° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement]
Requête pour une échelle plus réduite :
En cochant cette case, je demande l’autorisation de joindre à la présente demande d’enregistrement des plans de masse à une échelle inférieure au 1/200 [titre 1er du livre V du code de l’environnement]
P.J. n°4. - Un document permettant au préfet d'apprécier la compatibilité des activités projetées avec l'affectation des sols prévue pour les secteurs délimités par le plan d'occupation des sols, le plan local d'urbanisme ou la carte communale [4° de l’art. R. 512- 46-4 du code de l’environnement]
P.J. n°5. - Une description de vos capacités techniques et financières [7° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement]
P.J. n°6. - Un document justifiant du respect des prescriptions générales édictées par le ministre chargé des installations classées applicables à l'installation. Ce document présente notamment les mesures retenues et les performances attendues par le demandeur pour garantir le respect de ces prescriptions [8° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement] Pour les installations d’élevage, se référer au point 5 de la notice explicative.
2) Pièces à joindre selon la nature ou l’emplacement du projet :
Pièces
Si vous sollicitez des aménagements aux prescriptions générales mentionnés à l’article L. 512-7 applicables à l’installation :
P.J. n°7. – Un document indiquant la nature, l’importance et la justification des aménagements demandés [Art. R. 512-46-5 du code de l’environnement].
Si votre projet se situe sur un site nouveau :
P.J. n°8. - L'avis du propriétaire, si vous n’êtes pas propriétaire du terrain, sur l'état dans lequel devra être remis le site lors de l'arrêt définitif de l'installation [1° du I de l’art. 4 du décret n° 2014-450 et le 7° du I de l’art. R. 512-6 du code de l’environnement].
Cet avis est réputé émis si les personnes consultées ne se sont pas prononcées dans un délai de quarante-cinq jours suivant leur saisine par le demandeur.
P.J. n°9. - L'avis du maire ou du président de l'établissement public de coopération intercommunale compétent en matière d'urbanisme, sur l'état dans lequel devra être remis le site lors de l'arrêt définitif de l'installation [1° du I de l’art. 4 du décret n° 2014-450 et le 7° du I de l’art. R. 512-6 du code de l’environnement]. Cet avis est réputé émis si les personnes consultées ne se sont pas prononcées dans un délai de quarante-cinq jours suivant leur saisine par le demandeur.
Si l’implantation de l’installation nécessite l’obtention d’un permis de construire :
P.J. n°10. – La justification du dépôt de la demande de permis de construire [1° de l’art. R. 512-46-6 du code de l’environnement]. Cette justification peut être fournie dans un délai de 10 jours après la présentation de la demande d’enregistrement.
Si l’implantation de l’installation nécessite l’obtention d’une autorisation de défrichement :
P.J. n°11. – La justification du dépôt de la demande d’autorisation de défrichement [2° de l’art. R. 512-46-6 du code de l’environnement]. Cette justification peut être fournie dans un délai de 10 jours après la présentation de la demande d’enregistrement.
Si l’emplacement ou la nature du projet sont visés par un plan, schéma ou programme figurant parmi la liste suivante :
P.J. n°12. - Les éléments permettant au préfet d'apprécier, s'il y a lieu, la compatibilité du projet avec les plans, schémas et programmes suivants : [9° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement]
- le schéma directeur d'aménagement et de gestion des eaux (SDAGE) prévu par les articles L. 212-1 et L. 212-2 du code de l'environnement 12 sur 13
- le schéma d'aménagement et de gestion des eaux (SAGE) prévu par les articles L. 212-3 à L. 212-6 du code de l'environnement
- le schéma régional des carrières prévu à l’article L. 515-3
- le plan national de prévention des déchets prévu par l'article L. 541-11 du code de l'environnement
- le plan national de prévention et de gestion de certaines catégories de déchets prévu par l'article L. 541-11-1 du code de l'environnement
- le plan régional de prévention et de gestion des déchets prévu par l'article L. 541-13 du code de l'environnement
- le programme d'actions national pour la protection des eaux contre la pollution par les nitrates d'origine agricole prévu par le IV de l'article R. 211-80 du code de l'environnement
- le programme d'actions régional pour la protection des eaux contre la pollution par les nitrates d'origine agricole prévu par le IV de l'article R. 211-80 du code de l'environnement
Si votre projet nécessite une évaluation des incidences Natura 2000 :
P.J. n°13. - L’évaluation des incidences Natura 2000 [article 1° du I de l’art. R. 414-19 du code de l’environnement]. Cette évaluation est proportionnée à l'importance du projet et aux enjeux de conservation des habitats et des espèces en présence [Art. R. 414-23 du code de l’environnement].
P.J. n°13.1. - Une description du projet accompagnée d'une carte permettant de localiser l'espace terrestre ou marin sur lequel il peut avoir des effets et les sites Natura 2000 susceptibles d'être concernés par ces effets ; lorsque le projet est à réaliser dans le périmètre d'un site Natura 2000, un plan de situation détaillé est fourni ; [1° du I de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement]
P.J. n°13.2. Un exposé sommaire des raisons pour lesquelles le projet est ou non susceptible d'avoir une incidence sur un ou plusieurs sites Natura 2000 [2° du I de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement]. Dans l'affirmative, cet exposé précise la liste des sites Natura 2000 susceptibles d'être affectés, compte tenu de la nature et de l'importance du projet, de sa localisation dans un site Natura 2000 ou de la distance qui le sépare du ou des sites Natura 2000, de la topographie, de l'hydrographie, du fonctionnement des écosystèmes, des caractéristiques du ou des sites Natura 2000 et de leurs objectifs de conservation [2° du I de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement].
P.J. n°13.3. Dans l'hypothèse où un ou plusieurs sites Natura 2000 sont susceptibles d'être affectés, le dossier comprend également une analyse des effets temporaires ou permanents, directs ou indirects, que le projet peut avoir, individuellement ou en raison de ses effets cumulés avec d'autres projets dont vous êtes responsable, sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites [II de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement].
P.J. n°13.4. S'il résulte de l'analyse mentionnée au 13.3 que le projet peut avoir des effets significatifs dommageables, pendant ou après sa réalisation, sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites, le dossier comprend un exposé des mesures qui seront prises pour supprimer ou réduire ces effets dommageables [III de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement].
P.J. n°13.5. Lorsque, malgré les mesures prévues en 13.4, des effets significatifs dommageables subsistent sur l'état de conservation des habitats naturels et des espèces qui ont justifié la désignation du ou des sites, le dossier d'évaluation expose, en outre : [IV de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement] :
- P.J. n°13.5.1 La description des solutions alternatives envisageables, les raisons pour lesquelles il n'existe pas d'autre solution que celle retenue et les éléments qui permettent de justifier la réalisation du projet, dans les conditions prévues aux VII et VIII de l'article L. 414-4 du code de l’environnement ; [1° du IV de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement]
- P.J. n°13.5.2 La description des mesures envisagées pour compenser les effets dommageables que les mesures prévues au
13.4 ci-dessus ne peuvent supprimer. Les mesures compensatoires permettent une compensation efficace et proportionnée au regard de l'atteinte portée aux objectifs de conservation du ou des sites Natura 2000 concernés et du maintien de la cohérence globale du réseau Natura 2000. Ces mesures compensatoires sont mises en place selon un calendrier permettant d'assurer une continuité dans les capacités du réseau Natura 2000 à assurer la conservation des habitats naturels et des espèces. Lorsque ces mesures compensatoires sont fractionnées dans le temps et dans l'espace, elles résultent d'une approche d'ensemble, permettant d'assurer cette continuité ; [2° du IV de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement]
- P.J. n°13.5.3 L'estimation des dépenses correspondantes et les modalités de prise en charge des mesures compensatoires, qui sont assumées par vous [3° du IV de l’art. R. 414-23 du code de l’environnement].
Si votre projet concerne les installations qui relèvent des dispositions des articles L. 229-5 et 229-6 :
P.J. n°14. - La description :
- Des matières premières, combustibles et auxiliaires susceptibles d'émettre du gaz à effet de serre ;
- Des différentes sources d'émissions de gaz à effet de serre de l'installation ;
- Des mesures prises pour quantifier les émissions de gaz à effet de serre grâce à un plan de surveillance qui réponde aux
exigences du règlement pris en application de la directive 2003/87/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 octobre
2003 établissant un système d’échange de quotas d’émission de gaz à effet de serre. Ce plan peut être actualisé par
l’exploitant dans les conditions prévues par ce même règlement sans avoir à modifier son enregistrement. [10° de l’art. R.
512-46-4 du code de l’environnement]
P.J. n°15. Un résumé non technique des informations mentionnées dans la pièce jointe n°14 [10° de l’art. R. 512-46-4 du code de
l’environnement] 13 sur 13
Si votre projet concerne une installation d’une puissance supérieure ou égale à 20 MW :
P.J. n°16. - Une analyse coûts-avantages afin d'évaluer l'opportunité de valoriser de la chaleur fatale notamment à travers un réseau de chaleur ou de froid. Un arrêté du ministre chargé des installations classées et du ministre chargé de l'énergie, pris dans les formes prévues à l'article L. 512-5, définit les installations concernées ainsi que les modalités de réalisation de l'analyse coûts-avantages. [11° de l’art. R. 512-46-4 du code de l’environnement]
P.J. n°17. - Une description des mesures prises pour limiter la consommation d’énergie de l’installation Sont fournis notamment les éléments sur l’optimisation de l’efficacité énergétique, tels que la récupération secondaire de chaleur. [12° de l’art. R. 512-46- 4 du code de l’environnement]
3) Autres pièces volontairement transmises par le demandeur : Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les pièces supplémentaires que vous souhaitez transmettre à l’administration.
Pièces