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unknown - AR 2023 060.1 Demande de mise en oeuvre du Compte Personnel de Formation
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Thèmes du document : Dialogue social, Travail et emploi, Formation,
DEMANDE D’UTILISATION
DU COMPTE PERSONNEL DE FORMATION (CPF)
Nom : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Prénom : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Statut : Choisissez un élément.
Votre emploi actuel : Choisissez un élément.
PROJET D’EVOLUTION PROFESSIONNELLE
Type de fonctions, d’activités, de responsabilités ou promotion visées :
Motivations :
Quelles compétences souhaitez-vous acquérir ?
Souhaitez-vous exercer cette nouvelle fonction : Choisissez un élément.
Avez-vous bénéficié d’un conseil en évolution professionnelle : ☐ Oui ☐ Non
Si non souhaitez-vous en bénéficier ? ☐ Oui ☐ Non
MOBILISATION DU CPF
Nombre d’heures totales mobilisées au titre du CPF pour l’année :
Sur le temps de travail : heures Hors temps de travail : heures
dont nombre d’heures au titre de l’anticipation : heures
AR Prefecture
006-210600250-20231120-2023_060-DE
Reçu le 22/11/2023
DETAIL DE L’ACTION DEMANDEE
Intitulé de la formation (joindre le programme si formation hors catalogue CNFPT) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Type de formation (y compris bilan de compétences, préparation aux concours/examens professionnels, VAE Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Modalités : ☒en présentiel ☐ à distance/e-formation
Le suivi de cette action nécessite-t-il des prérequis ? ☐ Oui ☐ Non
Nom de l’organisme de formation : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Lieu de la formation : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Coûts pédagogiques (HT) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. € (Joindre au moins deux devis)
Frais annexes (HT) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. €
Durée totale en heures : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Dates : du ...... /...... /...... au ...... /...... /......
Nombre d’heures mobilisées au titre du CPF :
Sur le temps de travail Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Heures Hors temps de travail Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.Heures
Je m’engage, en cas d'absence de suivi de tout ou partie de la formation sans motif valable, à rembourser l’ensemble des frais pris en charge par l’administration.
Fait le ...... /...... /...... à Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Signature de l’agent :
AR Prefecture
006-210600250-20231120-2023_060-DE
Reçu le 22/11/2023
AVIS DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE
NOM, PRENOM, FONCTION : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date de réception de la demande : ...... /...... / .....
Avis : ☐ Favorable ☐ Défavorable
Motivations (obligatoire si refus) :
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Fait le ...... /...... /......... à LE BROC
Signature :
DECISION FINALE DE L’AUTORITE TERRITORIALE
☐ La demande de CPF est accordée :
Durée totale en heures : ......... heures
Montant de la prise en charge total (HT) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. €
- dont Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. € (HT) pour les coûts pédagogiques
- dont 0 € (HT) pour les frais annexes
☐ La demande de CPF est acceptée partiellement ou doit être modifiée (dans ce cas l’agent devra effectuer une
nouvelle demande) :
Motivation du refus partiel : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
☐ La demande de CPF est refusée.
Motivation du refus (obligatoire) : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Fait le ...... /...... / ..... à LE BROC
Le Maire
Philippe HEURA
AR Prefecture
006-210600250-20231120-2023_060-DE
Reçu le 22/11/2023