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Document publié le Vendredi 6 janvier 1978 par la commune de Saint-Seurin-sur-l'Isle.
Lien du pdf (unknown - OTSformulaire)
Thèmes du document : Sécurité publique, Vieillesse, Données personnelles,
Date de la demande : __/__/____
Requérant :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Personnes de confiance :
Adresse :
Code postal + Ville :
Téléphone : Portable :
DEMANDEUR : (bénéficiaire de l'opération)
DEMANDE INDIVIDUELLE
Personne de confiance :
Police Municipale
Mairie de SAINT SEURIN SUR L'ISLE
33660 SAINT SEURIN SUR L'ISLE
OPERATION
TRANQUILLITE
SENIORS
Observations particulières : conjoint(e), voisins, aide à domicile, famille, proches, autres...
Fait à SAINT SEURIN SUR L'ISLE Signature du demandeur
Date de naissance : __/__/____
En outre :
- Je souhaite bénéficier des dispositions du plan canicule : [ ] OUI [ ] NON
- N'étant pas en capacité de me déplacer, je sollicite un contact avec la Police Municipale : [ ] OUI [ ] NON
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